1、HOPE教材糖尿病特殊人群的處理HOPE教材糖尿病特殊人群的處理HOPE教材糖尿病特殊人群的處理內容提要2020/11/32HOPE教材糖尿病特殊人群的處理HOPE教材糖尿病特殊人群的內容提要2020/11/32內容提要2020/11/32兒童及青春期糖尿病概念：通常指15歲之前發生的糖尿病臨床上不作為獨立診斷2020/11/33兒童及青春期糖尿病概念：2020/11/33青少年糖尿病分型2020/11/34青少年糖尿病分型2020/11/34致病因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳單卵雙胞發病一致率3050多基因遺傳多基因遺傳環境因素病毒感染營養過剩化學物質（藥物）肥胖嬰兒牛乳喂養活動減少2020/

2、11/35致病因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳單卵雙胞發病一致率3050環境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-)病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病2020/11/36環境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4病毒2型糖尿病發病機理 環 境 因 素攝食過多缺乏活動吸煙藥物肥胖遺傳因素遺傳因素 環境因素胰島素抵抗(肌肉和肝臟)-細胞功能缺陷糖調節受損2-DM2020/11/372型糖尿病發病機理 環 境 因

3、 素攝食過多肥胖遺傳因素遺傳臨床癥狀2020/11/38臨床癥狀2020/11/38化驗檢查任意時間血糖11.1mmol/L，可診斷糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大劑量為75g，結果判斷與成人相同尿酮體檢查2020/11/39化驗檢查任意時間血糖11.1mmol/L，可診斷糖尿病20酮癥及酮癥酸中毒的診斷酮癥尿酮體陽性，血pH正常，血糖顯著升高酮癥酸中毒 尿酮體陽性，血糖顯著升高血pH7.3，陰離子間隙17mmol/L(陰離子間隙Na+-(Cl-+HCO3-)2020/11/310酮癥及酮癥酸中毒的診斷酮癥尿酮體陽性，血pH正常，血糖顯青少年糖尿病篩查 中國2型糖尿病診治指南 2

4、010版兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標準（1）高危因素：超重（體重理想體重的120%，BMI或體重同年齡、同性別的第85個百分位數），并且符合下面任意2個指標：家族史：一級或二級親屬患有糖尿病；高風險種族：非洲人，亞洲人，西班牙人或南太平洋人，本土美國人；胰島素抵抗特征（如高血壓，高血脂，或多囊卵巢綜合征等）；母親懷孕時有糖尿病史或診斷為GDM（2）年齡：10歲或青春期（如果青春期提前）（3）篩查頻率：每隔3年2020/11/3青少年糖尿病篩查 中國2型糖尿病診治飲食治療(一)供給足夠熱量以保證患兒生長發育的需要熱量建議：根據不同年齡給予攝取量每天總熱卡=1000kcal+（年齡-1）8

5、0100年齡每天總熱量（kcal/kg）012個月1201-10歲100801115歲(女)3516歲(女)301115歲(男)80501620歲(男)40(中等活動量)50(活動量較大)30(活動量較小)2020/11/312飲食治療(一)供給足夠熱量以保證患兒生長發育的需要年齡每天總飲食治療(二)蛋白質攝入量占總熱量15攝食甜品，可使用甜味劑不可吸煙及飲酒2020/11/313飲食治療(二)蛋白質攝入量占總熱量152020/11/31胰島素治療(1)各種胰島素制劑均可產生抗體，而以基因重組合成人胰島素的抗原性最少，兒童中應作為首選牛胰島素抗原性強，不予推薦對兒童糖尿病必須備有短效、中效胰島

6、素，固定比例的短中效混合制劑不利于劑量調整2020/11/314胰島素治療(1)各種胰島素制劑均可產生抗體，而以基因重組合成胰島素劑量需考慮以下因素： 就餐次數，每餐中碳水化合物含量 活動程度 病程 青春發育分期（經前血糖會升高） 有無感染 每天血糖及每3個月糖化血紅蛋白水平 胰島素治療(2)2020/11/315胰島素劑量需考慮以下因素：胰島素治療(2)2020/11/3血糖目標值范圍HbA1C理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒學齡前（06歲）5.610.06.111.17.5%）脆性易發生低血糖學齡（612歲）5.010.05.610.08%青春期前并發癥相對低而低血糖風險相對

7、高青春期和青少年期（1319歲）5.07.2 5.08.3 7.5%1.有嚴重低血糖的風險。2.情緒不穩定。3.如能達到7%以下而避免低血糖更好。Diabetes Care 2007;30:suppl 1, S3S40兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標162020/11/3血糖目標值范圍HbA1C理由餐前睡前/夜間幼兒學齡前（01型糖尿病治療治療目標：血糖值和HbA1c的正常化，盡可能保持正常的代謝功能，并避免治療中的嚴重并發癥。 注意：ADA不主張對2歲以下患兒實施嚴格的血糖控制2020/11/3171型糖尿病治療治療目標：血糖值和HbA1c的正常化，盡可能保2型糖尿病治療目標：保持正常生長

8、發育，避免肥胖或超體重，在避免低血糖的前提下，FBG7.0mmol/L， HbA1c盡可能控制在7.0%以下，并應對高血壓、血脂紊亂進行治療口服藥物與成人使用原則相似, 但循證醫學證據不充分肥胖者可以使用二甲雙胍治療控制體重2020/11/3182型糖尿病治療目標：保持正常生長發育，避免肥胖或超體重，在避內容提要2020/11/319內容提要2020/11/319分類孕前糖尿病患者的妊娠： 1型與2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量減退(GIGT )：是以后轉為GDM(約1/3GIGT)高危因素2020/11/320分類孕前糖尿病患者的妊娠： 1型與2型糖尿病者妊娠2020/妊娠

9、期糖尿病GDM定義：是指在妊娠期首次發現或 發生的糖代謝異常。2020/11/321妊娠期糖尿病GDM定義：是指在妊娠期首次發現或2020/11 妊娠前 妊娠后 糖代謝異常顯性診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病 糖代謝正常臨界糖尿病與妊娠的關系2020/11/322顯性診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病 妊娠對糖尿病的影響胰島素胰島素抵抗腎糖閾下降空腹血糖易發生酮癥酸中毒易發生低血糖 易發生酮 癥酸中毒妊娠期分娩期產褥期2020/11/323妊娠對糖尿病的影響胰島素易發生低血糖易發生酮妊娠期分娩妊娠對糖尿病的影響腎糖閾降低：尿糖不能作為診斷及治療的指標低血糖癥：胎兒利用

10、; 妊娠嘔吐-妊20周前的低血糖；妊20周后亦可發生夜間低血糖酮癥酸中毒：妊娠期血酮較非妊娠期增加23倍；胰島素用量不適、感染、疼痛情緒變化都可誘發胰島素用量在妊中晚期增加1/2-2/32020/11/324妊娠對糖尿病的影響腎糖閾降低：尿糖不能作為診斷及治療的指標2妊娠期特有的抗胰島素因素胎盤泌乳素：妊娠3周開始分泌，分泌量與胎盤面積有關；因促進脂肪酸代謝而影響糖代謝孕酮、雌激素：外周性對抗胰島素胎盤胰島素酶：降解胰島素腎上腺皮質激素：妊中晚期產生增加，促進內生性葡萄糖產生、減少糖元利用2020/11/325妊娠期特有的抗胰島素因素胎盤泌乳素：妊娠3周開始分泌，分泌量糖尿病對母體的影響羊水過

11、多：發病率10，為一般孕婦的20倍妊高征：非糖尿病孕婦的35倍酮癥酸中毒：可導致胎死宮內 感染巨大胎兒導致手術產率增加能量代謝障礙導致宮縮乏力、產程異常2020/11/326糖尿病對母體的影響羊水過多：發病率10，為一般孕婦的20倍糖尿病對胎兒的影響（1）早期酮癥 及高血糖、胎兒畸形，發生率6-8%心血管異常大血管轉位 房室間隔缺損左室發育異常主動脈異常中樞神經系統 無腦兒 腦脊膜膨出 小腦畸形泌尿生殖系無腎 Potters syndrome多囊腎雙子宮消化系統氣管食管瘺 腸閉鎖 肛門閉鎖骨骼肌肉系統末端發育不良綜合征脊柱裂2020/11/327糖尿病對胎兒的影響（1）早期酮癥 及高血糖、胎兒

12、畸形，發生率巨大胎兒，發生率25-42%高血糖高胰島素血癥糖尿病對胎兒的影響（2）糖、蛋白質、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩2020/11/328巨大胎兒，發生率25-42%糖尿病對胎兒的影響（2）糖、蛋白糖尿病對胎兒的影響（3）新生兒呼吸窘迫綜合征糖代謝異常及血管病變死胎或新生兒死亡新生兒低血糖、低血鈣新生兒紅細胞增多癥黃疸2020/11/329糖尿病對胎兒的影響（3）新生兒呼吸窘迫綜合征2020/11/GDM對胎盤的影響高血糖早期導致胎盤滋養葉細胞增生，晚期導致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變導致血管內皮細胞增厚、動脈粥樣硬化-胎盤功能異常、

13、胎盤梗死、胎盤早剝2020/11/330GDM對胎盤的影響高血糖早期導致胎盤滋養葉細胞增生，晚期導致糖尿病妊娠存在的問題2020/11/331糖尿病妊娠存在的問題2020/11/331首次產前檢查（有極高危因素的孕婦）孕24-28周（所有無糖尿病史婦女）產后612周篩查對象 ADA 糖尿病治療指南 2011版2020/11/3首次產前檢查孕24-28周（所有無糖尿病史婦女）產后612娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(二)Diabetes Care. March 2010;33:676-6822020/11/3娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(二)Diabetes Ca國內診斷篩查與標準有高度糖

14、尿病危險的妊娠婦女，應盡早監測血糖。如果FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)及/或隨機血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 應在2周內重復測定。如血糖仍然如此可診斷GDM中國2型糖尿病防治指南 2010版2020/11/3國內診斷篩查與標準有高度糖尿病危險的妊娠婦女，應盡早監測血糖國內診斷篩查與標準所有妊娠婦女應在妊娠24-28周采取以下兩種方法之一測定血糖：中國2型糖尿病防治指南 2010版a）一步法：進行75克OGTT檢測， 2個以上時間點高于上述標準可確定診斷b）兩步法：先行50克OGTT進行初篩，服糖后1小時血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者進行75克O

15、GTT2020/11/3國內診斷篩查與標準所有妊娠婦女應在妊娠24-28周采取以下兩妊娠糖尿病分級A1級：空腹血糖5.8mmol/L，經飲食控制，餐后2hPG6.7mmol/L；A2級：空腹血糖5.8mmol/L或經飲食控制餐后2hPG6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。中國2型糖尿病防治指南 2010版2020/11/3妊娠糖尿病分級A1級：空腹血糖5.8mmol/L，經飲食控GDM治療原則高危管理原則飲食管理運動治療藥物治療產科處理原則新生兒處理原則2020/11/337GDM治療原則高危管理原則2020/11/337糖尿病孕前管理糖尿病婦女孕前身體情況的全面檢查：血壓，ECG，腎

16、功能、眼底及糖化血紅蛋白。不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網膜病變孕前36個月需停服口服降糖藥,改用胰島素孕前嚴格控制血糖，加強血糖監測。FPG：3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dl），PPG：8.5mmol/L（153.0mg/dl）HbA1c:7.0%（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下孕前嚴格控制血壓：130/80mmHg停用他汀類和貝特類降脂藥加強糖尿病教育2020/11/338糖尿病孕前管理糖尿病婦女孕前身體情況的全面檢查：血壓，ECGGDM的孕期管理（一）治療的目標是保證母親和胎兒的健康血糖維持在正常水平空腹、餐前、睡前血糖3.3-5.3mm

17、ol/L餐后1小時血糖7.8mmol/L餐后2小時血糖6.7mmol/LHbA1C6.0%（用胰島素治療者），同時避免血糖及酮癥的發生。2020/11/339GDM的孕期管理（一）治療的目標是保證母親和胎兒的健康202GDM的孕期管理（二）GDM病人最重要的是飲食控制, 進入高危管理，堅持自我血糖監測和糖尿病教育血壓應該控制在130/80mmHg以下每3個月進行一次腎功、眼底和血脂檢測34周開始NST每周一次，B超監測除外畸形, 胎兒腹圍及或生物物理評分視母兒情況, 是否有其他妊娠合并癥 3640周入院2020/11/340GDM的孕期管理（二）GDM病人最重要的是飲食控制, 進入高GDM治療

18、:飲食原則（一）由具有產科及內分泌知識的營養師制訂能量供應：33 kcal/kg飲食管理：碳水化合物4550；蛋白質2025（不少于125克）；脂肪30早午晚餐及睡前熱量分配為： 10，30，30，10； 四餐間加餐，分別為：5，10，52020/11/341GDM治療:飲食原則（一）由具有產科及內分泌知識的營養師制訂GDM治療:飲食原則（二）碳水化合物攝取量每日200300g，碳水化合物過少易發生酮癥。在原有蛋白質攝取量基礎上，增加1525g/日(其中優質蛋白質至少占1/3) 。鼓勵孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補充維生 素；及食用豬肝、豬血制品以補充鐵；并注 意食用含碘食物。全天總熱量應分56

19、次進餐，少量多餐有助 于穩定控制血糖，減少餐后高血糖及餐前低 血糖的機會2020/11/342GDM治療:飲食原則（二）碳水化合物攝取量每日200300GDM 可選飲食碳水化合物：含纖維素的全麥食物水果：草莓，菠蘿，西柚，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D，Vit.B、C，葉酸2020/11/343GDM 可選飲食碳水化合物：含纖維素的全麥食物2020/11GDM體重增加及運動妊早期:胎兒10克/周，孕婦 2公斤/12周內妊20周后：胎兒85克/周，妊28周后200克/周；孕婦 0.5公斤/周運動：運動前全面檢查；運動時心率在130次/分鐘

20、；運動時間:20-30分鐘；運動項目:散步、緩慢游泳、太極拳運動禁忌:糖尿病重癥、流產早產、高征2020/11/344GDM體重增加及運動妊早期:胎兒10克/周，孕婦10年巨大胎兒胎盤功能不良其他產科合并癥2020/11/350GDM的剖宮產指征糖尿病病程10年2020/11/350GDM新生兒處理原則新生兒科醫師分娩時在場搶救復蘇準備分娩后兩小時查血糖:血糖40毫克/分升注意低鈣預防黃疸注意高胰島素血癥可能導致的心肌損害2020/11/351GDM新生兒處理原則新生兒科醫師分娩時在場2020/11/3血糖監測由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使在血糖正常的情況下，尿糖也會出現陽性，所以尿糖檢

21、驗不能做為觀測指標，應須檢測血糖了解病情，及時調整治療血糖檢驗可以到醫院檢查，也可由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄2020/11/352血糖監測由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使在血糖正常的情況門診隨訪妊娠糖尿病孕婦必須定期到產科門診檢查，包括檢查妊娠高血壓，妊娠期作B超檢查胎兒大小，以確定是否需要準備剖腹產妊娠糖尿病孕婦還必須每12 周到糖尿病門診檢查血糖，調整胰島素劑量，并給予膳食指導2020/11/353門診隨訪妊娠糖尿病孕婦必須定期到產科門診檢查，2020/11產后觀察絕大多數妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個別病人尚需少量胰島素產后68周作75g 葡萄糖耐量試驗以明確糖尿病診

22、斷，約2為2型糖尿病，8為糖耐量低減，60 70 糖耐量正常經過長期觀察將會發現更多的2型糖尿病產后適當控制飲食，避免肥胖是預防或推遲2型糖尿病發生的基本措施2020/11/354產后觀察絕大多數妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個別病糖尿病合并妊娠時的特殊問題視網膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網膜病變加重的危險性糖尿病腎病：妊娠可造成暫時的腎功能減退或永久性的損害高血壓：妊娠高血壓可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發癥。應在妊娠期間嚴格控制血壓2020/11/355糖尿病合并妊娠時的特殊問題視網膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕糖尿病合并妊娠時

23、的特殊問題神經病變：胃輕癱、尿潴留、對低血糖反應性降低、體位性低血壓將增加妊娠期糖尿病管理的難度心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發現和處理，妊娠可增加死亡的危險性。應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據并予以處理2020/11/356糖尿病合并妊娠時的特殊問題神經病變：胃輕癱、尿潴留、對低血糖內容提要2020/11/357內容提要2020/11/357老年糖尿病 指年齡60歲的糖尿病患者(西方65歲)，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。2020/11/358老年糖尿病 指年齡60歲的糖尿病患者(西方糖尿病患病率隨年齡增加而增高2020/11/359糖尿病患病率隨年齡增加而增高2020/

24、11/359糖尿病發病率( n /1000 人 /年) 我國老年高血糖患者發病率2020/11/360糖尿病發病率( n /1000 人 /年) 我國老年高血老年糖尿病的特點絕大多數為2型糖尿病。流行病學資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國外報告65歲以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率為 10%20%多數起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發現2020/11/361老年糖尿病的特點絕大多數為2型糖尿病。流行病學資料表明，2型老年糖尿病的特點部分老年糖尿病以并發癥為首發表現，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等特殊表現者：個別老年糖尿病患者表現為低

25、體溫、多汗、神經性惡液質、肌萎縮、認知功能減退等2020/11/362老年糖尿病的特點部分老年糖尿病以并發癥為首發表現，如糖尿病高老年糖尿病并發癥急性并發癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達1520%，為老年糖尿病人最嚴重的急性代謝并發癥2020/11/363老年糖尿病并發癥急性并發癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病Hyperglycemic（高血糖性）Hyperosmolar（高滲性）Nonketotic（非酮癥）Syndrome（綜合征）HHNS2020/11/364Hyperglycemic（高血糖性）HHNS2020/11老年糖尿病并發癥慢性并發癥心腦血管并發癥占老年死

26、亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病變糖尿病周圍神經病變和自主神經病變均隨年齡增加白內障、視網膜病變和青光眼明顯多于年輕病人2020/11/365老年糖尿病并發癥慢性并發癥2020/11/365影響糖尿病醫護的衰老過程和老年疾病眼科牙科心血管胃腸腎臟 骨骼肌肉神經2020/11/366影響糖尿病醫護的衰老過程和老年疾病眼科2020/11/366老年糖尿病治療特點同一般糖尿病患者，但應考慮到老年人特點多屬2型糖尿病，病情較輕，因此在選擇口服降糖藥時，避免首選作用強的降糖藥如格列苯脲等，以避免低血糖用藥時要特別注意老年人的肝腎功能2020/11/367老年糖尿病治療特點同一般糖尿病患者，但

27、應考慮到老年人特點20老年糖尿病治療特點對療程長、對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素應注意避免低血糖反應血糖控制標準略寬于一般人，空腹血糖140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后兩小時血糖200mg/dl(11.1mmol/L)即可同時注意降壓和調脂治療2020/11/368老年糖尿病治療特點對療程長、對口服降糖藥療效減低或已有明顯的控制目標2020/11/369控制目標2020/11/369老年患者更應注意用藥安全性服用多種藥物并發癥多見 需終身服藥 重視老年DM患者降糖藥物安全性2020/11/370老年患者更應注意用藥安全性服用多種藥物并發癥多見 需終身服藥藥物

28、治療堅持治療口服藥的選擇(短效, 通過腎臟排泄少,不易發生低血糖)心、肝、腎臟功能不好避免使用二甲雙胍。宜選用作用溫和藥物，避免使用易發生嚴重低血糖藥物如格列本脲（優降糖）等。老年DM餐后血糖升高較常見,可優先選擇-葡萄糖苷酶抑制劑或半衰期短的胰島素促泌劑。心功能不全避免使用噻唑烷二酮類藥物。胰島素治療2020/11/371藥物治療堅持治療2020/11/371老年患者慎用二甲雙胍65歲以上老年患者慎用不推薦80歲以上的患者使用肝功能不全患者禁用腎功能不全患者禁用嚴重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用2020/11/372老年患者慎用二甲雙胍65歲以上老年患者慎用2020/11/3其他慎用藥物有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物，如羅格列酮避免首選作用強且作用持續時間長的磺脲類降糖藥，以避免低血糖，如格列本脲。2020/11/373其他慎用藥物有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物，如羅格列酮激素反調節機制受損用藥不當飲食不足或失當腸道吸收減慢水分補充不足腎臟功能衰退低血糖2020/11/374激素反調節機制受損低血糖2020/11/374老年糖尿病的預防老年人是糖尿病的高危人群，預防是重點。對40歲以上者每年應例行血糖檢查早期監測老年人保持健康的生活方式和生活習慣是預