1、AHA/ACCF/HRS 2009心電圖專家共識解讀1AHA/ACCF/HRS 2009心電圖專家共識解讀1背 景心電圖臨床應用107年，獲諾貝爾醫學獎85年，成為第四大臨床常規檢查隨著計算機技術的迅猛進展，數字信號采集、數字信號處理、自動測量、自動診斷等均取得了長足發展，對心電圖的標準化提出了新挑戰 2背 景心電圖臨床應用107年，獲諾貝爾醫學獎85年，成為第19131913量化心電圖國際通用標準（CSE）international Common Standards for quantitative Electrocardiography旨在減少計算機程序在心電波形測量上的變異評估和改進計算

2、機解析程序的診斷分類 4量化心電圖國際通用標準（CSE）旨在減少計算機程序在心電波形1990年，AHA發布了基于計算機心電圖系統的應用擴展和技術改進之上的自動化心電圖機的帶寬和數字信號處理推薦標準 51990年，AHA發布了基于計算機心電圖系統的應用擴展和技術ACC/AHA心電圖指南，19926ACC/AHA心電圖指南，1992677889910101111121213131414第一部分心電圖及其技術 15第一部分心電圖及其技術 15心電圖及其技術 闡述靜息心電圖及其技術之間的關系討論心電圖的代表波形及其測量方法特別強調了能夠自動測量、自動導出診斷報告的數字信號采集及計算機信號處理技術重申了

3、導聯位置、記錄的方法及波形 16心電圖及其技術 闡述靜息心電圖及其技術之間的關系16心電圖及其技術心電信號處理 心電信號采樣 低頻濾波技術 高頻濾波技術典型導聯及波形測量技術 同步采集導聯綜合測量技術 心電圖壓縮數據的傳輸、存儲和恢復 肢體導聯和心前導聯的電極放置 標準肢體導聯來源及導聯間關系 加壓肢體導聯來源及心前導聯 同步采集導聯現狀 標準導聯交替排列信息形式 17心電圖及其技術心電信號處理 肢體導聯和心前導聯的電極放置 1心電圖及其技術軀干和肢體導聯位置的變化 減少導聯數量 導聯數量增加 肢體導聯與胸前導聯切換 導聯位置錯誤 心電圖的計算機解析18心電圖及其技術軀干和肢體導聯位置的變化

4、181、標準導聯排列順序 選擇性推薦使用Cabrera肢體導聯排列順序鼓勵生產帶有該排列順序的心電圖機191、標準導聯排列順序 選擇性推薦使用Cabrera肢體導聯排20202121222223232、軀干和肢體導聯位置的變化通過軀干電極記錄的心電圖不等同于標準心電圖坐位和立位記錄的心電圖也不等同于標準臥位心電圖特殊位置記錄的心電圖必需清楚標明242、軀干和肢體導聯位置的變化通過軀干電極記錄的心電圖不等同于3、導聯數量減少人工合成12導聯心電圖不等同于標準12導聯心電圖，不能代替標準心電圖推薦常規使用所有人工合成12導聯心電圖必需清楚標明一般適用于監護心律等，不推薦為心電圖常規使用方法之一25

5、3、導聯數量減少人工合成12導聯心電圖不等同于標準12導聯心4、導聯數量增加在下壁AMI時推薦增加右胸導聯記錄，但不建議在無下壁心梗時記錄在ACS有ST段抬高證據依賴的治療中推薦使用增加后胸導聯記錄，對無ACS的患者，不建議常規增加由于ST段向量圖越來越用于提高AMI的診斷分類，在心電圖的自動報告中建議增加ST段額面電軸 264、導聯數量增加在下壁AMI時推薦增加右胸導聯記錄，但不建議5、心電圖的自動報告 心電圖的計算機報告是心電工作者的輔助工具所有基于計算機的心電圖報告必須經醫生審閱275、心電圖的自動報告 心電圖的計算機報告是心電工作者的輔助工第二部分心電圖診斷術語28第二部分心電圖診斷術

6、語28第二部分 心電圖診斷術語主要診斷術語：14類供117個ECG直接診斷次要診斷術語（附加術語）：間接診斷疾病建議性術語：建議臨床醫生隨訪考慮性術語：至少不除外一種異常修飾性術語：急性、慢性等簡明比較性術語：6種心電圖動態改變 29第二部分 心電圖診斷術語主要診斷術語：14類供117個ECG心肌梗死術語影像學技術包括超聲、MRI等都表明目前的MI部位描述性術語需要修改國際動態心電圖及無創性心電學會推薦使用新的診斷性術語寫作組認為尚無足夠的新的數據來廢除已有的術語。因此，仍列出傳統術語，當證據充足時再更新 30心肌梗死術語影像學技術包括超聲、MRI等都表明目前的MI部位第三部分室內傳導障礙31

7、第三部分室內傳導障礙311、正常QRS波群時限QRS波群時限延長R波時限，或S波時限40msV5、V6導聯R峰時限正常，但V1導聯R峰時限50ms診斷時前3條應具備，當在V1導上呈現單一R波（有或無切跡）時，應該滿足第4條標準 343、完全性右束支阻滯QRS波群時限：成人120ms，414、完全性左束支阻滯QRS波群時限：成人120ms，416歲兒童100ms，4歲以下兒童90msI、aVL、V5、V6導聯記錄到寬闊有切跡、頓挫的R波I、V5.和V6導聯無q波 V5、V6導聯R峰時限60ms，但在V1、V2、V3導聯正常 ST段和T波的方向通常與QRS波群方向相反 在QRS波群直立的導聯上可出

8、現正向T波（正向同向性）負向QRS波群并ST段壓低和/或負向T波為異常 354、完全性左束支阻滯QRS波群時限：成人120ms，415、非特異性室內傳導障礙QRS波群時限：成人110ms，816歲兒童90ms，8歲以下兒童80ms且達不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標準 365、非特異性室內傳導障礙QRS波群時限：成人110ms，86、不建議自動報告使用的術語Mahaim預激：此型不能通過心電圖做出診斷不典型左束支阻滯，雙束支阻滯，雙分支阻滯，三分支阻滯：由于導致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大，寫作組建議對每一種傳導阻滯的異常單獨描述，而不籠統的用雙分支阻滯、三分支阻滯、多分支阻滯表示

9、376、不建議自動報告使用的術語Mahaim預激：此型不能通過心6、不建議自動報告使用的術語Brugada波：指V1導聯的RBBB伴ST段改變。由于有3種不同形態的ST段抬高，且此圖形并非Brugada綜合征患者所獨有，因此，寫作組建議不再用于心電圖自動分析報告，而由醫生全面進行評價后慎重做出診斷左間隔支阻滯：缺乏可被廣泛接受的診斷標準 386、不建議自動報告使用的術語Brugada波：指V1導聯的R第四部分ST段、T波、U波和QT間期 39第四部分ST段、T波、U波和QT間期 391、ST段異常 盡管鑒別各種原因引起的ST段異常比較困難，心電圖分析報告應根據患者的年齡、性別對ST段異常改變進

10、行定性描述對ST段壓低超過0.1mV者，應加以標明還應結合患者其他心電圖的異常改變和臨床情況，提出可能引起ST-T異常改變的一種或多種原因401、ST段異常 盡管鑒別各種原因引起的ST段異常比較困難，心1、ST段異常 評價ST段抬高時，應依據基于大樣本人群觀察資料得出的參考值，根據年齡、性別、種族等進行分析，將其整合在心電圖機的自動分析系統中，盡量避免對心肌缺血損傷、心肌梗死和心肌炎做出錯誤診斷 411、ST段異常 評價ST段抬高時，應依據基于大樣本人群觀察資2、T波異常 I、II、aVL、V2V6導聯T波振幅T波倒置：0.10.5mVT波深倒置：0.51.0mV巨大倒置T波：1.0mVT波低

11、平：T波振幅低于同導聯R波振幅的1/10T波平坦：T波振幅在0.10.1mV，而I、II、aVL導聯R波振幅0.3mV422、T波異常 I、II、aVL、V2V6導聯T波振幅42T波異常建議：心電圖報告中應描述T波形態的異常，識別相關的ST段改變，并說明上述改變的原因或將其歸類為不確定性T波異常43T波異常建議：心電圖報告中應描述T波形態的異常，識別相關的S3、U波異常 V2、V3導聯U波最顯著，而肢體導聯不明顯U波振幅約為0.33mV或T波振幅的11%U波具有頻率依賴性：心率95bpm時很少出現；而心動過緩時U波振幅增加，心率低于65bpm者中約90%可出現U波V2V5導聯U波倒置屬于異常

12、建議：心電圖報告應描述U波倒置、U波與T波融合，或U波振幅大于T波振幅443、U波異常 V2、V3導聯U波最顯著，而肢體導聯不明顯444、QT間期單導聯描記的心電圖，取最長的QT間期，通常出現在V2、V3導聯但如果V2、V3導聯比其他導聯長40ms以上，可能測量有誤，應結合其他導聯確定QT間期值對心電圖自動分析系統測量的QT間期延長進行人工測量證實454、QT間期單導聯描記的心電圖，取最長的QT間期，通常出現在QT間期當TU波融合難以辨認時，通常選擇aVR和aVL導聯（U波不明顯）來測量QT間期，或沿T波降支最陡峭的部分做切線，將其與TP段的交點作為T波終點，測得的QT間期可能低于實際值46Q

13、T間期當TU波融合難以辨認時，通常選擇aVR和aVL導聯（QT間期建議：多導聯同步描記心電圖，顯示一段排列和疊加的心電圖，有助于明確QT間期測量的起點和終點，以更準確地測量QT間期。鑒于QT間期延長的重要臨床意義，需要對自動分析計算的QT間期值進行人工測量校正47QT間期建議：多導聯同步描記心電圖，顯示一段排列和疊加的心電QTc間期 建議應用線性回歸函數法計算心率校正的QT間期（QT-rate correction），而不用Bazetts公式，而且在心電圖報告中應標明應用的計算公式不建議在RR間期變異較大時（如心房顫動），或T波終點難以辨認時，計算心率校正的QT間期 48QTc間期 建議應用線

14、性回歸函數法計算心率校正的QT間期（Q性別校正的QT間期 建議：除心率校正以外，還要根據性別和年齡校正QT間期QT間期延長的標準：女性460ms，男性450msQT間期縮短的標準：男性或女性390ms 49性別校正的QT間期 建議：除心率校正以外，還要根據性別和年齡QRS波群時限校正的QT間期 建議：在室內傳導障礙時，可應用QT和JT校正公式。必需在確認后，才能將上述值加入心電圖自動分析中，提供恰當的校正參數 50QRS波群時限校正的QT間期 建議：在室內傳導障礙時，可應用持續心電記錄中QT間期的評價 建議：對不同條件下記錄的一系列心電圖進行對比分析時，應盡量采用統一的標準，記錄標準心電圖，測

15、量QT間期盡可能由一位醫生負責一個患者或研究項目的全部分析過程 51持續心電記錄中QT間期的評價 建議：對不同條件下記錄的一系列6、QT間期離散度建議：常規心電圖報告中不應包括QT間期離散度鑒于心室復極不均一性對惡性室性心律失常的發生有重要意義，鼓勵繼續研究能反映復極離散度增加的體表心電圖指標 526、QT間期離散度建議：常規心電圖報告中不應包括QT間期離散第五部分心腔肥厚相關的心電圖改變 53第五部分心腔肥厚相關的心電圖改變 531、左心室肥厚對左心室肥厚應僅使用證實有效的電壓計算標準，不推薦應用單一的電壓診斷標準自動報告應具體標明使用何種標準，并且哪些指標異常有效的診斷標準應對已知的影響準

16、確性的因素進行校正，包括性別，種族和體型等因素541、左心室肥厚對左心室肥厚應僅使用證實有效的電壓計算標準，不左心室肥厚“勞損、壓力負荷、容量負荷”等術語不應用于與左心室肥厚相關的診斷描述中應謹慎使用“可能、很可能的和邊緣性”等術語由于存在爭議，出現CLBBB時，診斷左心室肥厚宜慎重 55左心室肥厚“勞損、壓力負荷、容量負荷”等術語不應用于與左心室2、右心室肥厚 在被證實有效的診斷標準中，不推薦應用單一的診斷標準。使用這些診斷標準的敏感性和特異性需進一步研究證實診斷標準應對年齡、性別、種族和體型進行校正對右心室肥厚的診斷應結合臨床診斷信息，如先天性心臟病、瓣膜性心臟病或慢性肺病的病史等。應進一

17、步開發臨床診斷信息與計算機算法相結合的新的診斷標準 562、右心室肥厚 在被證實有效的診斷標準中，不推薦應用單一的診3、雙心室肥厚 診斷雙心室肥厚必須同時滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個診斷標準，但是應當了解其心電圖診斷的敏感性較低左心室肥厚時電軸右偏、多個導聯出現高大雙向R/S復合波均提示可能存在雙側心室肥厚 573、雙心室肥厚 診斷雙心室肥厚必須同時滿足右心室肥厚和左心室4、心房異常不正常的P波應稱為左、右心房異常，而不是心房擴大、負荷過重、勞損或肥厚診斷心房異常應該聯合應用多種心電圖診斷標準房內傳導延遲是心房異常的一種，尤其是P波增寬，而不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）成

18、份的振幅增高時 584、心房異常不正常的P波應稱為左、右心房異常，而不是心房擴大第六部分急性心肌缺血與心肌梗死 59第六部分急性心肌缺血與心肌梗死 591、ST段改變的閾值V2及V3導聯J點抬高男性：40歲：不應超過0.2mV（其它導聯不超過0.1mV）0.1mV時，應及時描記V3R，V4R導聯靜息心電圖8個導聯ST段壓低0.1mV以上，同時伴aVR和/或V1導聯ST段抬高，應當考慮缺血的原因為多支病變或LM病變 V2V4導聯T波倒置及QT延長提示LAD近端嚴重狹窄（需除外近期腦出血） 63ST段改變與閉塞血管及區域的相關性當、aVF導聯ST段ST段改變與閉塞血管及區域的相關性與國際動態心電圖及無創心電學會的意見有所不同，目前建議繼續保留“后壁”這個名詞，用來描述V1、V2導聯ST段壓低及R波的寬大對于心室后壁命名的更改，還有待于包括不同年齡組、不同身體狀況急性心肌缺血/梗死患者的大樣本臨床研究提供更確切的數據64ST段改變與閉塞血管及區域的相關性與國際動態心電圖及無創心電3、心肌缺血/梗死合并左束支阻滯協調的ST段改變：QRS波群以正向波為主的導聯ST段抬高0.1mV，以S波為主的導聯（V1 到V3）ST段壓低0.1mV出現在V1