1、 新生兒呼吸窘迫綜合征 ，廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院新生兒科肺透明膜病 ，1 新生兒呼吸窘迫綜合征 廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院新生兒科肺透明膜病新生兒呼吸窘迫綜合征教學(xué)目的與要求【掌握】 掌握新生兒肺透明膜病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合新生兒肺透明膜病的發(fā)病機(jī)理及病理改變，講解其臨床表現(xiàn)，尤其是呼吸困難及紫紺出現(xiàn)的特點(diǎn)。診斷需依據(jù)病史 (早產(chǎn)兒、剖腹產(chǎn)兒、糖尿病母親的新生兒等)、癥狀、泡沫穩(wěn)定性試驗(yàn)和胸部線特點(diǎn)。 介紹肺透明膜病與濕肺、吸入性肺炎和群溶血性鏈球菌感染的鑒別要點(diǎn)。【了解】 .新生兒肺透明膜病的病因及發(fā)病機(jī)理，說明新生兒肺透明膜病的病因與缺乏 肺泡表面活性物質(zhì)有關(guān)。一般介紹肺透明膜病的發(fā)病機(jī)理及病理改變。 .

2、新生兒肺透明膜病治療，扼要介紹新生兒肺透明膜病的治療原則，包括一般 治療（護(hù)理、保溫、喂養(yǎng)），供氧(或機(jī)械呼吸)，糾正酸中毒及電解 質(zhì)紊亂，對癥治療，并介紹肺表面活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用和對持續(xù)動(dòng)脈導(dǎo)管 開放的處理。結(jié)合新生兒肺透明膜病的易發(fā)因素，介紹該病的預(yù)防，如防 早產(chǎn)、窒息，產(chǎn)前或產(chǎn)后靜注糖皮質(zhì)激素和對高危兒氣管內(nèi)滴注肺表面物質(zhì)。2新生兒呼吸窘迫綜合征2概述缺乏肺表面活性物質(zhì)( ，)，引起呼氣末肺泡萎陷所致。（年由和首次發(fā)現(xiàn)）多見于早產(chǎn)兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高。 周 周 一 周 周 。病理：出現(xiàn)肺透明膜（嗜伊紅的透明膜）臨床特點(diǎn)：生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、紫紺和呼衰。我國活產(chǎn)兒發(fā)病率約，較歐

3、美國家低。3概述缺乏肺表面活性物質(zhì)( ，)，引起呼氣末肺泡萎陷所致。（年445566合成分泌7合成分泌788肺泡型細(xì)胞：板層小體，線粒體，多泡體，分泌9肺泡型細(xì)胞：板層小體，線粒體，多泡體，分泌910101111發(fā)病機(jī)理12發(fā)病機(jī)理12發(fā)病機(jī)理13發(fā)病機(jī)理13發(fā)病機(jī)理14發(fā)病機(jī)理141515發(fā)揮的生理作用一、降低表面張力，增加肺順應(yīng)性，降低吸氣阻力， 減少吸氣作功。二、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，維持肺泡大小和形態(tài)，穩(wěn)定 肺泡容積，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡 萎陷。三、減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出，減少肺間質(zhì) 和肺泡內(nèi)組織液生成，防止肺水腫。16發(fā)揮的生理作用一、降低表面張力，增加肺順應(yīng)性，降低吸氣阻力

4、，1717病因早產(chǎn)圍生期缺氧妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)肺部炎癥遺傳因素其它因素18病因早產(chǎn)18病因一、早產(chǎn)合成（周左右）周后迅速增加周易發(fā)生肺透胎齡越少發(fā)病率越高19病因一、早產(chǎn)合成（周左右）19病因二、圍生期缺氧 缺氧、酸中毒、低灌注等 急性肺損傷 抑制 型肺泡上皮細(xì)胞 20病因二、圍生期缺氧 缺氧、酸中毒、低灌注等20病因三、妊娠期糖尿病腎上腺素 胎兒高胰島素 促進(jìn) 拮抗發(fā)生肺透比正常兒增加倍21病因三、妊娠期糖尿病腎上腺素 胎兒病因四、剖宮產(chǎn) 正常宮縮腎上腺素分泌 刺激合成 加速肺液清除22病因四、剖宮產(chǎn) 正常宮縮22病因五、肺部炎癥肺部炎癥型肺泡上皮細(xì)胞合成破壞影響23病因五、肺部炎癥肺部炎癥

5、破壞影響23病因六、遺傳因素母親有早產(chǎn)病史早產(chǎn)兒并發(fā)肺透再次出生的早產(chǎn)兒發(fā)病率 24病因六、遺傳因素母親有早產(chǎn)病史24病因七、其它因素胰島素、雄激素、魯米那、高濃度氧、酸中毒、 低體溫、肺血流量等理化因素降低合成胎兒血容量減少窒息、低體溫、前置胎盤、胎盤早剝、母親低血壓發(fā)病率明顯增高重度溶血病 ， 變異缺陷， 雙胎第二嬰、男嬰25病因七、其它因素胰島素、雄激素、魯米那、高濃度氧、酸中毒、2病理變化外觀：肺呈暗紅色，質(zhì)韌如肝，在水中 下沉；光鏡下：廣泛的肺泡萎陷，肺泡壁附著 一層嗜伊紅的透明膜，氣道上皮 水腫、壞死、脫落和斷裂；電鏡下：肺泡型細(xì)胞中的板層小體成 為空泡。26病理變化外觀：肺呈暗紅

6、色，質(zhì)韌如肝，在水中26病理特點(diǎn) 廣泛的肺水腫、肺不張 肺血管淤血、出血 透明膜形成27病理特點(diǎn) 廣泛的肺水腫、肺不張2728282929肺泡上皮細(xì)胞壞死30肺泡上皮細(xì)胞壞死30初期絮狀或單片狀后逐漸擴(kuò)散31初期絮狀或單片狀后逐漸擴(kuò)散31嗜伊紅無結(jié)構(gòu)透明膜32嗜伊紅無結(jié)構(gòu)透明膜32大部分肺實(shí)變，肺不張，肺泡嗜伊紅透明膜形成33大部分肺實(shí)變，肺不張，肺泡嗜伊紅透明膜形成33臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸促（次分） （生后內(nèi)出現(xiàn)，最常見） （輕癥者也可遲至） （呈進(jìn)行性呼吸困難） 呼氣呻吟 發(fā)紺（吸氧常不能緩解） 嚴(yán)重時(shí)：呻吟減弱或消失、呼吸淺表、不規(guī)則、 呼吸暫停、紫紺加重、四肢松弛。34臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸

7、促（次分）34臨床表現(xiàn)體征： 鼻扇，胸廓扁平、塌陷，吸氣三凹征 呼吸音可正常，也可減弱 深吸氣時(shí)可聞及細(xì)濕啰音（滲出、肺水腫） （肺出血、肺炎） 嚴(yán)重時(shí)：可有體溫、血壓下降35臨床表現(xiàn)體征：35363637373838呼氣呻吟示意圖39呼氣呻吟示意圖39病程進(jìn)展本病為自限性疾病通常于生后第、天（）病情最重， 后明顯好轉(zhuǎn)。死亡常發(fā)生在第至天，有并發(fā)癥時(shí)病死率高。 （動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放、肺動(dòng)脈高壓、肺部感染、肺出血、 顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良、間質(zhì)性肺氣腫、氣胸）肺氧合功能改善，出現(xiàn)自動(dòng)利尿往往是開始恢復(fù)的標(biāo)志。40病程進(jìn)展本病為自限性疾病40線改變是目前確診肺透的最佳手段，動(dòng)態(tài)線更有助于診斷、鑒

8、別診斷及治療效果的判斷。線胸片特征：（內(nèi)多有改變） 兩肺野透亮度普遍降低 彌漫性均勻分布的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影（毛玻璃樣） 支氣管充氣征41線改變是目前確診肺透的最佳手段，動(dòng)態(tài)線更有助于診斷、鑒別診斷線改變分級(jí)： 級(jí)：毛玻璃樣 級(jí)： 支氣管充氣征 級(jí)： 心膈輪廓不清 級(jí)：白肺42線改變分級(jí)：4243434444級(jí)45級(jí)454646級(jí)47級(jí)47超聲波彩色有助于動(dòng)脈導(dǎo)管開放和 肺動(dòng)脈高壓48超聲波彩色有助于動(dòng)脈導(dǎo)管開放和48實(shí)驗(yàn)室檢查泡沫實(shí)驗(yàn)：患兒胃液酒精振蕩秒靜置分鐘管壁泡沫無（） （ 肺未成熟）（） （一定量 成熟度不夠）（） （一定量 成熟度不夠）一圈多層（） （已成熟）（原理：利于泡沫形成，酒精起

9、抑制作用）49實(shí)驗(yàn)室檢查泡沫實(shí)驗(yàn)：患兒胃液管壁泡沫（原理：利于泡沫形成5050實(shí)驗(yàn)室檢查卵磷脂鞘磷脂（）比值： （薄層層析法） 發(fā)生率 產(chǎn)前羊水 肺未成熟 （） 可疑過渡期 肺基本成熟 51實(shí)驗(yàn)室檢查卵磷脂鞘磷脂（）比值： （薄層層析法） 實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯海?52實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯海?52診斷要點(diǎn)早產(chǎn)、窒息、孕母糖尿病等病史臨床表現(xiàn)：內(nèi)進(jìn)行性呼吸困難肺成熟度差，血?dú)獾脱醺咛妓峋€特征性改變53診斷要點(diǎn)早產(chǎn)、窒息、孕母糖尿病等病史53鑒別診斷濕肺：肺內(nèi)液體積聚引起，國內(nèi)發(fā)病率相當(dāng)高足月兒、剖宮產(chǎn)多見，早產(chǎn)兒也可可有缺氧史（宮內(nèi)窘迫、窒息史）生后呼吸促，唇周紺，哭聲響，反應(yīng)吃奶好線表現(xiàn)：以肺泡

10、、間質(zhì)、葉間胸膜積液 血?dú)夥治龆嗾＃尾看譂駟糇韵扌裕A(yù)后良好不需特別處理,或可適當(dāng)吸氧，恢復(fù)54鑒別診斷濕肺：肺內(nèi)液體積聚引起，國內(nèi)發(fā)病率相當(dāng)高545555發(fā)病時(shí) 癥狀改善后濕肺56發(fā)病時(shí) 鑒別診斷組鏈球菌肺炎：（國外多見）臨床和線表現(xiàn)相似，病程經(jīng)過不同母親有胎膜早破或?qū)m內(nèi)感染史多于宮內(nèi)及分娩過程中感染孕母、患兒血培養(yǎng)，宮頸、咽拭子有組 鏈球菌57鑒別診斷組鏈球菌肺炎：（國外多見）臨床和線表現(xiàn)相似，病程經(jīng)過鏈球菌58鏈球菌58鑒別診斷羊水和胎糞吸入：多見過期產(chǎn)兒宮內(nèi)窘迫病史，胎糞污染史呼吸道清理時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有胎糞胸廓膨隆，濕啰音斑片陰影肺不張肺氣腫無支氣管充氣征59鑒別診斷羊水和胎糞吸入

11、：多見過期產(chǎn)兒59胎糞吸入綜合征60胎60鑒別診斷顱內(nèi)出血：早產(chǎn)兒顱內(nèi)超、呼吸抑制、不規(guī)則、呼吸暫停胸片無特殊表現(xiàn)61鑒別診斷顱內(nèi)出血：早產(chǎn)兒61鑒別診斷膈疝：陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺腹部凹陷空虛患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱或消失胸片：可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱膈向健側(cè)移位；鋇餐62鑒別診斷膈疝：陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺62先天性膈疝：為嬰幼兒最常見的膈疝,多見于左側(cè)、無疝囊；腹內(nèi)臟器 已大量疝入胸腔，縱隔明顯右移，雙肺受壓體積縮小。 63先天性膈疝：為嬰幼兒最常見的膈疝,多見于左側(cè)、無疝囊；腹內(nèi)臟手術(shù)后64手64鑒別診斷急性呼吸窘迫綜合征（）：多繼發(fā)于嚴(yán)重窒息和感染常在原發(fā)病后

12、天出現(xiàn)呼吸急促、青紫、 呼衰胸片：肺氣腫、浸潤性改變?yōu)橹鲊?yán)重時(shí)融合 成大片，肺泡萎陷不明顯，沒有特征性改變。65鑒別診斷急性呼吸窘迫綜合征（）：多繼發(fā)于嚴(yán)重窒息和感染65并發(fā)癥動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放、肺動(dòng)脈高壓、肺部感染、肺出血、間質(zhì)性肺氣腫、支氣管肺發(fā)育不良、氣胸。顱內(nèi)出血、66并發(fā)癥動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放、肺動(dòng)脈高壓、66治療 目的： 保證通換氣功能正常待自身產(chǎn)生增加，病情恢復(fù)替代療法及機(jī)械通氣為目前重要手段67治療 目的：67治療一般治療替代療法氧療并發(fā)癥治療（關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管等）68治療一般治療68治療一般治療保溫，呼吸道通暢等心率、呼吸、血氧、血壓監(jiān)測體液及營養(yǎng)支持療法水電解質(zhì)及酸堿平衡必要時(shí)選擇敏

13、感抗生素69治療一般治療保溫，呼吸道通暢等69治療替代療法年日本首次應(yīng)用取得成功， 現(xiàn)為的常規(guī)治療手段品種：豬肺提取（固爾蘇）、牛肺提取、 人工合成應(yīng)用指征：預(yù)防及治療劑量：次給藥次數(shù)：可多次按需給藥給藥方法：氣管插管注入70治療替代療法年日本首次應(yīng)用取得成功，707171胎齡，出生體重生后第，應(yīng)用首次后72胎齡，出生體重生后第，應(yīng)用首次后727373治療氧療吸氧：維持 鼻塞持續(xù)氣道正壓：早期及時(shí)應(yīng)用，輕中度 壓力： 常頻機(jī)械通氣： 指征：應(yīng)用后仍反復(fù)呼吸暫停、呼衰沒改善 必要時(shí)改用高頻震蕩通氣74治療氧療吸氧：維持 7475757676機(jī)械通氣77機(jī)械通氣777878治療并發(fā)癥治療動(dòng)脈導(dǎo)管開

14、放79治療并發(fā)癥治療動(dòng)脈導(dǎo)管開放79出生后80出80動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放81動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放81治療動(dòng)脈導(dǎo)管開放原因：早期酸中毒肺血管阻力 右向左分流 恢復(fù)期肺血管阻力左向右分流發(fā)生率：，常見于恢復(fù)期臨床表現(xiàn)：肺動(dòng)脈血流呼吸困難、心衰表現(xiàn)； 心前區(qū)胸骨左緣第肋間收縮期雜音， 少呈連續(xù)性。治療：關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管 、限制入液量、利尿劑 、吲哚美辛（消炎痛） 、布洛芬 、必要時(shí)手術(shù)82治療動(dòng)脈導(dǎo)管開放原因：早期酸中毒肺血管阻力 右向左分預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)促進(jìn)胎肺成熟：周前地塞米松、倍他米松周早產(chǎn)兒早行替代療法83預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)83練習(xí)題84練習(xí)題84 、新生兒肺透明膜病出現(xiàn)呼吸困難的 時(shí)間一般為 .出生后即刻 .生

15、后小時(shí)內(nèi) .生后小時(shí)內(nèi) .生后小時(shí)內(nèi) .生后小時(shí)內(nèi)85 、新生兒肺透明膜病出現(xiàn)呼吸困難的85 、新生兒肺透明膜病的病因最正確的是 .肺泡壁嗜伊紅透明膜附著 .宮內(nèi)吸入羊水中上皮細(xì)胞形成透明膜 .宮內(nèi)感染導(dǎo)致肺部炎癥滲出 .孕晚期給孕婦用激素治療 .肺泡表面活性物質(zhì)缺乏86 、新生兒肺透明膜病的病因最正確的是86、出生前為估計(jì)胎肺成熟度可測羊水中卵磷脂 與鞘磷脂（）的比例，如小于以下值則 新生兒可能患肺透明膜病： 、 、 、 、 、87、出生前為估計(jì)胎肺成熟度可測羊水中卵磷脂87、新生兒肺透明膜病胸部線檢查有下列哪些 特點(diǎn)： 、兩側(cè)肺野普遍性透亮度減低 、有均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影 、有支氣

16、管充氣征 、重癥病例出現(xiàn)“白肺” 、以上均有可能88、新生兒肺透明膜病胸部線檢查有下列哪些88、女嬰,孕周,出生體重評(píng)分分鐘, 分鐘及分鐘分別為分。生后小時(shí)開始 呻吟,呼吸淺促,并呼吸暫停。線胸片示兩肺均勻 顆粒陰影。血?dú)猓?： ：。此時(shí)最主要 診斷應(yīng)是 .新生兒窒息 .吸入性肺炎 .肺透明膜病 .濕肺 .肺出血89、女嬰,孕周,出生體重評(píng)分分鐘,89、以下哪項(xiàng)檢查為診斷肺透明膜病的最佳 手段： 、胃液泡沫實(shí)驗(yàn) 、卵磷脂鞘磷脂（）比值： 、胸片 、血?dú)夥治?、超聲波檢查90、以下哪項(xiàng)檢查為診斷肺透明膜病的最佳90、新生兒肺透明膜病的特點(diǎn)不包括： 一般在生后小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸 困難、 青紫 多見于早產(chǎn)兒 病死率低 肺線可出現(xiàn)“白肺”和“支氣管充氣征” 胃液振蕩試驗(yàn)（泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)）陰性91、新生兒肺透明膜病的特點(diǎn)不包括：91、關(guān)于新生兒肺透明膜病，下列哪項(xiàng)是 錯(cuò)誤的 胎齡愈小，發(fā)病率愈高 僅見于早產(chǎn)兒 一般生后小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)癥狀 線可見支氣管充氣征 主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺92、關(guān)于新生兒肺透明膜病，下列哪項(xiàng)是92、對于肺透明膜病患兒最先采用的治療是： 、氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì) 、靜脈用抗生素 、靜脈用地塞米松 、氣管內(nèi)用腎上腺素 、機(jī)械通氣93、對于肺透明膜病患兒最先采用的治療是：93、孕周早產(chǎn)兒體重