1、偏癱的康復1 偏癱的康復1 一 概述 偏癱是多種原因致腦損害后出現以偏側肢體無力為主要表現的綜合征，其中以腦卒中和腦外傷最多見，隨著腦卒中和腦外傷的發生率呈上升趨勢，偏癱患者明顯增加。康復治療是偏癱恢復的重要措施，而且貫穿整個疾病的恢復過程中，也是促進偏癱患者恢復功能、重返社會、提高和改善生活質量的重要手段。 2 一 概述 偏癱是多種原因致腦損害后出現以偏側肢體 我國每年新增加腦卒中病人130萬在腦卒中方面腦出血占80%-86%，腦梗死占17%-49%，致殘率為71.3%。病人完成康復治療程80%可以獨立活動，65%-70%ADL可以自理或基本自理。腦外傷是暴力直接或間接作用于頭部所致，二十世

2、紀八十年代我國腦外傷發病率為55.4/10萬人口/年，美國為220/10萬人口/年。 3 我國每年新增加腦卒中病人130萬在腦卒中方面腦出血占8二、偏癱的病因腦出血腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）腦外傷腦腫瘤4 二、偏癱的病因腦出血4 大腦中動脈栓塞Embolus lodged at bifurcation5 大腦中動脈栓塞Embolus lodged at bifur6 6 7 7 8 8 三、偏癱恢復的理論機制 根據神經生理學研究和臨床實踐發現神經系統損傷后，都有恢復的潛能，即使損傷的神經元不能再生，但在特定的條件下會出現中樞的代償，促進神經可塑性現象的發生，使偏癱的恢復成為能。9 三、偏癱恢

3、復的理論機制 根據神經生理學研究和臨床實踐發現神1、自然恢復 高級中樞損傷后除了原發損傷外,血腫 、水腫血供障礙等可以加重原發性損害，經過人為干預血腫、 水腫吸收，血供障礙改善，神經缺失癥狀緩解。10 1、自然恢復 高級中樞損傷后除了原發損傷外,血腫 、水2、低級代償 高級中樞功能出現缺損后，最容易出現的代償是低位中樞活動增強，首先表現最早恢復的運動是脊髓控制的聯合反應和共同運動。高級中樞對下位中樞的調控能力喪失后，下位中樞的活動釋放出來，這種低位中樞控制的運動，并非真正的隨意運動，是以一些固定的異常運動模式出現，一異常的姿勢反射和痙攣為基礎。 11 2、低級代償 高級中樞功能出現缺損后，最容

4、易出現的代2、 高級代償功能重組 利用中樞神經細胞軸突的再生、樹突的發芽以及突觸閾值改變等機制，在中樞神經系統內，重新組織起一個功能細胞集團的網絡系統，實現功能重組.在中樞神經系統中存在大量的突觸，正常情況下 只有部分突觸是經常活動，處于閾值比較低容易被使用的活化狀態，而相當一部分突觸閾值很高，難以使用而呈休眠狀態。在一定的條件下，這部分突觸被頻繁使用，其閾值慢慢下降，從而漸漸處于可使用的活化狀態。這些閾值降低后，突觸不被使用，閾值會漫漫再次升高，逐漸變為休眠狀態的突觸 12 2、 高級代償功能重組 利用中樞神經細胞軸突的再生、四、偏癱的治療方法13 四、偏癱的治療方法13 目標 是通過以物理

5、治療為主的綜合措施，達到防止并發癥，減少后遺癥，促進功能恢復，爭取生活自理，回歸社會。 14 目標 是通過以物理治療為主的綜合措施，達到防止并發癥，減原則 主要是抑制異常的、原始的反射活動，改善運動模式，重建正常運動模式，其次是加強肌肉力量訓練。 15 原則 主要是抑制異常的、原始的反射活動，改善運動模式一）、軟癱期治療 在發病2-3周內，患者意識清楚，生命體征穩定，四肢的肌力和肌張力很低，主要治療是用各種方法恢復和提高肌張力，誘發肢體的主動運動。 16 一）、軟癱期治療 在發病2-3周內，患者意識清楚，生命1、床上正確的體位 患者仰臥:用一枕頭支撐骨盆前伸，防止伸肌痙孿，膝屈曲，患臂放在體旁

6、的枕頭上，肩關節前伸，手臂伸展、外旋稍抬高。 17 1、床上正確的體位 患者仰臥:用一枕頭支撐骨盆前伸， 患者健側臥:胸前放一枕頭，患肩前伸，患肘關節 伸展，碗指關節伸展放在枕上，髖膝自然屈曲。 18 患者健側臥:胸前放一枕頭，患肩前伸，患肘關節 伸展， 患者患側臥:前伸患臂，前臂外旋，將患肩拉出，避免受壓和后縮，患膝微屈，健膝屈于枕上。 19 患者患側臥:前伸患臂，前臂外旋，將患肩拉出，避免受壓和后2、翻身 一般臥床患者需要定時翻身，如病情允許，應盡量讓患者主動翻身。由于錐體束15%纖維不交叉，通常軀干肌癱瘓不明顯，多數患者很快學會從仰臥位到側臥位翻身20 2、翻身 一般臥床患者需要定時翻身

7、，如病情允許，應盡量 一位右側偏癱患者在做主動翻身運動，先將健側下肢插入患側下肢下面，屈膝，兩手交叉緊握、雙上肢伸直、借助擺動勢能使軀干倒向健側，同時頭轉向健側，轉體成健側臥位（重癥患者在治療師幫助下完成）。21 一位右側偏癱患者在做主動翻身運動，先將健側下肢插入患3、橋式運動 橋式運動是患者仰臥屈髖屈膝雙足平放在床,屈曲患肢時需要治療師固定膝部,讓患者用力伸髖抬臀. 橋式運動是利用聯合反應和共同運動誘導患肢隨意運動的出現.雙橋運動是雙下肢同時作伸髖抬臀運動22 3、橋式運動 橋式運動是患者仰臥屈髖屈膝雙足平放在床,屈單橋運動是健側或患側作伸髖抬臀運動23 單橋運動23 動態橋式運動 是在雙橋

8、或單橋運動的同時進行雙或單膝開合運動. 24 動態橋式運動24 床邊橋運動 主要用來進行矯正步態的訓練,訓練伸髖和屈膝的控制,是將患足平放在比治療床稍低的凳上作單橋運動. 25 床邊橋運動25 4 坐起訓練 從患側坐起 患者可在治療師幫助下,從臥位向患側翻身, 治療師一手支撐患側的頭部,另一手放在腋下支撐患者,患者可用健側上肢支撐身體坐起,然后幫助患肢托下床. 26 4 坐起訓練 從患側坐起26 從健側坐起 患者應先翻身至健側臥位，然后用健側手支撐身體坐起,雙腿移至床下.27 從健側坐起27 5 坐位平衡訓練 讓患者坐在普通的凳子上，兩足分開與肩同寬，患足稍后，雙側臀部同時負重或患側負重更多。

9、讓患者憑感覺獲得靜態坐位平衡。28 5 坐位平衡訓練 讓患者坐在普通的凳子上，兩足分開與 2級坐位平衡訓練 為了訓練坐位平衡能力，可在坐位讓患者用健手從身體一側向另一側反復拾起-放下一物體，并不斷把物體向后外側擺放，以增加身體坐位平衡的難度。29 2級坐位平衡訓練29 3級坐位平衡訓練 當患者能在坐位下對抗各方的推拉，而能迅速地維持平衡時，即達到了3級坐位平衡。 30 3級坐位平衡訓練30 6 轉移訓練 轉移訓練包括床與輪椅、輪椅與座椅、輪椅與坐便器間的往返轉移。偏癱病人從床到坐 椅間往返轉移訓練31 6 轉移訓練 轉移訓練包括床與輪椅、輪椅與座椅、輪椅與 將椅子置于病人患側,病人取床邊坐位，

10、兩腳分開，平放在地板上,健手扶助床攔，身體前傾，重心移向健側腿站立,以健側 下肢為軸心轉體，坐于椅子上。32 將椅子置于病人患側,病人取床邊坐位，兩腳分開，平放在地板7 坐站轉換及控制訓練 患者由坐位起立時將雙足放在一肩寬的平行位上，軀干前傾，讓患者用雙手套在治療師頸后，雙膝抵住患者的患膝，治療師雙手控制患者體重在雙足上的分配，迅速讓患者屈髖、身體前傾、雙腿負重，當重心由坐骨結節移到雙足時，讓患者伸膝、伸髖、挺胸直立。33 7 坐站轉換及控制訓練 患者由坐位起立時將雙足放在一肩 如果患者雙足負重較好，可以讓患者雙手交叉，屈髖、身體充分前傾，使重心移至雙足。然后讓其自行站立34 如果患者雙足負重

11、較好，可以讓患者雙手交叉，屈髖、身體充 患者能夠完成由坐向站的轉換后，應以相反的順序由站位向坐位的轉換，為了增加控制能力，要進行坐-站運動中間過程的控制訓練，即站起來一點再向下坐，但又不實際坐下，漸漸增加這種中間控制的幅度，直到獲得完全的控制為止。還可以通過調節座位的高低來增減訓練的難易。 35 患者能夠完成由坐向站的轉換后，應以相反的順序由站位向8下肢控制能力訓練 患者仰臥位，患腿屈曲時治療師給予幫助使其不產生髖關節外展。治療師用手握住患足于背屈外翻位，待此動作的阻力消失后，再緩慢地使患側下肢伸展，而不要向下蹬，不要抵抗治療師的手。治療師的手感覺到有阻力或在失去控制時下肢伸展，應立即停止這個

12、動作。 36 8下肢控制能力訓練 患者仰臥位，患腿屈曲時治療師給予 當患者可以控制一定角度的屈膝動作后，腳踏住支撐面，進行主動的踝背屈運動。治療師握住患者的踝部，自足跟向后向下加壓，另一手抬起足趾使足背屈且保持外翻位。當 完全背屈的阻力逐漸降低后，要求患者保持這個姿勢，并加以控制，幫助做下一個背屈動作 37 當患者可以控制一定角度的屈膝動作后，腳踏住支撐面，進9 肩關節控制訓練 控制肩回縮，在仰臥位讓患者雙手交叉抬高超過頭，如果肩痛難做此動作，可將患肢以伸展位置于體側。肩胛帶的活動是上肢功能恢復的重要部分，患者仰臥位，治療師用雙手托住患側上肢，保持伸展外旋位，然后推患側肩胛向上向前。避免向后，

13、以防加重肩胛骨的回縮。 38 9 肩關節控制訓練 控制肩回縮，在仰臥位讓患者雙手交叉 當肩胛活動無阻力時應逐漸加大肩關節屈曲角度，直到疼痛剛好不出現為止。同時要鼓勵患者作上肢的分離性主動運動如屈肘時要求腕和手的關節伸展。治療師可于伸展位握住患者的手，要求患者做肘關節的屈伸交替運動，以獲得組關節的主動性獨立運動。 39 當肩胛活動無阻力時應逐漸加大肩關節屈曲角度，直到疼痛40 40 10 刺激技術的應用 治療師用手拍打患者前臂，誘導伸肘、伸腕。 對腕伸肌和足背屈肌進行牽拉刺激 加壓對相應關節進行擠壓，以刺激本體感覺。 快速冰敷 刷擦 振動 41 10 刺激技術的應用 治療師用手拍打患者前臂，誘導

14、伸肘 二 )痙攣期的治療 事實上痙攣在軟癱期已經出現和逐漸形成，并以上肢的伸肌和下肢的屈肌最為明顯，這是疾病自身發展和演變的結果，隨著痙攣的發展，肌張力的漸漸增高，被動運動的阻力越來越高，異常運動模式更加明顯，影響分離運動的發展和正常運動模式的建立 42 二 )痙攣期的治療 事實上痙攣在軟癱期已經出現和逐 痙攣使患腿對伸展不能控制，且沒有足夠的持重能力，而產生典型的偏癱步態。此期的主要治療是控制痙攣和異常運動模式，促進分離運動的出現 43 痙攣使患腿對伸展不能控制，且沒有足夠的持重能力，而產 1、抗痙攣模式的應用 坐位練習上肢伸展負重是上肢抗屈肌痙攣的理想姿勢，也是保持坐位平衡的一部分。坐位患

15、手平放在身體旁邊一側的床上，距身體20cm左右治療師一手幫助患者把手很好地接觸床面，另一手抬高肩胛，然后要求患者把全部體重放在患側臀部。還可以軀干向患側傾斜并逐漸使肩的超過手的支撐面。 44 1、抗痙攣模式的應用 坐位練習上肢45 45 2、盡早負重 坐位或站立位患側負重是癱瘓后的首要任務，讓患者站斜板床使其獲得直立的感覺，上下肢負重能有效打破上肢屈肌共同運動模式和下肢的伸肌共同運動模式。同時刺激本體感覺，誘導運動的恢復。坐位患側負重應讓患者坐在普通的凳子上，患足稍后，與肩同寬雙臀同時負重，后將重心轉向患側。可以訓練坐位3級平衡及坐站控制轉換。 46 2、盡早負重 坐位或站立位患側負重是癱瘓后

16、的首要任務47 47 48 48 3、髖內收外展訓練 坐位髖內收外展訓練與臥位相似，當內收困難時，治療師應通過推動患側骨盆向前轉動來幫助雙腿向健側偏轉，同時要求患者雙膝并攏并將雙手交叉放到健側膝蓋上，以打破用力時的上肢屈肌共同運動模式。 49 3、髖內收外展訓練 坐位髖內收外展訓練與臥位相似，當4、坐位屈膝 患者坐位，足不離地，向后移至屈膝900，是站立患足負重所必須的。這種運動模式有助于行走時患腿向前擺動所需要的單獨膝關節屈曲。因為屈膝不充分，患者由坐到站時，總是使健足置于患足之后，將全部體重置于健腿上。 50 4、坐位屈膝 患者坐位，足不離地，向后移至屈膝9005、雙腿持重體位轉移 讓患側

17、下肢充分負重,可以先站在平行杠內，雙腿平行，同等負重，后將體重從健腿逐漸移至患腿，又從患腿移到健腿。也可以讓健腿在前，患腿在后，先把體重置于患腿，在健足跟著地的情況下，用患腿保持平衡，然后將體重緩慢移至健腿，此時患腿仍保持在后，并要求足跟著地。51 5、雙腿持重體位轉移 讓患側下肢充分負重,可以先站在平 患腿負重明顯增加后，讓患者在雙腿同時負重的情況下雙膝同時屈伸，并逐漸過度到一腿伸展另一腿屈曲。 52 患腿負重明顯增加后，讓患者在雙腿同時負重的情況下雙膝6、站立平衡訓練 進行站立平衡訓練時，站立時基底支撐面積適當（雙足與肩同寬），髖部要位于踝前，雙肩與雙踝保持在同一垂直面上，頭部在肩水平上保

18、持平衡，軀干直立。治療師一手放在患者腰部，以幫助患者保持站立1級平衡并使臀部向前以保持伸髖狀態。53 6、站立平衡訓練 進行站立平衡訓練時，站立時基底支撐面積 在1級站立平衡完成后，應讓患者去抓各個方向的治療師手中的物體，治療師隨時調整這些物體的方向和距離，以使患者不得轉身、彎腰、屈腿，并盡力維持身體的平衡（2級平衡）。3級平衡訓練是治療師在不同的方向突然推動患者，患者以很快的反應調整全身各部位以免跌倒，此時會出現誘發的多種姿勢反射和平衡反應（bobath技術）。 54 在1級站立平衡完成后，應讓患者去抓各個方向的治療師手中55 55 7、步行訓練 平行杠內步行 治療師幫助步行 助步器輔助步行

19、（四腿拐、雙拐、單拐） 獨立步行 56 7、步行訓練 平行杠內步行56 患者進行步行的條件是1患腿負重達3/4體重，2站立達3級平衡，3有主動屈髖屈膝能力。57 患者進行步行的條件是1患腿負重達3/4體重，2站立達3級 針對步行中容易產生患腿負重能力差、體重轉移過程中患腿缺乏平衡反應能力、擺動時膝關節屈曲不充分、患側產生提髖向上使下肢外旋外展劃圈等問題。此時要加強雙腿重心轉移、患腿負重、床邊橋式運動和膝關節小幅度的屈伸交替運動（防止膝過伸）、踝的背屈等訓練。58 針對步行中容易產生患腿負重能力差、體重轉移過程中患腿缺59 59 步行時治療師站在患側，一手放在患側腋下，以支持肩胛帶向上。另一手握

20、住患手使之保持腕肘伸展。回答安全站立感后，要求患腿在持重的情況下作健腿向前、向后的小幅邁步，進一步作兩腿交替邁步練習。 60 步行時治療師站在患側，一手放在患側腋下，以支持肩胛帶61 61 8 抗痙攣技術和藥物的應用 痙攣的出現是疾病恢復中的自然過程，盡管做了許多努力，仍然有15%-20%的患者不能順利在6個月內恢復步行，抗痙攣措施的應用，將有助于患肢向分離運動、協調運動方向發展，而順利進入恢復期。62 8 抗痙攣技術和藥物的應用 痙攣的出現是疾病恢復中的自然 軀干痙攣松動術 高張的處理技術 充氣夾板 矯形器的應用 藥物（力奧來素、妙納、肉毒梭菌毒素） 63 軀干痙攣松動術63 64 64 9、上肢控制能力訓練 肘關節分離運動 患者坐位或臥位，如果能將患肢上舉過頭，要求患者屈肘時用手掌摸頭頂，在控制下進行，注意手不要突然下降或突然伸肘。用手掌摸頭頂，再伸展超過頭，避免肩回縮。 患者患側臥位，上肢伸展，前臂完全旋后肩關節充分向前，讓患者屈肘把手移到口邊，再回到伸展位。這個動作應該緩慢要在控制下進行。65 9、上肢控制能力訓練 肘關節分離運動65 坐位前臂放在桌上，肩保持前伸位以避免肩回縮的肘關節屈曲模式。前臂旋后，肘關節屈曲用手摸口、對側的肩或耳朵。66 66 改善腕伸展運動 改善腕指的伸展可以旋轉交叉的雙手，使手掌向前，手