1、章原發性支氣管肺癌（PrimaryBronchogenicCarcinoma）章原發性支氣管肺癌男，65歲。咳嗽、痰中帶血伴胸悶3個月，無發熱、體重下降。查體：T36.8，BP140/70mmHg。左上肺可聞及局限性哮鳴音，咳嗽后不消失。心率90次/分。應首先考慮的診斷是A. 支氣管哮喘 B. 肺結核 C. 肺血栓栓塞癥 D. 支氣管肺癌 E. 慢性阻塞性肺疾病男，65歲。咳嗽、痰中帶血伴胸悶3個月，無發熱、體重下降。查肺癌(lung cancer)為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。其發病率及死亡率為男性腫瘤的首位。肺癌(lung cancer)為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性 1、吸煙 危險

2、性比不吸煙者高410倍；被動吸煙 2、職業致癌因素 氡氣；石棉；放射性物質 3、空氣污染 烹飪油煙，室內用煤,汽車廢氣等 4、電離輻射 原子彈，X線檢查、手機等 5、飲食營養 缺乏胡蘿卜素，維生素A、B2、E 6、其他:感染(結核、真菌、病毒),免疫功能低下 7、遺傳因素和基因改變病因和發病機制 1、吸煙 危險性比不吸煙者高410倍；被動吸煙 分 類 1、解剖學部位分類： 中央型、周圍型 2、組織病理學分類： 小細胞肺癌 (SCLC) 非小細胞肺癌 (NSCLC)病 理分 類 1、解剖學部位分類： 中央型肺癌發生在段支氣管至主支氣管者,占3/4,多見于鱗癌、小細胞肺癌中央型肺癌發生在段支氣管至

3、主支氣管者,占3/4,多見于鱗癌、周圍型肺癌發生在段支氣管及其分支以下者,占1/4,多見于腺癌。周圍型肺癌發生在段支氣管及其分支以下者,占1/4,多見于腺癌鱗狀細胞癌最多見，約50%+多見于老年人（50）男性居大多數,與吸煙有關系密切常見于中央型，有管腔內生長傾向生長速度較緩慢 病程較長對放療化療較敏感手術切除率高淋巴結轉移早 血行轉移晚 5年生存率高鱗狀細胞癌最多見，約50%+鱗狀細胞癌 腫瘤中央空洞 可能因為腫瘤的生長速度過快 超出了血液供應的能力而壞死鱗狀細胞癌 小細胞癌發病率僅次于鱗癌年齡較輕 40左右男性多于女性 與吸煙有關大多為中央型惡性程度高 生長快 可引起類癌綜合征 較早出現淋

4、巴(為主) 血行廣泛轉移對放療 化療敏感預后最差小細胞癌發病率僅次于鱗癌支氣管肺癌(小細胞未分化型)支氣管肺癌(小細胞未分化型)腺癌發病率居第三位年齡較小 女性多見 多為周邊型早期一般無癥狀 多為X線發現（球型病變）生長較緩慢 可早期發生血行轉移 淋巴轉移晚放療 化療敏感性低腺癌發病率居第三位肺泡細胞癌腺癌的一種類型 較少見起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮 常常為周圍型 分化程度較高 生長緩慢淋巴 血行轉移晚 可直接播散分型： 結節型：呈單個或多個結節灶 彌漫型：形態類似支氣管肺炎肺泡細胞癌腺癌的一種類型 較少見大細胞癌甚少見半數起源于大支氣管 細胞大胞漿 豐富胞核 形態多樣 細胞排列不規則

5、 分化程度低預后很差常常腦轉移后才被發現大細胞癌甚少見10100d2530187d惡性度最高最常見發病率(%)倍增時間不明顯有關密切吸煙女性較輕老年男性好發年齡性別202533d3035100d大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌惡性度最高最常見發病率不明顯有關密切吸煙女性老年20253內科學第二篇第十二章原發性支氣管肺癌課件臨床表現肺癌早期可無臨床癥狀，有時在查體中偶然發現。與腫瘤大小、類型、發展階段、所在部位、有無并發癥或轉移有密切關系。臨床表現肺癌早期可無臨床癥狀，有時在查體中偶然發現。（一）癌腫本身引起的癥狀1.咳嗽 刺激性干咳，多持續性，高調金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。 2.咯血 多見于中央型肺癌

6、 3.氣急或喘鳴 大氣道部分阻塞時，聽診可聞及局限性或單側哮鳴音（吸氣相） 4.發熱 抗生素治療效果不佳 5.消瘦（一）癌腫本身引起的癥狀1.咳嗽 刺激性干咳，多持續性，高1.胸痛 腫瘤細胞侵犯、波及胸膜、肋骨脊柱肋間神經受累2.聲音嘶啞 喉返神經受壓（多見左側）使聲帶麻痹3.胸悶、氣短 肺門淋巴結腫大壓迫主支氣管或隆突 胸膜轉移，發生大量胸腔積液 心包轉移，發生心包積液 膈麻痹、上腔靜脈阻塞及肺部廣泛受累 繼發性氣胸（二）腫瘤肺外胸內擴展引起的癥狀1.胸痛 腫瘤細胞侵犯、波及胸膜、肋骨脊柱肋間神經受累（二）（二）腫瘤肺外胸內擴展引起的癥狀4.咽下困難 腫瘤侵犯或壓迫食管；氣管-食管瘺；5.上

7、腔靜脈阻塞綜合征 腫大的轉移性淋巴結壓迫 頭面部上半身淤血水腫 右上肺癌腫侵犯 靜脈回流受阻 頸部腫脹 腔靜脈內癌栓阻塞 頸靜脈擴張6.Pancoast瘤：Horners syndrome 臂叢神經壓迫征（二）腫瘤肺外胸內擴展引起的癥狀4.咽下困難 腫瘤侵犯或壓迫肺癌的擴散和轉移，有下列主要途徑：1. 直接擴散 可直接擴散至鄰近肺組織，侵犯胸膜、胸壁、胸內其他組織和器官。2. 淋巴轉移 最常見。可累及鎖骨上前斜角肌淋巴結和頸部淋巴結。3. 血行轉移 晚期表現。常至肝、骨骼、腦、腎上腺等。肺癌的擴散和轉移，有下列主要途徑：1. 直接擴散 可直接擴（三）遠處轉移引起的癥狀 1.中樞神經系統 顱內壓

8、增高癥;癲癇;偏癱;腦病 2.骨骼 骨痛;病理性骨折 3.腹腔臟器 肝、胰腺、胃腸道等 4.鎖骨上淋巴結 多位于前斜角肌區，右側多見，固定、堅硬、無痛感（三）遠處轉移引起的癥狀 1.中樞神經系統 顱內壓增（四）肺癌的肺外表現（副癌綜合癥）肥大性肺性骨關節病：多見于鱗癌。 分泌促性激素：可見于大細胞肺癌。分泌促腎上腺皮質激素樣物：可引起Cushing綜合癥。小細胞癌多見。（四）肺癌的肺外表現（副癌綜合癥）分泌抗利尿激素：神經肌肉綜合癥：多見于小細胞癌。高鈣血癥：多見于鱗癌。類癌綜合癥：多見于小細胞癌及腺癌分泌抗利尿激素：（一）胸部X線 1、中央型肺癌 2、周圍型肺癌 3、細支氣管肺泡癌實驗室和其

9、他檢查（一）胸部X線 1、中央型肺癌 右上肺癌右上肺癌肺癌（波浪征）肺癌（波浪征）內科學第二篇第十二章原發性支氣管肺癌課件周圍型肺癌肺周圍孤立性圓形腫塊影 直徑1-2cm到5-6cm或更大 不規則 分葉 邊緣毛糙 細 短毛刺腫瘤中心部分液化壞死 厚壁偏心空洞 內壁凹凸不平周圍型肺癌肺周圍孤立性圓形腫塊影 肺泡細胞癌晚期可表現為彌漫性病變，在一側或兩側肺內出現多處大小不等，邊緣不清的結節狀或斑片狀影，進一步發展可融合成較大的片狀癌性實變（consolidation）。肺泡細胞癌晚期可表現為彌漫性病變，在一側或兩側肺內出現多處大內科學第二篇第十二章原發性支氣管肺癌課件1)發現小病灶3mm2)可發現

10、X線檢查隱藏區, 如心包后，縱隔處, 脊柱旁等3)對肺門、縱隔淋巴結有無轉移，診斷價值高4)腫塊的實性、囊性可明確診斷（二）電子計算機X線體層顯像（CT）1)發現小病灶3mm（二）電子計算機X線體層顯像（CT）左下葉后基底段腺癌左下葉后基底段腺癌左上葉肺癌并左上葉不張左上葉肺癌并左上葉不張左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎內科學第二篇第十二章原發性支氣管肺癌課件（三）磁共振顯像（MRI） 了解小病灶較 CT 差， 了解血管與腫瘤關系較CT好 （三）磁共振顯像（MRI） 了解小病灶較 CT 差，磁共振顯示周圍型肺癌磁共振顯示周圍型肺癌(四)正電子發射計算機體層掃描（PET）

11、(四)正電子發射計算機體層掃描（PET）（五）纖維支氣管鏡檢查1)可直視到支氣管內新生物2)明確腫瘤部位3)可病理活檢和刷檢4)中央型陽性率高（五）纖維支氣管鏡檢查1)可直視到支氣管內新生物內科學第二篇第十二章原發性支氣管肺癌課件內科學第二篇第十二章原發性支氣管肺癌課件（六）痰脫落細胞學檢查鱗癌 腺癌 小細胞癌（六）痰脫落細胞學檢查鱗癌 （七）放射性核素掃描：骨ECT、PET（七）放射性核素掃描：骨ECT、PET（八）縱隔鏡、胸腔鏡、超聲內鏡檢查、開胸肺活檢（九）活體組織檢查：淋巴結、經皮穿刺、胸膜活檢（十）其他: 胸水檢查、腫瘤標志物、基因診斷等內科學第二篇第十二章原發性支氣管肺癌課件診斷標

12、準綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、病理學） 注意可疑征象 排癌檢查 影像學是發現肺癌征象的常用而有價值的方法，而細胞學和病理學檢查是肺癌確診的必要手段；縱膈鏡或超聲內鏡檢查對肺癌的臨床分期及判斷預后有很大幫助。診斷標準綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、病理學）TNM與臨床分期TNM與臨床分期高危人群的排癌檢查1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續23周，治療無效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質發生改變者3、持續或反復在短期內痰中帶血而無其它原因可解釋者；反復發作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關節疼痛或杵狀指6、X線的局限

13、性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側肺門陰影增大者8、原有結核病灶已穩定，而形態或性質發生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進行性增加者10、肺外表現高危人群的排癌檢查1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續23周，治 1、肺結核：結核球、肺門淋巴結結核 急性粟粒性肺結核 2、肺炎 3、肺膿腫 4、胸腔積液鑒別診斷 1、肺結核：結核球、肺門淋巴結結核 結核球肺癌結核球肺癌 原發綜合征 粟粒性肺結核 原發綜合征 1、非小細胞癌： a期 手術為主的綜合治療 b期 放療為主的綜合治療 期 化療為主的綜合治療 2、小細胞癌：化療為主，輔以手術、放療治 療 1、非小細胞癌：治 療（一）手術 8

14、0%肺癌患者在明確診斷時已失去手術機會。 手術治療仍然是肺癌最重要最有效治療手段。 鱗癌比腺癌和大細胞癌術后效果好。 腫瘤直徑小于3.5cm者術后5年生存率為50%左右。 肺功能為評估患者能否耐受手術治療的重要因素。（一）手術 手術目的徹底切除肺部原發癌腫和局部轉移淋巴結盡可能保留健康肺組織手術目的徹底切除肺部原發癌腫和局部轉移淋巴結手術類型肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy全肺切除 Lneumonectomy楔型切除 Limited resection手術類型肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy肺葉切除（袖狀切除）肺葉切除（袖狀切除）全肺切除全肺切除楔型切除楔型切除手術禁忌癥胸外轉移

15、鎖骨上淋巴結 腋部淋巴結遠處轉移 腦 肝 骨器官廣泛肺門 縱隔淋巴結轉移胸膜轉移 侵及胸壁 肋骨心 肝 腎 等臟器功能障礙全身情況差手術禁忌癥胸外轉移 鎖骨上淋巴結 腋部淋巴結手術新進展：擴大手術適應癥 縮小手術切除范圍 氣管隆凸成形術手術新進展：擴大手術適應癥（二）放療 Radiotherapy常用高能X線、60鈷線、電子束線和快中子加速器等 單純放療 年生存率放療敏感度：小細胞癌鱗癌腺癌 放射劑量應依次遞增晚期患者 骨轉移劇痛 姑息放療減輕癥狀（二）放療 Radiotherapy常用高能X線、60鈷線放療禁忌癥惡病質者高度肺氣腫全身或胸膜 肺廣泛轉移病變范圍廣泛癌性空洞或巨大腫瘤放療禁忌癥

16、惡病質者 小細胞癌以化療為主 非小細胞癌播散性病變選擇化療和放療，或支持治療。（三）化學藥物治療 小細胞癌以化療為主（三）化學藥物治療化療小細胞癌療效好單純：緩解癥狀綜合手術、放療新輔助化療防止腫瘤復發提高治愈率 小細胞肺癌：CE方案 非小細胞肺癌：MVP方案 NP方案化療小細胞癌療效好（四）生物反應調節治療 ：小細胞肺癌（五）基因靶向治療：化療失敗或無法接受化療的患者。（六）中醫治療（四）生物反應調節治療 ：小細胞肺癌（七）肺癌介入治療經支氣管動脈灌注+栓塞經纖支鏡電刀切割瘤體，激光燒灼經纖支鏡引導腔內植入放療作近距離內照射瘤體內植入放射粒子（七）肺癌介入治療經支氣管動脈灌注+栓塞預防不吸煙

17、，早戒煙加強職業勞動保護減少大氣污染預后早發現、早診斷、早治療。預防復習思考題1 肺癌按解剖學部位可分為哪幾類？按組織病理學如何分類？2 肺癌的臨床癥狀有哪些？3 哪些輔助檢查有助于肺癌的診斷？4 試述肺癌的治療原則。復習思考題1 肺癌按解剖學部位可分為哪幾類？按組織病理學如何再 見再 見講授目的和要求1.掌握本病的早期癥狀、早期診斷和治療原則2.熟悉本病的病理特點講授目的和要求1.掌握本病的早期癥狀、早期診斷和治療原則講授主要內容 病因和發病機制 病理 臨床表現 實驗室和其他檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療 講授主要內容（四）作用于其他系統引起的肺外表現 （副癌綜合征paraneoplastic syndrome） 、肥大性肺性骨關節病 （hypertrophic pulmonary osteoarthropathy） 、異位促性腺激素 、促腎上腺皮質激素樣物（Cushing syndrome） 、分泌抗利尿激素 、神經肌肉綜合征 、高鈣血癥 、類癌綜合征 5羥色胺 支氣管痙攣 心動過速（四）作用于其他系統引起的肺外表現 （副癌綜合征p內科學第二篇第十二章原發性支氣管肺癌課件支氣管肺癌(肺泡細胞型腺癌)支氣管肺癌(肺泡細胞型腺癌)