1、 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定等相關(guān)要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供小時診療服務(wù)。介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機構(gòu)基本要求。【】未獲得準(zhǔn)入資格【】所開展的介入診療技術(shù)項目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。有與介入診療項目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。【】符合“，主管部門對開展項目及質(zhì)量有監(jiān)管，對存在問題與缺

2、陷有總結(jié)，有改進措施。【】符合“”，并根據(jù)臨床需要，能提供小時介入診療服務(wù)。相關(guān)科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質(zhì)量與安全。有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。【】【】有血管造影或介入導(dǎo)管室，設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。()操作室使用面積符合放射防護及無菌操作等相關(guān)要求。()有多功能監(jiān)護系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。()配備，以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護條件良好的血管造影機及高壓注射器。有磁共振(I計算機線斷層攝影(入多普勒超聲設(shè)備及相配套的專業(yè)診斷隊伍。有設(shè)備使用及維護技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實。【

3、】符合“”，并有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護、維修記錄。主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護情況有監(jiān)管與評價，對存在問題有改進措施。【】符合“”，并大型影像診斷設(shè)備實現(xiàn)數(shù)字化，有完善的影像存儲與傳輸系統(tǒng)(S設(shè)備維修響應(yīng)及時，保障安全運行，保障臨床需要。執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范。【】【】根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。有相關(guān)人員培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方案并考核。【】符合“”，并相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率N。有主管部門對規(guī)范落實

4、情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查，對存在問題有改進措施。【】符合“”，并持續(xù)改進有成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率0醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。【】【】有各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。人員資質(zhì)符合介入診療項目執(zhí)業(yè)要求。具有與開展的介入診療項目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。【】符合“”，并主管部門對人員上崗情況有定期檢查，對存在問題有整改措施。有對相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評價，并有相關(guān)資料。【】符合“”，并持續(xù)改進有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)

5、操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。【】【】有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。在實施介入診療前，必須經(jīng)名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少名為副主任醫(yī)師），并有記錄。【】符合“”，并授權(quán)管理落實到每一位醫(yī)師，能力評價有記錄。主管部門對執(zhí)行情況有檢查，對存在問題有改進措施。【】符合“”，并持續(xù)改進有成效，授權(quán)管理落實到位，根據(jù)評價結(jié)果動態(tài)管理，相關(guān)資料完整。掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。【】【】各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，

6、確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證。介入診療方案確定與實施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率。有【】符合“”，并由手術(shù)者或者第一助手用易理解的方式向患者或近親屬進行知情同意告知科室定期對介入診療病例的適應(yīng)癥進行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。主管部門對介入診療技術(shù)適應(yīng)癥有監(jiān)管與評價，有改進措施。【】符合“”，并介入診療病例適應(yīng)癥符合率。有介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。【】【】醫(yī)院有介入診療工作制

7、度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級各類人員崗位職責(zé)。各級各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。【】符合“”，并有院科兩級對制度與崗位職責(zé)落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題有整改措施。對介入診療質(zhì)量有定期評價和分析，并有記錄。對術(shù)后患者進行隨訪。【】符合“”，并持續(xù)改進有成效，規(guī)范實施介入診療。對術(shù)后患者診治效果隨訪率N。有消毒隔離制度。【】介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)測范圍。新院區(qū)可達到【】按照相關(guān)規(guī)定，對介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）實施定期監(jiān)測并有記錄。對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育。相關(guān)人員對本部門、本崗位消毒隔離制度知曉，并執(zhí)行。【】符合“”，并院科按照制度和流程要求檢查落實情況，

8、對存在問題與缺陷有整改措施。【】符合“”，并持續(xù)改進有成效，環(huán)境、設(shè)施及人員操作等達到院內(nèi)感染管理規(guī)定。有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。【】【】有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。（）每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識別標(biāo)志的記錄。（）醫(yī)院對不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。（）所有一次性器材毀形并記錄在案。所有診療器材均有合格的相關(guān)證件。【】符合“”，并有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機制，職責(zé)明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。對發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施。【】符

9、合“”，并持續(xù)改進有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。【】【】有職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告。有放射診療和放射防護管理制度，并落實。放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。患者的敏感器官和組織有防護。定期對相關(guān)人員防護進行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查。定期對相關(guān)人員進行健康檢查，有健康檔案。【】符合“”，并主管部門和科室對制度落實情況定期檢查，對存在問題與缺陷有整改措施。【】符合“”，并持續(xù)改進有成效，環(huán)境

10、保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。【】有具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。【】由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計劃，并落實。有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施。科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計劃。【】符合“”，并科室定期召開質(zhì)量與安全專題會議，對存在的質(zhì)量與安全隱患進行分析、總結(jié)、反饋，提出改進意見。根據(jù)管理要求，對相應(yīng)制度應(yīng)及時更新和完善。主管部門對科室質(zhì)量管理情況有評價，指導(dǎo)科室開展質(zhì)量與安全管理。【】符合“”，并科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進。有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價。【】【】有質(zhì)量與安全指標(biāo)。科室定期開展評價活動，有記錄。相關(guān)人員知曉本科室組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求