1、-省人力資源和社會保障廳 醫療與生育保險處 呂浩醫療保險基本政策與改革發展一、概念特點二、基本政策三、改革發展（一）概念 國家依法建立，用社會保險辦法分散社會成員醫療費用風險，保障公民基本醫療需求的一項社會保障制度。（二）特點1、基本屬性社會保障的主要內容十七大：國家建立健全以基本養老保險、基本醫療保險和城鄉最低生活保障制度為主要內容的社會保障制度。社會保險的主要險種基本養老保險、基本醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險醫療保障的主體層次三縱三橫的框架。見圖具有公益性、強制性、共濟性公務員補助企業補充保險特殊人群商業保險補充正體托底城鎮職工基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險新型農村合作醫療城鄉

2、社會醫療救助體系多層次醫療保障體系醫療保障框架（一）參保1、參加醫療保險既是權利又是義務2、一般應屬地參保3、三張網實現制度全覆蓋，按就業形式和居住地域分類參保職工基本醫療保險覆蓋城鎮就業人員。城鎮居民基本醫療保險覆蓋城鎮非就業人口。新型農村合作醫療覆蓋農村人口。4、幾類人員的參保。（1）用人單位及其職工應當參加職工醫保。（2）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員及其他靈活就業人員可自愿參加職工醫保。（3）失業人員在領取失業保險金期內由失業保險經辦機構為其參加職工醫保。（4）改制關閉破產企業退休人員一般應由單位為其參加職工基本醫療保險。確實困難的 經省政府同意可自愿參

3、加居民醫療保險。（5）離休人員、老紅軍不參加醫療保險，仍實行公費醫療制度。5、參保辦法（1）職工醫療保險：有用人單位的由用人單位到社保機構登記參保，靈活就業人員等由個人到社保機構登記參保。（2）居民醫療保險：由居民個人到所在社區登記參保，在校學生由學校統一組織登記參保。（二）籌資1、籌資原則 以收定支、收支平衡、略有結余2、籌資辦法職工醫保：有用人單位的職工，由單位和職工個人按規定繳納醫療保險費。靈活就業人員由個人繳納醫療保險費。退休人員在職時參加職工醫保達到規定年限，退休后不再繳費，按規定享受基本醫療保險待遇。未達到規定年限的可以繳費至規定年限。城鎮居民醫保：家庭（個人）繳費為主，政府給予適

4、當補助。3、籌資標準（1）職工醫保：用人單位以職工工資總額作為繳費基數，繳費比例由各統籌地區確定，一般為6-8%左右，武漢市為8%；職工個人以上年度月平均工資為繳費基數，繳費比例為2。（2）居民醫保：按照醫改要求2012年度人均籌資達到300元左右，各級財政對普通參保居民的補助標準提高到人均240元，對城鎮低保對象和重度殘疾全額補助。2、保障責任參保人員因病治療發生符合政策規定的醫療費用。下列醫療費用醫?；鸩挥柚Ц叮簯攺墓ｋU基金支付中支付的應當由第三人負擔的應當由公共衛生負擔的在境外就醫的。3、保障項目住院門診大病、慢病普通門診（個人賬戶、門診統籌）4、保障標準起付線報銷比例最高支付限

5、額 2、管理體制 屬地管理 市級統籌 城鄉分割（五）責任和爭議處理1、用人單位有關社會保險義務和處理辦法用人單位應當自成立之日起30日內向社會保險機構申請辦理社會保險登記。自用工之日起30日內為其職工向社會保險機構申請辦理社會保險登記。 用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千以下的罰款。用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。 用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險機構責令限期繳納或者補足。用人單位

6、逾期仍未繳納或者補助社會保險費的，社會保險征收機構可以向銀行或者其他金融機構查詢其存款賬戶；并可以申請縣以上有關行政部門作出劃撥社會保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥社會保險費。用人單位賬戶余額少于應繳社會保險的，社會保險費征收機構可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協議。 用人單位未足額繳納社會保險費且未提供擔保的，社會保險費征收機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應繳納社會保險費的財產，以拍賣所得抵繳社會保險費。 用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門

7、處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納的社會保險費的明細情況告知本人。2、用人單位或者個人認為社會保險征收機構或 社會保險經辦機構行為侵害自己合法權益的，可以 依法申請行政復議或行政訴訟。3、個人與所在用人單位發生社會保險爭議的 ，可以依法申請調解、仲裁，提起訴訟。用人單位侵害個人社會保險權益的，個人也可以要求社會保險行政部門或者 社會保險費征收機構依法處理。返回目錄（一）發展階段第一階段：勞保醫療、公費醫療、合作醫療第二階段：建立醫療保險制度 職工醫保、城居醫保、新農合第三階段：健全全民醫保制度 重點由建制度轉向提高醫保質量（三）改革方針1、廣覆蓋。 三項基本醫療保險制度分別覆蓋城鄉全體居民，人人享受公平可及醫療保險。2、?；?保障基本醫療需求。重點保障大病，逐步向門診小病延伸。穩步提高保障水平。3、多層次 建