1、感染牙髓的治療方法2021/9/301應急處理2021/9/302 開髓引流根管治療期間盡量避免開放，以防唾液污染。滲出較多、不便封閉的病例，髓腔內應放置棉球，以防食物污染。開放時間不超過三天。2021/9/3032021/9/3042021/9/305注意事項 局部浸潤麻醉要避開腫脹部位 盡量減少鉆磨震動 交替沖洗 避免過多使用器械擴大清理根管 急性癥狀消退后再做常規治療2021/9/306 切開排膿診間和術后腫脹與術前腫脹治療相似，包括適當情況下切開引流和給予抗菌素。根管未做充填或充填不充分重新預備根管根管引流根尖阻塞根管外科根管適填切開引流急性感染期禁行根尖手術！2021/9/307安撫

2、治療 根管外傷和化學藥物刺激引起的根尖 周炎 根管超充2021/9/308 調合磨改外傷引起的急性根尖周炎死髓牙,隱裂牙降低過高的暫時充填物，避免早接觸。2021/9/309 消炎止痛青霉素+甲硝唑青霉素過敏者，可用克林霉素。如局部腫脹能得引流，可不必使用抗菌素。2021/9/3010根管外科根管治療塑化治療根尖誘導成形術治療方法 2021/9/3011牙髓塑化治療 塑化治療是上世紀中期提出的治療方法，它療程短，操作簡便，適合當時我國國情，但其療效不夠穩定，不符合當今國際治療標準，其質量已經不能滿足患者要求。現在，國際上已經全面采用根管治療術治療牙髓病和根尖周病。2021/9/3012原理 通

3、過塑化劑的抑菌作用、滲透作用和塑化作用而達到消除感染、堵塞根管，防治根尖周病的目的。 塑化劑甲醛間苯二酚氫氧化鈉FR酚醛塑化劑2021/9/3013一、適應證 塑化治療不需要通過機械的方法徹底去除管內的感染物質，而是利用塑化劑本身特殊性能使根管內容物無害化。1.患牙根尖孔的狀態 根尖孔已經完全發育形成，具有明顯的狹窄區，且完整未遭破壞。2021/9/30142.患牙根管的情況 對一些極細、彎曲，存在異物的根管，可顯示其治療優勢.2021/9/3015 3.患牙在牙列中的位置4.患牙下一步的治療計劃 患牙若需進一步做樁、核固定修復和牙內漂白等治療不宜做塑化治療. 塑化劑的顏色與牙的顏色不相協調，

4、適用于后牙. 2021/9/3016牙髓塑化治療的臨床適應證1適用于根尖孔已成形的恒后牙（1）牙髓病不可復性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化（2）根尖周病慢性根尖周炎(根尖囊腫除外)（3）牙周-牙髓聯合癥，含逆行性牙髓炎急性根尖周炎2021/9/30172適用于根管條件特殊的患牙（1）患牙根管細窄、彎曲，包括老年人患病前牙（2）根管內操作時器械意外折斷于根管內，不能 取出，又未超出根尖孔時，若折斷器械旁側 尚可允許用更細的器械通過，則采用塑化治 療（3）病情不一致的多根管患牙或準備行樁核修復 的多根管患牙的非樁道根管 2021/9/3018以下情況不宜做塑化治療：乳牙和年輕恒牙；酚醛樹脂塑化劑禁用于前牙

5、；根尖狹窄區已被破壞的患牙；完全鈣化，不通的患牙根管；準備行樁核修復的患牙，包括多根 管患牙將被選作樁道的根管；準備進行牙內漂白的患牙。2021/9/3019二、操作方法及注意事項治療的主要步驟：根管準備封閉根管口，充填窩洞塑化配置塑化劑銀汞合金磷酸鋅粘固劑塑化物氧化鋅丁香油粘固劑2021/9/3020注意事項影響酚醛樹脂塑化劑凝固時間的因素塑化操作過程中注意事項酚和醛的比例液（氫氧化鈉）加入量環境溫度及散熱速度配置的總體積根尖部若殘留少量活髓，務必將塑化劑導致該處，使殘髓得以包埋和固定。根管器械切忌超出根尖孔，距根尖孔約1mm。塑化時患牙區要求嚴格隔濕，隨時警惕塑化劑流溢，如有流溢立即涂以甘

6、油以防燒傷。2021/9/3021 三 、并發癥及處理1.塑化劑燒傷處理措施： 立即用干棉球擦去口腔黏膜上的塑化液，并局部涂以甘油。若組織潰爛，則按照口腔潰瘍治療原則處理.預防方法：向髓腔輸送塑化劑時，要注意不要碰到口角口唇或滴落在口腔軟組織上。鄰面洞的患牙塑化時，要注意隔唾，隨時更換干棉卷勿用沾有塑化劑的器械牽拉或觸碰口腔軟組織.2021/9/30222. 殘髓炎原因：拔髓不充分塑化不完善（有殘髓）處理措施： 打開髓腔，仔細查找有探痛的根管，拔髓后重新進行牙髓治療。三 、并發癥及處理2021/9/30233.化學性根尖周炎壓力過大塑化劑超出根尖孔化學性根尖周炎根尖孔粗大，塑化劑溢到根尖周組織

7、三 、并發癥及處理處理措施：術后近期輕癥患者： 適當調臨床表現：患牙術后持續性痛，輕微咬合痛，叩痛較輕2021/9/30244.急性根尖周炎原因：治療時機選擇不當器械操作超過根尖孔臨床表現： 患牙持續性脹痛較為劇烈，叩痛可（+）牙齦紅腫且有叩痛，或已形成膿腫。三 、并發癥及處理處理措施： 按急性根尖周炎處理原則處置，同時應注意檢查是否有遺漏未做處理的根管或塑化不完善的情況。2021/9/30255.慢性根尖周炎 原因 處理根管未做處理 重新治療塑化不完善 原病變區根尖孔 吸收破壞 根管治療或根尖手術根管內塑化劑流失 三 、并發癥及處理2021/9/3026 6 再治療困難三 、并發癥及處理取出

8、困難2021/9/3027四、治療后的組織學表現1.根管內情況 塑化后的牙，牙本質小管內有酚醛樹脂進入。根管內殘髓出現情況酚醛樹脂占絕大部分殘髓占絕大部分酚醛樹脂與殘剩物的量相當.殘髓被塑化成棕紅色物質。牙髓未能被塑化仍處于病理狀態。近樹脂端被塑化，中段呈固定狀，遠端近根尖處有炎癥反應。2021/9/30282.根尖周組織的表現無塑化劑溢出根尖孔根尖周組織僅有輕度炎癥反應，3個月后炎癥減輕，牙骨質沉積，牙槽骨新生。塑化劑溢出根尖孔根尖部分組織被塑化，周圍組織有炎癥反應成纖維細胞增生，塑化物被結締組織被膜包繞。2021/9/3029病例女性患者，50歲，10天前，因右下 第一磨牙自發痛、夜間痛以

9、及冷熱刺激痛在外開髓治療（具體不詳），疼痛有所緩解，但仍有自發痛和溫度刺激痛就診。檢查：右下 第一磨牙齲達牙本質深層，見開髓孔，探遠中根管通暢，近中探及頰舌根，探痛（+），根尖1/3不通。冷試（+），叩痛（+），牙齦充血不腫，牙不松。x線示根尖無明顯陰影，髓底完整，近中兩根管根尖1/3無根管影像。診斷：慢性牙髓炎鑒別診斷：急性根尖周炎2021/9/3030病歷主述：右下后牙疼痛十天。現病史：患者十天前開始感右下后牙自發痛、夜間痛以及冷熱刺激痛在外開髓治療，疼痛有所緩解，但仍有自發痛和溫度刺激痛故來我院就診。檢查：右下 第一磨牙齲達牙本質深層，見開髓孔，探遠中根管（-），通暢，今中探及頰舌根，探

10、痛（+），根尖1/3不通。冷試（+），叩痛（+），牙齦充血不腫，牙不松。x線示根尖無明顯陰影，髓底完整，近中兩根管根尖1/3無根管影像。初診：慢性牙髓炎治療計劃：近中頰根，舌根做塑化治療遠中頰根做根管治療2021/9/3031根管外科手術2021/9/3032Contents病例1:男性患者,51歲主訴:右上牙床長包塊2年. 現病史:2年前自覺右上牙床長包塊,隨后包塊逐漸長大,無明顯疼痛不適.檢查:右上頜側切牙體遠中切緣少許釉質缺損,其余未見明顯異常.叩(-),松(-),冷(-).X-ray:2根尖區約1.5*2.5cm大小透射區,邊界清晰.2021/9/3033Hot Tip病例分析：這是一

11、例典型的根尖囊腫，可能是牙髓病引起根尖部肉芽腫后牙周膜殘余上皮增生，相繼中央變性液化形成囊腫早期治療效果較好，但是該患者的牙周骨質吸收較多，牙槽骨也發生了吸收，在線片上形成一個界限清楚的囊狀的類圓形低密度影，密度均勻（由于該囊腫可能處于早期故囊腫周圍可以無致密骨白線）2021/9/3034慢性根尖周炎診斷2021/9/3035Diagram治療方案2.囊腫摘除3.根尖切除1.根管治療2021/9/3036 Cycle DiagramTitle根管預備Title根管消毒Title根管充填根管治療步驟2021/9/3037Diagram a.清除病變牙髓,組織分解產物,細菌毒素. b.擴大根管,除

12、去根管表層感染的牙本質,修整管壁,預備至基點. c.沖洗根管預備：類似外科清創術,為消毒根 管做準備.2021/9/3038Diagram根管治療的方法步驟一、根管預備、術前拍攝線片，了解牙根的形態、根管及髓腔的形態等、開髓揭頂、尋找根管口、拔髓、測量根管長度：拍攝線片、預備根管：逐步后退法、根管沖洗:振蕩沖洗2021/9/3039開髓步驟：2021/9/3040二、根管消毒：ZOE暫封FC，一周復診。三、根管充填1、隔濕，取藥棉，干燥根管。2、核實根管長度:主銼號核實3、試主牙膠尖:選擇與主銼號相同的牙膠尖4、調制根充糊5、涂布根充糊:順時針導入,逆時針退出.6、充填牙膠尖:側壓7、截去多余

13、牙膠尖8、拍X片檢查9、磷酸鋅墊底，復合樹脂修復。根管治療的方法步驟2021/9/3041手術步驟、術前仔細觀察線片，了解病變部位和鄰近的解剖關系等，確定手術范圍。2021/9/3042手術步驟2.麻醉: 常規消毒，術區根據具體情況，可采用局部浸潤麻醉,進針點位于接近牙根尖的部位,當針尖抵達骨面時后退1mm左右,將麻醉藥液緩慢注射于骨膜上粘膜下區域;腭側行神經阻滯麻醉,也可在腭側根尖部位進行局部浸潤。 2021/9/30432021/9/30442021/9/30453.切口： 采用弧形切口，即在患牙唇側根尖部粘膜上距離齦緣mm處，作半月形切口，長度約為cm，即可包括左右各一個鄰牙，以使根尖區

14、充分暴露，注意切口的凸面應向齦緣，深度應達骨面，同時避免切斷唇系帶。手術步驟2021/9/3046切口2021/9/3047手術步驟4.翻瓣去骨: 用骨膜剝離器掀起粘骨膜瓣，先用骨鑿在囊腫表面骨質開一小窗，若骨壁很薄或已穿破，則可直接用咬骨鉗咬除并擴大開口，顯露囊腫。2021/9/3048翻瓣2021/9/3049皮質骨的探測及去除：2021/9/30505.摘除囊腫: 用小骨膜剝離器沿囊腫四周骨壁小心剝離，爭取完整摘除囊腫。若囊腫壁與骨壁發生粘連，可用銳利的刮匙有計劃地刮除粘連的囊壁，且勿遺漏。手術步驟2021/9/3051手術步驟6、縫合創口：修整創緣，盡量去除下緣倒凹，防止積液。沖洗骨腔

15、，清除殘屑，徹底止血，將粘骨膜瓣復位,濕紗卷置于前庭溝向骨面輕微加壓數分鐘,使瓣與骨面緊密貼合,然后縫合傷口。2021/9/3052縫合后2021/9/3053術后一周2021/9/30542021/9/3055Diagram12剝離囊壁應小心，避免人為地穿通上頜竇。3骨腔內可放入抗生素或人工生物骨材料。注意事項去骨時應避免損傷需要保留的牙齒，同時應避免戳破囊壁。2021/9/3056Diagram完整刮出囊壁后，用石炭酸燒灼骨壁，并用酒精還原，以減少復發。縫合切口時,如果組織瓣的邊緣對位不良,下方的血凝塊易發生感染,引起術后疼痛腫脹并影響愈合。根尖切除一般應包括根尖3mm的牙根組織,因為此處

16、側副根管的發生率比較高,根尖切除不足將遺留側副根管,造成根尖封閉不全影響閉合。2021/9/3057DiagramAdd Your TitleAdd Your TitleAdd Your Title術后可在面部加壓包扎或冷敷，防止術后水腫保持口腔清潔，暫不刷牙，多漱口，為預防感染，可適當給予消炎藥天后拆線，傷口一般在兩周內完全愈合術后處理：2021/9/3058主要并發癥及處理：1、出血、水腫 囊壁摘除時出血較多，可用吸引器及時吸出或用紗布填塞止血，囊壁刮除干凈后，一般不會再有明顯的出血。四頭繃帶加壓包扎，術后冷敷，應用激素，都能起到減輕出血水腫的作用2021/9/30592、感染徹底清除骨腔

17、內的碎骨片、血凝塊。嚴密縫合粘骨膜瓣，并保證其下面有足夠的骨支持避免紗布等醫用物品留在骨腔內造成感染。3、復發囊壁殘余可導致復發，手術中應特別注意清除與骨壁及牙根周圍粘連的囊壁組織，務必將囊壁摘除干凈。主要并發癥及處理：2021/9/3060根尖手術2021/9/3061根尖手術2021/9/3062根尖手術 根尖手術前根尖手術後2年追蹤根尖病變已完全癒合2021/9/3063根尖誘導成形術2021/9/3064根尖誘導成形術 定義是指牙根未完全形成之前發生牙髓嚴重病變或尖周炎癥的年輕恒牙，在控制感染的基礎上，用藥物及手術保存方法保存根尖部的牙髓或使尖周組織沉積硬組織，促使牙根繼續發育和根尖形

18、成的治療方法。2021/9/3065根尖誘導成形術恒牙萌出后，23年牙根達到應有長度 35年根尖發育完成根尖誘導成形術2021/9/3066牙根未發育完全的年輕恒牙根端形態根管壁喇叭口狀根管壁平行狀根管壁內聚狀2021/9/30672021/9/3068牙齒萌出后牙根繼續發育所依賴的組織根尖部殘留的生活牙髓根尖端的牙乳頭根尖周組織中的上皮根鞘2021/9/3069根尖誘導成形術適應證牙髓炎波及根髓的年輕恒牙牙髓全部壞死或并發根尖周炎的年輕恒牙2021/9/3070根尖誘導成形術如：Vitapex 、MTA等充填劑：氫氧化鈣制劑 2021/9/3071治療階段第一階段：消除感染和尖周病變，誘導牙

19、根繼續發育第二階段：根管永久充填，使根尖孔封閉2021/9/3072操作要點術前X線片良好的局部麻醉只能用直接法摘除牙髓，不能用化學失活的方法；根管消毒時，沖洗、封藥等不能用有刺激性藥物，如：FC，GA等。可用氯亞明、3%雙氧水、N.S、次氯酸鈉等沖洗, 用氫氧化鈣藥尖、碘仿、木餾油、CP 、抗生素等根管消毒；根管充填時，應恰填，切忌超填。2021/9/3073術后復查每三個月到半年復查，直至牙根完全形成。因氫氧化鈣制劑與活髓組織接觸處，可能與炎癥產物或細菌產物反應而失效，亦可被吸收，故應視情況定期更換充填的氫氧化鈣制劑。2021/9/3074開髓，備洞2021/9/3075 拔 髓2021/9/3076 根管預備2021/9/3077 根管沖洗2021/9/3078 藥物誘導2021/9/3079暫封，隨訪2021/9/3080畸形中央尖致尖周感染2021/9/3081填入氫氧化鈣2021/9/3082根尖陰影明顯縮小2021/9/3083根尖周感染愈合，完成根管充填2021/9/3084根管充填失敗2021/9/3085根尖誘導成形術2021/9/3086永久充填2021/9/3087注意