1、病史采集病史采集目 錄病史采集的概述病史采集的考核內容、構成和分數構成病史采集的內容病史采集的技巧常見癥狀的采集要點規范格式實例 目 錄病史采集的概述概 述病史采集又稱為問診，是醫師通過對患者或有關知情人員的系統詢問而獲取病史資料的過程，是醫師診疾病的第一步。病史的完整性、準確性和可靠性對疾病的診斷和處理是極其重要的。病史采集為醫師體格檢查提供重點、為進一步進行實驗檢查提供線索。某些疾病通過病史采集可確立診斷。概 述病史采集又稱為問診，是醫師通過對患者或有關知情人員的系考核內容考核內容形式和分數構成形式根據主訴及相關鑒別詢問診療經過其它相關病史詢問（既往史）分數構成形式和分數構成形式總分15分

2、問診內容13分問診技巧2分主訴相關及鑒別8分診療經過2分相關病史3分條理性強，能抓住重點1分能圍繞病史詢問1分分數構成 總分問診內容問診技巧主訴相關及鑒別8分條理性強，能抓住重點1內 容現病史 根據相關病史詢問 診治經過相關病史 藥物過敏史 與該病相關的病史 內 容現病史 內容現病史 1、根據主訴及相關鑒別問診，內容包括：（1）發病可能的病因和誘因。（2）根據主訴癥狀進行縱向詢問。（3）有助于鑒別診斷的橫向詢問，即伴隨癥狀詢問。（4）現病史五項，即發病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。 內容現病史 1、根據主訴及相關 內容現病史 2、診療經過（1）是否到醫院就診？做過哪些檢查？應詢問到醫院

3、做過的檢查項目和可能的檢查結果。（2）治療和用藥情況，療效如何？應具體詢問治療的方法和藥物，有無療效？ 內容現病史 2、診療經過 內容相關病史 1、有無藥物過敏史。 2、與該病有關的其他病史: 包括相關的既往患病史、相關的個人史和家族史。兒童特有的出生史、喂養史、生長發育史和預防接種史。 內容相關病史 1、有無藥物過 技 巧根據主訴及相關鑒別詢問發病原因及誘因：精神、心理誘因：緊張，郁悶，激動等環境、軀體誘因：受涼，勞累，進食不當，飲酒等主要癥狀（主證）：一定要全面次要癥狀（輔證）：輔助診斷伴隨癥狀：伴隨主、次癥狀出現的其他癥狀一般情況：大小便、睡眠情況、飲食、體重等變化 技 巧根據主訴及相關

4、鑒別詢問技 巧根據主訴及相關鑒別詢問1、2、3、5必須問道，4 伴隨癥狀視病情而定第5項內容基本固定與病情相悖時去掉某些內容：腸梗阻大便食管癌飲食情況昏迷睡眠技 巧根據主訴及相關鑒別詢問 技 巧診療經過是否到醫院就診？做過哪些檢查？治療情況（用藥、手術等）其他相關病史（既往史）藥物過敏：必問相關其他病史：A.既往有無類似發作B.靈活運用腹部手術，家族史，冶游史等C.糖尿病史，高血壓病史，肝病史，結合史 技 巧診療經過惡心和嘔吐（一）現病史 3、診療經過問診 是否曾到醫院就診，做過哪些檢查？腹部平片、B超、鋇餐、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查結果。治療用藥情況，療效如何？ 4、一般情況 飲食、睡眠、大

5、便、小便和體重變化。即現病史五項。惡心和嘔吐（一）現病史問診題干患者，男，60歲，因咳痰20余年，呼吸困難5年，加重1個月就診?；颊撸?，30歲，因間斷咯血1個月就診?；颊?，男性，66歲，因突發上腹痛2h入急診。患者，女性，28歲，因發熱6天入院。問診題干患者，男，60歲，因咳痰20余年，呼吸困難5年，加重惡心和嘔吐（二）相關既往及其他病史問診 1、有無高血壓、心血管疾病、肝腎疾病、；有無傳染病接觸史；有無外傷、腹部手術史。 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關疾病家族史。惡心和嘔吐（二）相關既往及其他病史問診嘔 血（一）現病史 1、針對嘔血的問診嘔血的誘因，嘔血前有否飲食不節、大量飲酒、接觸毒

6、物或服用特殊藥物史（特別是非甾體消炎藥、抗凝藥物）；嘔血的顏色和量，可以幫助推測出血的部位和速度。 2、相關鑒別問診伴隨癥狀，如有無寒戰、發熱、腹痛、黃疸、皮膚粘膜出血、少尿等，幫助確定病因；患者的一般情況，有無口渴、頭暈、心悸、出汗、昏厥或昏迷等癥狀，能提示血容量是否補足，也能提示有無活動性出血。 嘔 血（一）現病史嘔 血（一）現病史 3、診療經過問診 診療經過 體檢陽性發現、三大常規、肝腎功能及生化、腹部B超或CT、內鏡、病理檢查結果？治療用藥情況，療效如何？治療用藥包括一般急救措施及補充血容量、止血藥效果。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現病史五項。嘔 血（一）現病史

7、嘔 血（二）相關既往及其他病史問診 1、有無上腹病、反酸、噯氣及消化不良史，有否肝病和長期藥物攝入史（要問清劑量及反應） 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關疾病家族史。嘔 血（二）相關既往及其他病史問診便 血（一）現病史 1、針對便血的問診 起病和病程（初發或復發、首發時間、發作次數；持續或間歇、持續時間）。誘因（飲食不節、進食生冷、辛辣食物、服藥史）顏色及與大便的關系、便血量。有無出汗、口渴、頭暈、黑曚、心悸。 2、相關鑒別問診 伴隨癥狀 腹痛、里急后重、發熱、全身出血傾向、皮膚改變、腹部包塊、應激狀態、嘔血、大便習慣。便 血（一）現病史便 血（一）現病史 3、診療經過問診 診療經過 體檢陽

8、性發現、三大常規、肝腎功能及生化、腹部B超或CT、內鏡、病理檢查結果？治療用藥情況，療效如何？治療用藥包括一般急救措施及補充血容量、止血藥效果。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現病史五項。便 血（一）現病史便 血（二）相關既往及其他病史問診 1、有無消化系統疾病、血液病、服藥史、近期應激狀態史。 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關疾病家族史。便 血（二）相關既往及其他病史問診腹 瀉（一）現病史 1、針對腹瀉的問診 起病緩急、誘因（不潔飲食、旅行、聚餐）、病程、大便次數與量、大便性狀及氣味、加重與緩解的因素。 2、相關鑒別問診 伴隨癥狀 有無腹痛、里急后重、發熱，有無失水、消

9、瘦等。腹 瀉（一）現病史腹 瀉（一）現病史 3、診療經過問診 是否曾到醫院就診，做過哪些檢查？血、便常規及病原學檢查，血電解質、腸鏡、腹部B超。治療用藥情況，療效如何？ 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現病史五項。腹 瀉（一）現病史腹 瀉（二）相關既往及其他病史問診 1、有無長期應用抗生素、甲亢等。 2、有無藥物過敏史。 3、有無相關疾病家族史。腹 瀉（二）相關既往及其他病史問診便 秘（一）現病史 1、針對便秘的問診 便秘的起病與病程、誘發因素；大便性狀、頻度、排便量、排便是否費力 。 2、相關鑒別問診 伴隨癥狀 有無怕冷、浮腫、消瘦、腹脹等。便 秘（一）現病史便 秘（一）現

10、病史 3、診療經過問診 是否曾到醫院就診，做過哪些檢查？腸鏡、腹部B超、腹部X片、甲狀腺功能、血糖等。治療用藥情況，療效如何？ 4、一般情況 飲食、睡眠、小便和體重變化。即現病史五項。便 秘（一）現病史便 秘（二）相關既往及其他病史問診 1、是否有長期服用瀉藥（種類及療程），是否有腹部、盆腔手術史。有無服用嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等可引起便秘的藥物史。有無代謝性疾病、內分泌性疾病、慢性鉛中毒等其他疾病。 2、有無藥物過敏史。 3、個人史：生活、飲食、排便習慣。便 秘（二）相關既往及其他病史問診黃 疸（一）現病史 1、針對黃疸的問診 確定有否黃疸（假性黃疸）。起病和病程（急或緩、進行、

11、間歇）、黃染程度及色澤。 2、相關鑒別問診 是否伴有陶土樣便、濃茶或醬油樣尿。發熱、腹痛與黃疸的關系；惡心嘔吐、消瘦、乏力；腹脹、包塊；皮膚瘙癢；黑便、便血。 黃 疸（一）現病史黃 疸（一）現病史 3、診療經過問診 是否到醫院就診？做過哪些檢查？用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現病史五項。 黃 疸（一）現病史黃 疸（二）相關既往及其他病史問診 1、用藥史。 2、肝炎或肝炎接觸史；膽道疾患；溶血性疾??；寄生蟲史。 3、家族遺傳病史。黃 疸（二）相關既往及其他病史問診尿頻尿急尿痛（一）現病史 1、針對尿頻尿急尿痛的問診 尿頻、尿急及尿痛的發生時間。排尿的頻度夜尿的次

12、數，每次排尿量多少等。尿痛的部位、性質、持續時間和有無放射痛及放射部位。近期有無接受過導尿、尿路器械檢查或人工流產史。是否新婚、蜜月期。尿頻尿急尿痛（一）現病史尿頻尿急尿痛（一）現病史 2、相關鑒別問診 有無伴隨癥狀，如發熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等。尿頻尿急尿痛（一）現病史尿頻尿急尿痛（一）現病史 3、診療經過 是否曾到醫院就診，做過哪些檢查？治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現病史五項。尿頻尿急尿痛（一）現病史尿頻尿急尿痛（二）相關既往及其他病史問診 1、有無結核病、泌尿系感染、泌尿系結石、盆腔疾病及手術史，有無中樞神經系統受損和神經病史

13、。 2、藥物過敏。 3、對疑有性傳播疾病所致下尿路感染，應進一步詢問患者本人或其配偶有無不潔性交史。 尿頻尿急尿痛（二）相關既往及其他病史問診少尿、無尿或多尿（一）現病史 1、針對少尿、無尿或多尿的問診 少尿：開始出現少尿的時間。少尿程度，即具體尿量，應以24h尿量為準。有無引起少尿的病因，如休克、大出血、脫水或心功能不全等。過去和現在是否有泌尿系統疾病，如慢性腎炎、尿路結石、前列腺肥大等。 多尿：開始出現多尿的時間。24h總尿量。有無煩渴多飲和全天水攝入量。是否服用利尿藥。少尿、無尿或多尿（一）現病史少尿、無尿或多尿（一）現病史 2、相關鑒別問診 少尿：是否伴有腰痛、血尿、水腫； 心悸氣促，

14、胸悶不能平臥；乏力、腹脹和皮膚黃染；排尿困難等。 多尿：是否伴有多飲多食和消瘦 ；頭痛、嘔吐、肢體乏力等。少尿、無尿或多尿（一）現病史少尿、無尿或多尿（一）現病史 3、診療經過 是否曾到醫院就診，做過哪些檢查(尿常規，尿糖，血糖，血電解質測定，血抗利尿激素測定。)？治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現病史五項。少尿、無尿或多尿（一）現病史少尿、無尿或多尿（二）相關既往及其他病史問診 1、有無慢性病史，用藥史及療效情況等；高血壓，低血鉀和周期性麻痹；酸中毒，骨痛和肌麻痹。 2、有無前列腺肥大史。 3、藥物過敏。 少尿、無尿或多尿（二）相關既往及其他病史問診血 尿

15、（一）現病史 1、針對血尿的問診 （1）誘因（體位、運動、用藥）。 （2）尿色（葡萄酒樣、濃茶樣、洗肉水樣）。 （3）間斷或持續出現，是否全程血尿、有否血絲血塊、細小泡沫。血 尿（一）現病史血 尿（一）現病史 2、相關鑒別問診 （1）有無腰腹痛。 （2）有無尿路刺激征。 （3）有無發熱、盜汗。 （4）有無水腫、高血壓、蛋白尿。 （5）皮膚粘膜出血。血 尿（一）現病史血 尿（一）現病史 3、診療經過 是否曾到醫院就診，做過哪些檢查？治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現病史五項。血 尿（一）現病史血 尿（二）相關既往及其他病史問診 1、既往結核病、腎炎、尿路結石；

16、有無特殊用藥史。 2、藥物過敏。 3、家族中有無血尿患者史。血 尿（二）相關既往及其他病史問診抽搐驚厥（一）現病史 1、針對抽搐驚厥的問診（1）起病與病程、發作誘因（先兆）。（2）發作時有無意識障礙、外傷、大、小便失禁。（3）發作時姿態、面色、聲音、肢體抽搐部位和發作頻率。（4）發作持續時間、對環境反應。（5）發作后的表現（意識、癱瘓、失語、遺忘、頭痛等）。抽搐驚厥（一）現病史抽搐驚厥（一）現病史 2、相關鑒別問診 有無發熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。 3、診療經過 血鈣、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液結果；治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無中斷。 4、一般情況 飲食、睡

17、眠、大便、小便和體重變化。抽搐驚厥（一）現病史抽搐驚厥（二）相關既往及其他病史問診 1、既往史：有無高熱驚厥史或類似發作病史、頭外傷、腦炎、腦膜炎；有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關癥狀。 2、有無長期疫區居住史。 3、有無癲癇、高熱驚厥家族史。 4、兒童患者應注意出生史、喂養史。抽搐驚厥（二）相關既往及其他病史問診眩暈（一）現病史 1、針對眩暈的問診 眩暈發作時間、誘因、持續的時間，有無反復發作；注意眩暈與體位的關系。 2、相關鑒別問診 有無發熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢發麻、視力改變、平衡失調等。 眩暈（一）現病史眩暈（一）現病史 3、診療經過

18、頸部X片、顱腦CT、迷路和前庭CT，治療情況。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。眩暈（一）現病史眩暈（二）相關既往及其他病史問診 1、既往史：注意既往有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴重肝腎疾病、糖尿病等疾病。有無暈車、暈船及用藥史。 2、其他相關病史。眩暈（二）相關既往及其他病史問診意識障礙（一）現病史 1、針對意識障礙的問診起病時間，急起還是緩起，有無誘因，病程長短，意識障礙的程度，有無進展。發病前后有無發熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜有無出血點及瘀斑，有無肢體活動障礙。 意識障礙（一）現病史意識障礙（一）現病史 2、相關鑒別問診 有無發熱、頭痛、嘔吐、眩

19、暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。 3、診療經過 血鈣、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液結果；治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無中斷。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。意識障礙（一）現病史意識障礙（二）相關既往及其他病史問診 1、既往史：有有無高血壓、動脈硬化、糖尿病、肺源性心臟病、肝腎疾病、癲癇、腫瘤，特別要詢問有無顱腦外傷史；要向家人或知情者詢問環境和現場特點，發病季節、時間和地點，有無服用藥物及毒物接觸史。 2、有無長期疫區居住史。 3、有無癲癇、高熱驚厥家族史。意識障礙（二）相關既往及其他病史問診規范格式（一）現病史 1、根據主訴及相關鑒別詢問（起病情況、主要癥狀特點、病

20、情的發展與演變、伴隨癥狀、與鑒別診斷有關的陰性資料、診療經過、一般情況。） 誘因 主要癥狀（主訴提供的主要癥狀各個展開來問） 伴隨癥狀 現病史5項 規范格式（一）現病史規范格式（一）現病史 2、診療經過 是否到醫院就診？作過哪些檢查？（具體） 治療用藥情況？（具體）規范格式（一）現病史規范格式（二）相關既往和其他病史 1、藥物過敏史 2、相關既往病史 3、家族遺傳病史規范格式（二）相關既往和其他病史千萬注意！不能寫成住院病歷。注意事項 病史采集語言要通俗易懂，避免暗示性語言和逼問。 注意病史采集過程中的態度，體現人文關懷。注意事項 例 題 一 簡要病史：女，2歲，發熱1天，抽搐發作半小時。請按標準住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現病史及相關病史內容寫在答題紙上。例 題 一 簡要病史：女，2歲，發熱1天，抽搐發作半小時。例 題 一 （一）現病史的采集：1.發病誘因：是否受涼及飲食規律、情緒變化等。（1分）2.體溫多少度？是否持續發熱？熱型？有無寒戰？（2分） 3.全身抽搐表現，發作時間，發作持續時間，發作過后意識狀況，一共發作次數。（2分）例 題 一 （一）現病史的采集：例 題 一 （一）現病史的采集：4.伴隨癥狀，有無惡心嘔吐、有無呼吸系統和消化系統等感染癥狀。（2分）5.發病以來的一般情況：生長發育、喂養狀況飲食