1、醫療糾紛的防范與處理醫教部醫患溝通辦二一七年八月一、基本概念 醫療投訴 醫療糾紛 醫療事故 醫療過錯及歸責原則 臨床并發癥及免責條件 （一）醫療投訴 患者及其家屬等有關人員對醫院及其工作人員所提供的醫療、護理等服務不滿意，以網絡、來信、來電、來訪等各種方式向醫院反映問題，提出意見、建議和要求的行為。 （二）醫療糾紛 在醫療診療活動中,醫患雙方及雙方相關人對醫療機構和醫務人員在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果,當事人提出追究責任或賠償損失,須經行政調節或法律途徑解決的醫患糾葛和爭議。 （三）醫療事故 醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法

2、律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。確定是否為醫療事故目前需要醫療事故鑒定委員會鑒定才能認定。構成要件1醫療事故的主體是合法的醫療機構及其醫務人員；2醫療機構及其醫務人員違反了醫療衛生管理法律、法規和診療護理規范、常規；3醫療事故的直接行為人在診療護理中存在主觀過失；4患者存在人身損害后果；5醫療行為與損害后果之間存在因果關系。事故等級醫療事故處理條例規定，根據對患者人身造成損害程度，醫療事故分四級十二等：一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一

3、般功能障礙的；四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。過錯責任原則：以行為人主觀上的過錯為承擔民事責任的基本條件的認定責任的準則。無過錯責任原則：也叫無過失責任原則。它是指沒有過錯造成他人損害的，依法律規定應由與造成損害原因有關的人承擔民事責任的原則。（如：飛機失事、飼養動物傷人等）過錯推定責任原則：所謂過錯推定，是指在某些侵權行為的構成中，法律推定實施該行為時具有過錯。（舉證不能） 注：侵權責任法第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯。 （一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者

4、銷毀病歷資料。 （五）臨床并發癥指一種疾病在發展過程或在診療過程中引起另一種疾病或癥狀的發生，后者即為前者的并發癥，如消化性潰瘍可能有幽門梗阻、胃穿孔有大出血等并發癥。可預見性：絕大部分并發癥是可以預見的不確定性：并發癥是否發生，與現代醫學科學技術發展水平、醫務人員的診療水平、醫療條件、患者的自身體質及地域等諸多因素密切相關，這也正是并發癥較之醫療意外更為復雜的原因之一相對可避免性：并發癥的相對可避免性決定了在一定條件下，只要醫務人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發癥在一定程度上是可以避免的。是否盡到風險回避義務：醫務人員采取了相應的診療措施以盡可能避免并發癥的發生。例如在剖宮產手

5、術中，手術醫生應特別注意防止損傷患者的輸尿管。但是也應當注意，并發癥的可避免性是相對的，在臨床實踐中，有時即使醫務人員對并發癥予以充分的注意并采取預防措施仍難以避免并發癥的發生。例如，如果甲狀腺腫物與周圍神經粘連非常密切，則在切除過程中將難以避免神經損傷的發生。此時只要醫務人員能夠證明其在手術中嚴格遵守了技術操作規范，并對不良后果的發生給予了充分的注意，那么醫務人員無需承擔責任。是否盡到醫療救治義務：在并發癥發生后，醫務人員是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。還是以甲狀腺中喉返神經損傷為例，因切斷、縫扎導致的喉返神經損傷屬于永久性損傷，而因挫夾、牽拉、血腫壓迫所致者多為暫時性的，經過適

6、當的理療等及時處理后，一般可以在36個月內逐漸恢復。因此，對于后者，醫務人員應當采取積極有效的防范措施，以最大限度地減少并發癥的損害后果。二、防范 醫療糾紛的成因分析及趨勢醫源性醫療糾紛： 醫療過失 服務態度與醫德醫風不正 法制觀念不強所致非醫源性醫療糾紛：患者缺乏醫學知識對醫療制度、程序不理解不良動機工傷、保險或交通傷害責任的轉移社會原因維權意識增強：隨著社會和經濟的不斷發展，人們依法維權意識不斷增強，甚至出現過度維權現象，稍有不足，便要求賠償；健康意識增強：隨著生活質量的不斷提高，人們追求高生命價值和維護生命健康的需求不斷增強；對醫療的期望值過高，難以接受疾病自然轉歸和并發癥；一旦出現不良

7、反應或后果，便千方百計向醫院討要說法，索求賠償社會輿論、媒體報道的負面影響To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。 一名優秀的醫者必須在治療疾病的同時，更多的去實踐安慰幫助病人的情感性行為。 重視履行告知義務的重要性咨詢告知義務：病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用、醫療建議、替代醫療方案等知情選擇同意義務：尊重患方的自主決定意愿，在積極采取某種醫療措施或者消極停止繼續治療的醫療行為前，必須充分告知并取得患方書面簽字同意。不經患方同意而采取上述的醫療行為，則構成對患方知情選擇權的侵犯途徑：

8、本人、近家屬、委托人方式：格式告知書、醫患溝通記錄、術前談話錄音制度等 病歷文書中容易出現的問題影響病歷記錄真實性的問題涂改自相矛盾拷貝病歷代簽（患方最容易從醫生簽字上做文章）病歷資料不完整缺項完成記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷醫療行為的不可重復性，決定了醫療行為的合法性只能由病歷這個載體來承擔，因此，醫務人員病歷記載應當具有證據意識 案例2009年12月，王某入住鄧州某醫院婦產科，診斷為子宮肌瘤、輕度貧血，雙側附件未見明顯異常。入院次日醫生在向王某及家屬告知了子宮全切術的必要性和風險后，為其實施手術，但在手術過程中，醫院將王某的子宮及雙側附件一并切除，手術記錄中也載明“擬實施手術：子宮全

9、切術。已施手術：子宮全切+雙側附件切除術”。術后王某被告知雙側附件被一并切除，即主張醫院沒有告知自己切除雙側附件的必要性和風險，應賠償相關損失，醫院為逃避責任，偽造了王某丈夫劉某的簽字并篡改了病歷等資料，堅稱劉某曾在手術同意書上簽字認可該手術方案，并非醫方擅自切除。2010年2月，王某訴至法院，要求賠償8萬元，經醫院申請，某司法鑒定機構作出醫療過錯司法鑒定，認定醫院診斷正確，子宮全切術并無不當，但切除雙側附件，適應癥掌握不嚴謹，存在醫療過錯，與患者術后雌激素功能下降出現的不適癥狀有因果關系，為次要因素。2010年5月，法院限令醫院提供曾向鑒定機構提交的手術同意書，但醫院一直拒絕提供。 分析一、

10、醫院在子宮全切術方面履行了告知義務，但在手術過程中擅自決定同時切除患者雙側附件，既沒有事先告知，也沒有在術中進行告知，因此就違反了告知義務；二、為了掩飾沒有告知的事實，醫院偽造了簽字，篡改病歷資料，拒絕向法院提供該記錄，明顯是出于掩蓋不利事實的目的；三、認定醫療損害責任成立必須滿足四要件：損害后果、違法行為、因果關系和過錯，本案中王某雙側附件被切除，雌激素下降而造成一系列不良反應為損害后果，醫務人員未履行告知義務、篡改病歷為侵權行為，切除雙側附件考慮不夠周全，適應癥把握不夠嚴謹也具有過錯，且侵權行為與損害后果有明確因果關系。 結果法院審理后認為，醫院在變更原擬定手術“子宮全切術”為“子宮全切+雙側附件切除術”時未履行告知義務，侵犯了患者的知情選擇權，切除患者雙側附件也缺乏合理依據，客觀上對患者身體造成了損害，應當承擔全部責任，對醫療過錯司法鑒定結論不予采信，最終判決醫院賠償王某殘疾賠償金、精神損害撫慰金等共計75000余元。三、處理 醫療糾紛的處理 原則：事實為依據、法律為準繩、病歷為證據 依據：專家討論結論（有錯賠償、無錯勸導） 標準：參照法律 談判方式：法律標準、堅持原