1、醫療核心制度與流程管理現況調查分析20世紀美國三大醫療事故Betsy Lehman事件：1994年11月，二位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌藥物環磷酰胺導致心跳停止，其中一位不幸喪生Willie King事件： Willie King因糖尿病引發閉鎖性動脈硬化癥需截除左下肢，因填寫手術通知單時，誤將左側輸為右側，導致右下肢被誤截Ben Kolb事件：7歲患者Ben Kolb在耳鼻喉小手術進行局麻醉時，誤將腎上腺素當成局麻藥利多卡因，導致病人死亡背景1997年，美國住院患者中有4.49.8萬人死于可預防的不良事件，花費170290萬億美元中國：500百萬人次/年，因不良事件住院，其中19.2萬

2、人次死亡背景2002年，WHO大會決議：密切關注患者安全2004.9 首屆世界患者安全聯盟大會2004.10 WHO宣布成立世界患者安全聞聯盟2006.10 中國醫院協會 2007患者安全目標2008年，中國醫院協會患者安全目標從我省近三年評審情況看條款明確，執行方法多樣知其然，不知其所以然沒有將新的工作 要求與已有的制度相結合去年，江蘇省醫院質量管理專業委員會對其中的四項醫療核心制度流程開展了討論，推薦了建議流程調查形式：問卷、不記名調查內容：制度內容、操作流程調查范圍：省內二級以上醫院問卷回收情況三級醫院占72.5%公立醫院占68.6%綜合醫院占52.9%一、醫療不良事件上報制度及管理流程

3、 78.4%醫院全部選項， 21.6% 前35項78.4%醫院采用信息系統上報3.9%醫院采用書面形式報告項目類別17.6% 統一受理（醫務/質管/醫患辦）其余“依事件類別，由相關部門受理）一、醫療不良事件上報制度及管理流程 56.9%醫院、級強制上報66.7%醫院、級獎勵上報報告形式23.5%10/百床，27.5% 15， 37.3%2084.3%有調查、匯總和分析56.9% 醫院用于持續改進受理方式15.7%單一信息系統，其余：書面/電話1家醫院信息系統自動分類56.9% 需要填寫/自動讀取報告者姓名措施結果應用二、危急值報告制度及管理流程58.8%醫院危急值項數50項64.7%醫院危急值

4、類別包含前5項某醫院僅生化檢測危急值年報告次數31455次突出危重、緊急，項數少而精 快速病理？制度要求20分鐘報告84.3%采用“電話+信息系統”15.7%僅通過“電話”報告1家醫院僅通過“信息系統”報告二、危急值報告制度及管理流程94.1%由醫務處+護理部負責62.7%通過定期“信息系統+現場”7.8%依情況由醫師或護士負責78.4%醫院由當班醫師負責報告形式保證信息能夠傳遞到達監管得力三、醫療技術授權管理制度及流程37.3% 開展全部技術項目授權管理39.2% 開展一、二、三類醫療技術15.7% 沒有開展一類技術授權管理1家僅開展新技術/手術分級授權管理21.6%開展全部手術項目授權管理

5、41.2% 內鏡、腔鏡、介入手術授權33.3%越級手術授權管理項目管理手術管理21.6%由科主任審批25.5%由醫務處審批52.9%由質量與安全委員會審批5.9%由院長審批三、醫療技術授權管理制度及流程72.5%依據“醫師職稱+能力+不良記錄”25.5%不參考“醫師負面清單”一類技術管理方式不一授權依據不一越級手術管理方式不一39.2%由醫務管理部門審批64.7%由質量與安全管理委員會審批15.7%由院長審批四、手術安全核查制度與流程管理100%醫院在住院手術室開展25.5%急診手術室39.2%介入手術開展范圍核對步驟90.2%三次核對31.3%進入手術室前50%麻醉前核對”由麻醉師主持并記錄

6、四、手術安全核查制度與流程管理流程管理方式不一74.5%切皮前核對“由手術醫師主持”， 其中31.6 % “由手術醫師主持并記錄”58.8%離開手術前核對“由手術室護 士核對并記錄”43.1%每一核對步驟均需三方簽名， 再行下一操作步驟56.9%由主持人負責江蘇省評審標準 源于“國標”，高于“國標”建議1、不良事件報告：信息系統+匿名報告 信息系統依事件類別，自動發送至相關部門處理，并同時匯總至指定的管理部門，該部門可以通過信息系統了解處理的進展過程2、危急值項目突出“緊”、“急”；危急值報告至少通過“電話+ ”方式，保證信息傳遞到達3、醫療技術授權管理“內容全、程序規范” 加強一類技術授權管理 重點-越級手術授權 “醫療質量與安全管理委員