1、2022-2023年執業醫師-中醫執業醫師實踐技能考前模擬押題密卷一（有答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.病例摘要：李某，男，38歲，已婚，工人。2015年8月16日初診。患者暑夏之時，勞作后突然出現腰部疼痛5天，遂來就診。現癥：腰部疼痛，重著而熱，遇陰雨天氣癥狀加重，活動后可減輕，身體困重，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數。答題要求：(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫病證鑒別：請與腎痹相鑒別。正確答案:中醫疾病診斷：腰痛。中醫證型診斷：濕熱腰痛證。中醫辨病辨證依據：以腰部疼痛為主癥，辨病為腰痛。現癥見腰部疼痛，重著而熱，遇陰雨天氣癥狀加重，活動后可減輕，身體困重，小

2、便短赤，舌苔黃膩，脈濡數，辨證為濕熱腰痛證。濕熱壅遏，經氣不暢，筋脈失舒。中醫病證鑒別：腰痛以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難而言。多由骨痹日久發展而來。治法：清熱利濕，舒筋止痛。方劑名稱：四妙丸加減。藥物組成、劑量、煎服方法：蒼術24G，黃柏24G，薏苡仁24G，木瓜6G，絡石藤6G，川牛膝24G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。2.病例摘要：龔某，女，46歲，已婚，工程師。2014年12月2日初診。患者平素嗜食冷飲，近3個月出現大便艱澀困難，23天一行，便前腹痛拘急，脹滿拒按，伴有手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。答題要求：(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書

3、面辨證論治。(2)中醫病證鑒別：請與腸結相鑒別。正確答案:中醫疾病診斷：便秘。中醫證型診斷：冷秘證。中醫辨病辨證依據：以大便艱澀困難，23天一行，便前腹痛拘急，脹滿拒按為主癥，辨病為便秘。現癥見手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊，辨證為冷秘證。陰寒內盛，凝滯胃腸。中醫病證鑒別：兩者皆為大便秘結不通。但腸結多為急病，因大腸通降受阻所致，表現為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導失常所致，表現為腹部脹滿，大便干結艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。治法：溫里散寒，通便止痛。方劑名稱：溫脾湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：附子（先

4、煎）6G，大黃（后下）15G，黨參6G，干姜9G，甘草6G，當歸9G，肉蓯蓉3G，烏藥3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。3.張某，女，48歲，已婚。2007年2月10日初診。患者以往月經尚正常，經量中等，無痛經，近半年來，出現經亂無期，出血量多，或勢急如崩，或淋漓日久不凈，經色淡紅，質清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤，脈沉弱。答題要求1根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2中醫病證鑒別（助理醫師不測試此項內容）：請與經間期出血相鑒別。正確答案:中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：以出血量多或勢急如崩或淋漓不凈為主癥，診斷為崩漏。經亂無期，經血量多或淋漓不

5、凈，經色淡紅，質清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤，脈沉弱，辨證為腎氣虛證。經斷前后，腎氣虛衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經血。中醫病證鑒別：崩漏與經間期出血都是非時而下，但經間期出血發生在兩次月經中間，頗有規律，且出血時間僅23天，不超過7天自然停止。而崩漏是周期、經期、經量的嚴重失調，出血不能自止。診斷：中醫疾病診斷：崩漏。中醫證候診斷：腎氣虛證。中醫治法：補腎益氣，固沖止血。方劑：加減蓯蓉菟絲子丸加黨參、黃芪、阿膠。藥物組成、劑量及煎服法熟地12G肉蓯蓉12G覆盆子12G當歸12G枸杞子12G桑寄生12G菟絲子12G黨參12G黃芪15G艾葉炭6G阿膠10G（烊化

6、）3劑，水煎服。每日1劑，早晚分服。4.類風濕關節炎正確答案:類風濕關節炎(ra)是一種以周圍關節骨質損害為特征的全身性自身免疫性疾病。除關節損害外，心、肺、神經系統等器官或組織也可受累。【病因及發病機制】1病因 本病的確切病因尚未完全闡明。有證據表明可能與遺傳、感染及神經內分泌因素有關，在多種因素綜合作用下誘發疾病。(1)遺傳因素 流行病學調查顯示，ra患者家族患病率遠遠高于一般人群，說明本病有一定遺傳傾向；分子生物學檢測發現，ra患者中的hla-dr陽性率明顯高于正常人群，且其表達量與病情嚴重程度成正比。新近發現hla-dr也與ra發病有關。(2)感染因素 部分感染性疾病，如萊姆病，有ra

7、表現；某些反應性關節炎患者滑膜內檢測出有微生物抗原存在；部分ra患者血中抗ebv抗體增高，且可與關節滑膜中的蛋白分子發生交叉免疫反應。(3)神經內分泌因素 女性患者月經前雌激素水平增高時，癥狀加重，月經后癥狀減輕。口服避孕藥也可緩解病情。ra患者在不良精神因素刺激后，容易導致癥狀復發或病情加重。2發病機制 ra的始動機制至今仍不清楚。目前主要有以下幾種假說。(1)分子模擬學說 感染的外來抗原與人體骨、關節組織的某種自身成分在分子結構或抗原性上相似。機體對外來抗原產生免疫反應后，也與自身成分發生交叉反應，而導致ra。(2)hla-dr分子異常表達學說 hla-dr分子屬mhc類抗原，在活化t淋巴

8、細胞過程中起關鍵作用。ra患者的滑膜細胞有高度hla-dr分子表達，且所有ra患者的hla-dr分子在b鏈第三高變區都有一段相同的氨基酸序列，稱為類風濕關節炎易感序列，故推測hla-dr分子的異常表達與ra免疫發病機制有關。(3)igg糖基化缺陷學說 igg糖基化發生于每條鏈的ch區，在類風濕關節炎患者體內，由于-半乳糖轉化酶的活性降低，造成igg的唾液酸半乳糖低聚糖減少。由于ch區位于igg分子的fc段，與igg的抗原性有關，故推測。igg糖基化缺陷可能引起igg的抗原性改變，使之成為自身抗原，誘導自身免疫反應產生抗igg抗體，即類風濕因子。上述自身免疫反應建立之后，可通過igg-rf免疫復

9、合物在滑膜沉積，激活單核-巨噬細胞(包括a型滑膜細胞)，再活化cdt淋巴細胞，也可由抗原直接致敏cdt淋巴細胞。兩類細胞通過分泌tnf、il-1促使成纖維細胞(包括b型滑膜細胞)、軟骨細胞及單核-巨噬細胞本身分泌前列腺素和金屬蛋白酶類(含膠原酶和蛋白多糖酶等)，增強炎癥反應，降解軟骨膠原和蛋白多糖，是造成關節骨質破壞的重要原因。【臨床表現】任何年齡均可發病，但好發于3550歲，女性患者多見。6070患者以緩慢、隱襲方式發病，初發病時可能一兩個小關節受累，以后逐步發展為對稱性多關節炎。受累關節以腕關節、掌指關節和近端指間關節最常見，其次為足、膝、踝、肘、肩、頸、顳頜及髖關節。少數患者可因感染、創

10、傷、過度勞累等刺激，于數日內急性發病，除關節表現外，常伴有發熱、全身不適，以及肺、心、神經系統和骨髓等內臟受累表現。1關節表現(1)晨僵 此癥見于95以上患者，經夜間休息后，晨起時受累關節出現較長時間的僵硬、膠著樣感覺，一般持續1小時以上。其持續時間長短反映滑膜炎癥的嚴重程度。(2)疼痛 疼痛是出現最早的癥狀。疼痛關節常伴有壓痛。(3)腫脹 多因滑膜急性炎癥充血、水腫、關節腔滲液，或慢性炎癥滑膜增厚所致。(4)關節畸形 多見于較晚期患者，可為關節骨質破壞造成的纖維性強直或骨強直，也可為關節周圍肌腱、韌帶受損，肌肉痙攣或萎縮，致使關節不能保持正常位置，而出現的關節脫位或半脫位。常見的有手指關節的

11、尺側偏斜、鵝頸樣畸形，跖趾關節爪樣畸形，足外翻畸形等。(5)關節功能障礙 美國風濕病學會將其分為四級：級：能照常進行日常生活和工作；級：能生活自理，并參加一定工作，但活動受限；級：僅能生活自理，不能參加工作和其他活動；級：生活不能自理。2關節外表現(1)類風濕結節 1530患者在關節的隆突部位，如上肢的鷹嘴突、腕部及下肢的踝部出現皮下小結，堅硬如橡皮，稱為類風濕結節。常提示疾病處于活動階段。(2)肺 約30患者可表現為肺間質病變、胸膜炎及肺結節樣改變。多伴有咳嗽、氣短癥狀，并有x線片異常改變。(3)心臟 可伴發心包炎、心肌炎和心內膜炎。通過超聲心動圖檢查可發現約30患者有心包積液，但多無臨床癥

12、狀。極少數患者出現心包填塞。(4)神經系統 除因類風濕血管炎和類風濕結節造成腦脊髓實質及周圍神經病變外，還可因頸椎脫位造成脊髓、脊神經根以及椎動脈受壓，引發相應的臨床癥狀、體征，故神經系統表現復雜多樣。(5)其他 可伴有貧血以及干燥性角膜炎等干燥綜合征表現。【實驗室及其他檢查】1血象 有輕度至中度貧血。活動期血小板可增高，白細胞總數及分類大多正常。部分患者可見全細胞減少。2血沉和c反應蛋白 有助于判斷類風濕關節炎活動程度。活動期血沉增快，c反應蛋白升高，經治療緩解后下降。3類風濕因子(rf) rf是抗人igg分子的自身抗體，可分為igm型、igg型、iga型、ige型。臨床上常規檢測的rf為i

13、gm型，陽性率為7080，且其滴度與疾病的活動性和嚴重性成正比。但rf也可見于紅斑狼瘡、硬皮病、混合結締組織病等其他結締組織病。甚至15的正常人也可出現低滴度rf。對疑似類風濕關節炎而確定診斷困難的患者，可檢測igg型、iga型和ige型rf協助診斷。4關節影像學檢查(1)x線攝片 x線攝片對疾病的診斷、關節病變分期均很重要。臨床常規選雙手指及腕關節或再加雙足攝片檢查。美國風濕病學會將骨損害的x線表現分為四期：期：可見關節周圍軟組織腫脹或關節端骨質疏松；期：可見關節間隙狹窄；期：可見關節面出現蟲蝕樣破壞；期：可見關節脫位或半脫位或關節強直(纖維性強直或骨性強直)。(2)ct和磁共振成像(mri

14、) ct有助于發現早期骨侵蝕和關節脫位等改變，常用于頸椎環樞關節檢查。mri有助于發現關節內透明軟骨、滑膜、肌腱、韌帶和脊髓病變。5關節滑液 正常人關節腔內滑液不超過35ml，類風濕關節炎時滑液增多，微渾濁，黏稠度降低，含糖量低于血糖。滑液中白細胞升高，一般為(550)10l，中性粒細胞50。6類風濕結節和滑膜活檢 典型病理改變有助于對疑難病例的確定診斷。【診斷與鑒別診斷】1診斷 按美國風濕病學會1987年修訂的分類標準，共七項：晨僵持續至少1小時(6周)；3組或3組以上關節腫(6周)；腕關節或掌指關節或近端指間關節腫(6周)；對稱性關節腫(6周)；類風濕皮下結節；手x線片改變(至少有關節端骨

15、質疏松和關節間隙狹窄)；類風濕因子陽性(滴度1：32)。上述七項中，符合四項即可診斷為類風濕關節炎。2鑒別診斷(1)風濕性關節炎 須與初發病ra患者鑒別。本病有以下特點：多見于青少年；一般起病急，有咽痛，發熱，白細胞增高；四肢大關節游走性紅腫疼痛，很少出現關節畸形；常伴發心臟炎；血清抗o陽性，而rf陰性。(2)骨關節炎 本病特點：發病年齡多在50歲以上；主要累及膝、髖和遠端指間關節；關節活動后疼痛加重，經休息后明顯減輕；血沉正常，rf陰性；x線顯示關節邊緣呈唇樣骨質增生或骨疣形成。(3)強直性脊椎炎 主要侵犯脊柱，但周圍關節也可受累。本病特點：男性多見；主要侵犯骶髂關節及脊柱，并有典型x線改變

16、；9095患者hla-b陽性；rf為陰性。(4)系統性紅斑狼瘡(5)痛風【治療】本病治療的目的是：緩解關節癥狀，減輕患者痛苦；控制疾病進展，阻止關節損害進一步加重；改善關節功能，提高患者生活質量。1一般治療 包括營養支持，適度的休息與鍛煉，調節不良情緒，配合適當理療等。2藥物治療(1)非甾體抗炎藥(nsaids) 此類藥物起效較快，品種較多，其作用機制主要是抑制環氧化酶(cox)，減少花生四烯酸代謝生成的致炎性前列腺素而起消炎止痛作用。由于同時抑制胃黏膜合成生理性前列腺素，所以常有胃腸道不良反應，嚴重者可致出血、穿孔。臨床使用時宜合用保護胃黏膜藥物。常用nsaids類藥物有布洛芬、萘普生、扶他

17、林、奇諾力等。nsaids類藥物不宜聯合應用，一種藥物服用兩周以上，療效仍不明顯者，可改用另一同類藥物。(2)慢作用抗風濕藥(saard) 本類藥物不如nsaids類藥物起效快，一般需較長時間才能見效，故患者一旦確診為類風濕關節炎，應盡早使用。但本類藥物毒副反應大，主要表現為胃腸道反應，骨髓造血抑制，心、肝、腎等內臟損害。應密切觀察，定期進行實驗室檢查。發現毒副反應，應立即停藥或減量，并進行相應的治療處理。1)甲氨蝶呤(mtx)：常用劑量7520mg，每周1次，口服(1天內服完)，或靜脈注射或肌肉注射。療程至少半年。2)柳氮磺胺吡啶(ssz)：常用劑量為每天1530g，分2次服用。宜從小劑量(

18、每天500mg)開始。對磺胺過敏者禁用。3)金制劑(gold salt)：分注射、口服兩種劑型。常用注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每周肌肉注射1次，從小劑量開始，逐漸增至50mg，起效后注射間隔時間可延長。口服制劑為金諾芬，每天劑量6mg，分2次服，3個月后起效，不良反應較少。適于早期或輕型患者。4)青霉胺(dp)：開始劑量125mg，每天23次，如無不良反應，則每24周后劑量加倍，每天劑量可達500750mg。用藥過程中如癥狀有改善，可改用小量維持，療程約1年。該藥毒副作用較多，劑量大時尤需密切觀察。本類藥物還有環磷酰胺(ctx)、硫唑嘌呤(aza)、環孢素等。臨床選用具體藥物時，應注意藥物的半衰

19、期，并結合患者具體情況，如肝、腎功能是否正常，有無其他嚴重疾病等，綜合考慮確定。用藥方法應注意個體化。一般宜從小劑量開始，逐步加量。(3)腎上腺皮質激素 對一般ra患者，不宜作為常規治療。因長期使用易引起水鹽代謝及三大物質代謝紊亂，甚至嚴重感染。對于初發關節炎癥狀明顯，經nsaids類抗炎治療效果不好，而慢作用抗風濕藥尚未起效者，可加用潑尼松10mgd，癥狀緩解后逐步減量、撤藥。當急性發作期伴發熱及心、肺、腦等關節外組織器官損害癥狀時，可加用潑尼松50mgd，如連續治療2天癥狀無明顯好轉，可再加大劑量，癥狀緩解后逐步減量，至最小量維持。(4)雷公藤總苷 為中藥制劑，具有清熱解毒、祛風除濕功效。

20、體外實驗證明能減少b淋巴細胞產生igm和igm型rf。對輕、中度患者療效較好。每天劑量3060mg，分3次服，病情緩解后逐步減量。本藥長期使用對性腺有一定毒性，未婚未育患者慎用。(5)其他藥物 包括多種生物制劑，如型膠原、轉移因子、胸腺素、抗細胞因子抗體等。3手術治療 急性期采用滑膜切除術，可使病情得到一定緩解，但容易復發。晚期患者關節畸形，失去功能的，可采用關節成形術，或關節置換術，改善關節功能。5.肺結核正確答案:肺結核是由結核分枝桿菌引起的呼吸系統的一種慢性肺部傳染病，在結核病中最為常見。除肺部病灶沿支氣管擴散外，還能通過血液、淋巴等途徑傳播到肺外組織引起肺外結核。【病原學、病理及發病機

21、制】1病原學 結核菌屬于分枝桿菌，生長緩慢，培養需46周才能繁殖成明顯的菌落。主要有人、牛、鳥、鼠和冷血動物5個類型，前兩型對人有致病性，但以人型菌常見。涂片染色具有抗酸性，亦稱抗酸桿菌。2發病機制(1)免疫與變態反應 人體對結核菌的自然(先天)免疫力是非特異性的。接種卡介苗或經過結核菌感染后所獲得的(后天)免疫力具有特異性，可殺死或包圍入侵的結核菌，制止擴散，終致愈合。兩者對防止結核病的發生都是相對的。人體感染結核菌后，可被免疫防御機制所殺滅而不發病。一旦人體免疫力減弱，就容易受感染而發病，或原已穩定的病灶重新活動。結核病的免疫主要是細胞免疫，表現在t淋巴細胞的致敏和吞噬細胞作用的增強。巨噬

22、細胞將侵入的細菌吞噬、消化，并致敏t淋巴細胞，當致敏的t淋巴細胞再次接觸細菌，便釋放多種淋巴因子，使巨噬細胞聚集在細菌周圍，激活并增強其吞噬、殺菌功能，在其吞噬并殺滅細菌后可轉化成類上皮細胞和郎罕(langhans)巨細胞，最后形成結核結節，使病變局限化。機體感染結核菌48周后，常出現過分強烈的變態反應，局部出現炎性滲出，甚至干酪樣壞死，多伴有發熱、食欲下降等全身癥狀。人體對結核菌及其代謝產物的這種細胞免疫反應屬于遲發型變態反應。初次感染結核菌者可能發生多發性關節炎、結節性紅斑或皰疹性結膜炎等變態反應的表現。(2)初感染與再感染 用結核菌注入未受感染的豚鼠，1014天后注射局部發生紅腫，形成潰

23、瘍，局部淋巴結腫大，終因結核菌大量繁殖造成全身播散而死亡。這表明豚鼠對結核菌無免疫力。如果用同量結核菌注入46周前已受少量結核菌感染的豚鼠體內，注射23天后局部反應劇烈，迅速形成表淺潰瘍，但較快愈合，無淋巴結腫大及全身播散，亦不死亡。這種局部劇烈反應是變態反應，使病灶趨于局限而不播散，為獲得性免疫的證據。此即郭霍(koch)現象。此現象同臨床上原發性與繼發性肺結核的不同表現是一致的。感染結核菌后機體獲得免疫力，90的人可以終生不發病；5的人因免疫力低下而發病，即原發性肺結核；另5的人僅于其后機體免疫力下降或從外界再次感染才發病，稱繼發性肺結核，為成人肺結核的最主要感染方式。3病理(1)基本病變

24、 肺結核的基本病變有滲出性、增殖性和干酪性三種。(2)結核病變的轉歸 主要有吸收、纖維化、鈣化、液化及播散。【臨床表現】臨床表現多種多樣，主要由人體的反應、病灶性質和范圍決定。輕者可無癥狀，僅在x線檢查時被發現，有癥狀者多起病緩慢。病程經過較長，少數病人起病急劇。1癥狀(1)全身癥狀 全身中毒癥狀是由于結核菌的毒素和組織被破壞后的產物作用于機體所致。發熱是活動性肺結核的重要表現，體溫常在37538之間。低熱多在午后或傍晚出現，伴以面頰潮紅，故名午后潮熱。有的患者只覺午后乏力，不感發熱，但體溫已有升高。此種低熱可持續數周或數月，伴有乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等。婦女則可出現月經不規則或閉經。

25、當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，體溫3940，稽留不退或呈弛張熱，中毒癥狀重。(2)呼吸系統癥狀1)咳嗽、咳痰：早期咳嗽輕微，干咳無痰或有少量黏液痰。病變擴大、有空洞形成者或合并感染時可有膿性痰。合并支氣管結核則咳嗽加劇，出現刺激性嗆咳。2)咯血：是肺結核的常見癥狀之一，約半數患者可發生不同程度咯血。痰中帶血是由于炎性病灶使毛細血管通透性增強引起；中等量咯血多為小血管損傷所致；大咯血多因空洞內的較大血管破裂所致。大咯血時可發生失血性休克；有時血塊阻塞大氣道，引起窒息。大咯血后常有低熱，可能是由于小氣管內殘留血液吸收或并發感染所致。如果發熱持續不退，常提示病灶播散。3)胸痛：肺結核患者一般無

26、胸痛，部位不定的隱痛由神經反射作用所引起。當炎癥波及壁層胸膜時可引起相應部位的刺痛，一般固定不變且不劇烈，但隨咳嗽和呼吸加重。4)呼吸困難：重癥肺結核因組織破壞較廣泛，肺功能明顯減損，或胸膜廣泛粘連，胸廓活動受限，可出現呼吸困難，并日益加重。并發氣胸或大量胸腔積液時，則可急驟發生呼吸困難。2體征 早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，患側呼吸運動受限，病變部位叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或可聞及濕啰音。因肺結核好發生于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下區、肩胛間區咳嗽后聞及濕啰音時，對診斷有參考意義。若病變范圍大，患側呼吸運動減弱，語顫增強，聽診有呼吸音減低或支氣管肺泡呼吸音

27、和濕啰音。病變肺組織大面積纖維化、鈣化，胸膜粘連增厚時，可使患側胸部塌陷，縱隔氣管向患側移位，健側出現代償性肺氣腫。3分型 根據肺結核有不同的病理改變與x線表現，肺結核分為以下五大類型。(1)原發型肺結核(型)(2)血行播散型肺結核(型) 急性粟粒型肺結核。亞急性或慢性血行播散型肺結核。(3)浸潤型肺結核(型) 浸潤型肺結核是臨床上最常見的一種類型，成人肺結核以此型居多，約占肺結核的80。(4)慢性纖維空洞型肺結核(型) 是肺結核病晚期表現。由于肺結核空洞長期不愈，隨機體免疫力高低而改變，使病灶吸收、修復或惡化反復交替出現，導致病變廣泛，纖維化病變較多，形成慢性纖維空洞型肺結核。其臨床特點是：

28、病程長，疾病消長過程中，表現為好轉與惡化反復出現；由于空洞長期不愈，經常排菌，成為主要的傳染源；x線顯示一側或兩側單個或多個厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及病灶廣泛纖維化、代償性肺氣腫和胸膜肥厚。臨床常表現呼吸困難，容易并發感染及大咯血使病情更趨于惡化，體征多樣，多死于呼吸循環衰竭。 (5)結核性胸膜炎(型) 是胸膜感染結核菌或對結核菌過敏反應所致，常見于青壯年，臨床分為干性及滲出性兩種。4分期 肺結核的分期是用來判斷病灶活動性及轉歸情況的。綜合病人的臨床表現、肺內病變、有無空洞及痰菌等情況決定，分為以下三期。(1)進展期 凡具備以下一項者為進展期：新發現的活動性病變；病情較前惡化、增多；新出

29、現空洞或空洞增大；痰菌轉為陽性。(2)好轉期 具備以下一項者為好轉期：病情較前好轉；空洞閉合或空洞縮小，或完全吸收鈣化；痰菌轉為陰性。(3)穩定期 病灶無活動，空洞閉合，痰菌連續陰性(每月至少查一次)均達6個月以上。如空洞仍然存在，則痰菌需連續陰性1年以上。進展期或好轉期均屬活動期，需要治療；穩定期為非活動性肺結核，屬臨床治愈。【實驗室及其他檢查】1痰結核菌檢查 痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據，也是制訂治療方案、考核療效、隨訪病情的重要指標，對每一例患者均應進行此項檢查。常用的方法有直接涂片、集菌涂片、培養法等。2x線檢查 是早期診斷肺結核的主要方法，并能判斷病變的性質、范圍和部位。肺結

30、核常見的x線表現有：滲出性病灶表現為云霧狀或片絮狀，密度較淡，邊緣模糊不清；干酪性病灶表現為密度較高，濃淡不一；空洞性病灶表現為環形邊界的透光區；纖維化、鈣化、硬結病灶表現為斑點、條索、結節狀，密度較高，邊緣清晰。滲出、干酪、空洞性病灶屬活動性病變；纖維、鈣化、硬結病灶為靜止性病灶。定期做x線檢查是早期發現肺結核的重要方法。3結核菌素試驗(ot試驗) 結核菌素試驗是測定人體是否受過結核菌感染。結核菌素試驗中等陽性僅表示受過結核菌感染，并不一定表示患病。如高倍稀釋(1：10000)結核菌素反應強陽性，可作為診斷活動結核的參考條件。結核菌素試驗年齡越小診斷意義越大，3歲以下兒童結核菌素陽性反應，應

31、視為活動性結核病。陰性反應見于有下列情況：可除外結核菌感染；某些情況結核菌素試驗可出現假陰性反應，如急性重癥結核、麻疹、百日咳、營養不良、老年人、細胞免疫缺陷病、白血病、結節病、淋巴瘤；應用糖皮質激素和免疫抑制劑治療的患者；新近感染肺結核需經過48周后才出現陽性反應，在此期以前因體內變態反應尚未形成，故可呈陰性反應；患有惡性腫瘤或其他免疫缺陷疾病如艾滋病。4其他檢查(1)血液檢查 結核病患者血象一般無異常，嚴重病例可有繼發性貧血，急性粟粒型肺結核可有白細胞總數減低或類白血病反應；活動性肺結核血沉可以增快，常提示病灶進展，但對肺結核的診斷無特異性，可作為判斷療效的參考。(2)胸腔積液檢查 屬滲出

32、液性質，偶呈血性。(3)纖維支氣管鏡檢查 僅用于發現支氣管內膜結核或需要排除其他肺部疾病；淺表淋巴結活組織檢查，有時對結核病鑒別診斷是必要的。【診斷與鑒別診斷】1診斷 主要依據臨床表現和輔助檢查。臨床上慢性起病，持續午后發熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血，在鎖骨上下區域或肩胛間區聽到濕啰音，或發熱2周以上，一般抗菌藥物無效，均應考慮有肺結核的可能，應進行x線檢查。x線檢查是早期發現肺結核的重要方法，此時雖無明顯癥狀，結合其他檢查亦可明確診斷，也是臨床分型、判斷活動與否的根據。痰檢結核菌是確診肺結核并確定其傳染性的最可靠方法。肺結核在明確診斷后，同時應對其型別、分期及痰菌等做出相應判斷。我國現用肺結核

33、分類法包括按肺結核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸4個部分。病變范圍按左、右側分別記錄，右側病變記在橫線之上，左側記在橫線之下。如果一側無病變，以(-)表示。以第二、第四前肋下緣內端水平，將兩肺各分為上、中、下肺野，并以上、中、下標記病變所在部位。有空洞者，在相應部位同時加0號。痰菌檢查結果分別以(+)、(-)表示，并以涂、集、培分別表示涂片、集菌、培養檢查的方法。血行播散型肺結核加括弧注明急性、亞急性或慢性；干酪性肺炎也在類型后加括弧注明，結核球于其所在部位注明。2鑒別診斷(1)肺癌 多見于40歲以上的患者，可有長期吸煙史，常無發熱等全身中毒癥狀，痰液脫落細胞檢查可發現癌細胞

34、，x線及支氣管鏡檢查有其特征性改變。但近年來老年肺結核患者有增加趨勢，應警惕兩者并存的可能。癌性胸膜滲出液多為血性，抽吸后再生快，胸水內可查到癌細胞，抗結核治療無效。中心型肺癌有肺門淋巴結轉移時，應注意與肺門淋巴結核相鑒別。發生在中、上肺的周圍型肺癌應注意與結核球相鑒別。(2)肺炎球菌肺炎 急性起病，寒戰高熱，咳鐵銹色痰，x線檢查多于某一肺段或肺葉見密度均勻一致陰影，白細胞數及中性粒細胞增多，痰涂片檢查為肺炎球菌，青霉素治療有效，病程較短。肺部炎癥一般在3周左右完全消失。(3)肺膿腫 肺結核并有較大空洞者，應注意與肺膿腫相鑒別。肺膿腫起病急，發熱，畏寒，咳嗽，咳大量膿臭痰，靜止后痰可分三層，慢

35、性患者有杵狀指(趾)，白細胞明顯增高，x線檢查空洞內往往有液平面，痰檢結核菌陰性有助于鑒別。(4)支氣管擴張 主要表現為咳嗽、咯血，應與肺結核鑒別。前者常從幼年起發病，慢性咳嗽，咳大量膿痰，有時可有臭味，感染加重時常有發熱，痰經靜置后呈三層，常有杵狀指(趾)，x線檢查無肺結核病灶，病變多在下葉，僅有肺紋理粗亂，有時呈卷發狀陰影，痰檢結核菌陰性，支氣管造影可顯示擴張的支氣管。(5)慢性支氣管炎 發病年齡較大，常無明顯的全身中毒癥狀，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血，痰檢無結核菌，x線僅見肺紋理改變，抗炎治療有效。老年肺結核患者常與慢性支氣管炎并存，應注意鑒別。【治療】合理應用抗結核藥物是治療肺結核、控制

36、和消滅傳染源的首要方法。適當休息，增強營養亦是提高機體免疫力、促進藥物療效、減少復發的必要措施。1化學藥物治療(簡稱化療)(1)用藥原則 治療肺結核應用嚴格的方案，在執行中不能隨意更改藥物及縮短療程，切忌用用停停。治療原則是早期、適量、聯合、規律、全程，同時參考全身狀況、初治還是復治、痰結核菌及有無合并癥等。(2)常用的抗結核藥物 目前國內常用的抗結核藥物有：異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺、利福平療效較好，副作用較少，稱一線殺菌藥；對氨水楊酸、乙胺丁醇、卷曲霉素、氨硫脲、卡那霉素等為二線抑菌藥。近年來臨床應用的抗結核新藥主要有利福霉素類如利福噴汀、利福布汀與喹諾酮類如氧氟沙星、左旋氧氟沙星和環丙沙星

37、等。常規劑量的異煙肼和利福平在細胞內外都能達到殺菌要求，稱全殺菌劑。鏈霉素和吡嗪酰胺為半殺菌劑，前者在偏堿的環境中能發揮最大作用，但對細胞內結核菌無效；后者可滲入吞噬細胞，只在偏酸環境中有殺菌作用。(3)用藥方法 目前抗結核治療多采用兩個階段用藥，即開始強化階段及繼續鞏固階段，以期達到根治目的。1)初治：即首次發現肺結核，既往未用過抗結核藥物或已用過但不足1個月者為初治。初治涂片陽性病例，無論培養是否陽性，可以用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺為基礎的6個月短化方案，如：2hrze(s)4hr，強化期用h、r、z、e或s，每天1次，共2個月；鞏固期用h、r，每天1次，共服4個月。2hrze(s)4hr

38、，強化期用h、r、z、e(s)，每天1次，共2個月；鞏固期用h、r，每周3次，共4個月。2hrze(s)4hr，強化期用h、r、z、e(s)，每周3次，共2個月；鞏固期用h、r，每周3次，共服4個月。2)復治：凡初治失敗、規則用藥滿療程后痰菌復陽、不規則化療超過1個月、慢性排菌患者的治療均列為復治。復治目標：細菌轉陰和治愈。為手術治療創造條件。復治方案由23種估計敏感的藥物組成。既往若未用過rfp、emb或pza，則此23種藥聯合療效最佳，療程69個月或稍長。喹諾酮類藥物為復治提供了新的選擇，但必須與其他有效藥物聯合。復治方案中均保留inh。復治方案的擬訂須保證方案的整體性和所聯合藥物的可靠性

39、，絕不要逐個藥物試加。(4)療效判定 以痰檢結核菌持續3個月轉陰為主要指標，x線檢查病灶吸收、硬結為第二指標。臨床癥狀在系統治療數周后即可消失，因此不能作為判定療效的決定指標。病灶空洞雖未完全消失，但痰檢結核菌(包括培養)連續6個月陰性者，可作開放性愈合論。(5)化療失敗原因與對策 療程結束時痰菌不能轉陰，或在療程中轉陽，x線顯示病灶未能吸收，說明化療失敗。其重要原因多為化療方案不合理，未規律用藥或停藥過早，或者細菌耐藥，機體免疫力低下等。為了避免失敗，化療方案必須正確擬定，患者在督導下堅持早期、適量、規律、全程、聯合并選用敏感藥物。只有在嚴重副作用或證實細菌已耐藥的情況下，方能由醫生停藥，改

40、換新的化療方案。新方案應包含兩種以上敏感藥物。2對癥治療(1)發熱 一般不做特殊處理，但對于干酪性肺炎、急性粟粒性肺結核、結核性胸膜炎有高熱以及胸膜炎伴有大量胸腔積液的病人，應以臥床休息并積極抗結核治療為主。毒性癥狀嚴重者可應用激素，常用潑尼松1530mgd，分34次口服。如有并發感染，則選用適當的抗菌藥物。毒性癥狀減退后，減量，至68周后停藥。高熱時還可給小量退熱藥口服或物理降溫等。(2)盜汗 盜汗甚者可于睡前服阿托品03mg或顛茄酊0306ml等。(3)咳嗽、咳痰 可適當給鎮咳祛痰劑。刺激性干咳可服噴托維林25mg或可待因0015003g；痰多黏稠不易咳出者可用祛痰藥如氯化銨，每日3次，每

41、次0306g，口服。無效者可用糜蛋白酶霧化吸入，每日12次，或抗生素霧化吸入。(4)咯血 小量咯血無需處理，宜安靜休息，消除精神緊張，必要時給鎮靜劑，劇咳者可給咳必清。3大咯血的緊急處理(1)保持呼吸道通暢，防止窒息 宜取半臥位，安靜休息，精神不宜緊張，指導患者輕輕咳痰，咳嗽，將血咳出。大咯血如發生于長期臥床、全身衰弱、肺功能減退者，可因精神緊張、喉頭痙攣或無力咳出而窒息。咯血過程中如患者突然胸悶，掙扎坐起，繼而氣促，紫紺，牙關緊閉，神志不清或從口、鼻腔噴出少量血液后張口瞠目，面色改變并出現缺氧征，應立即取頭低腳高位，輕拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要時做氣管插管或氣管切開、高濃度吸氧及

42、支氣管鏡下吸出積血等。硬質支氣管鏡能保持氣道通暢。(2)鎮靜 可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥鈉01g，但年老體弱、肺功能不全者慎用。(3)吸氧。(4)止血 垂體后葉素510u加入2550葡萄糖液40ml中，靜脈緩慢注射，繼以10u加入10葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。禁用于有高血壓、心臟疾病患者及孕婦。亦可選用其他止血藥如安絡血、氨基己酸、氨甲苯酸、腎上腺素、酚磺乙胺等。(5)大咯血患者可輸血，既可補充失血也有助于止血。(6)反復大咯血不能控制時，可用人工氣腹治療。(7)手術治療 反復大咯血、經各種內科治療無效者，在明確出血部位情況下，可考慮外科手術治療，做肺葉切除。4糖皮質激素治療

43、加用糖皮質激素，以減輕炎癥和變態反應，促使滲液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發生。在一般情況下不用糖皮質激素治療，因能抑制機體免疫力，而使結核病變擴散惡化，但若毒性癥狀過于嚴重，在使用足量抗生素藥物和高效抗結核藥物的同時，可加用糖皮質激素，但應掌握適應證。適應證為：病情嚴重，病變廣泛，伴高度中毒的急性粟粒型肺結核、干酪性肺炎、結核性腦膜炎、急性結核性胸膜炎伴大量胸腔積液的病人。5手術治療 手術治療是將藥物和萎陷療法所不能治愈的肺組織切除一個肺葉或一側全肺。適應證：纖維厚壁空洞，經短期(3個月)化療而空洞無明顯縮小，痰菌持續陽性者；大塊干酪性病變和結核球；經化療后痰菌轉陰性，但并發肺不張或支

44、氣管擴張者；開放性愈合空洞；結核性膿胸。可做肺葉切除術，不能采用肺葉切除的上葉空洞可做胸廓改形術。6.病例摘要：王某，女，55歲，已婚，農民。2015年8月18日初診。患者2天前受驚后出現自覺心中悸動不安，心搏異常，伴胸悶不舒。現癥：心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。答題要求：(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫病證鑒別：請與奔豚相鑒別。正確答案:中醫疾病診斷：心悸。中醫證型診斷：痰火擾心證。中醫辨病辨證依據：以心中悸動不安，心搏異常，伴胸悶不舒為主癥，辨病為心悸。現癥見心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠

45、多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，辨證為痰火擾心證。痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。中醫病證鑒別：奔豚發作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發自于心；奔豚乃上下沖逆，發自少腹。治法：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。方劑名稱：黃連溫膽湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黃連6G，山梔6G，竹茹12G，半夏6G，膽南星6G，全瓜蔞6G，陳皮9G，生姜6G，枳實6G，遠志6G，菖蒲6G，酸棗仁6G，生龍骨（先煎）30G，生牡蠣（先煎）30G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。7.乳癖正確答案:乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增

46、生性疾病。相當于西醫的乳腺增生病。是臨床上最常見的乳房疾病。【病因病機】多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結乳絡；思慮傷脾，脾失健運，痰濕內生，氣滯痰凝瘀血結聚形成腫塊。或因沖任失調，使氣血瘀滯，或陽虛痰濕內結，經脈阻塞而致乳房結塊、疼痛，月經不調。【診斷要點】1本病好發于2545歲的中青年婦女，其發病率占乳房疾病的75。2單側或雙側乳房疼痛并出現腫塊。腫塊根據形態可分為片塊型、結節型、混合型、彌漫型。3乳房腫塊大小不等，形態不一，邊界不清，質地不硬，活動度好。4乳痛和腫塊與月經周期及情志變化密切相關。5乳房鉬靶X線攝片、超聲波檢查及紅外線熱圖像有助于診斷和鑒別診斷。對于腫塊較硬或較大

47、者，可考慮作組織病理學檢查。【類證鑒別】要與乳巖鑒別，乳巖表現為乳房腫塊，多無疼痛，逐漸長大，腫塊質地堅硬，表面高低不平，邊界不整齊，常與皮膚粘連，活動度差，患側淋巴結可腫大，后期潰破呈菜花樣。【辨證論治】止痛與消塊是治療本病之要點。根據具體情況進行辨證論治。對于長期服藥而腫塊不消反而增大，且質地較硬，邊緣不清，疑有惡變者，應手術切除。(一)內治1肝郁痰凝證主癥：多見于青壯年婦女，乳房腫塊，質韌石堅，脹痛或刺痛，隨喜怒消長，伴有胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢，心煩口苦，苔薄黃，脈弦滑。病機概要：多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結乳絡；思慮傷脾，脾失健運，痰濕內生，氣滯痰凝瘀血結聚形成腫

48、塊。治法：疏肝解郁，化痰散結。代表方劑：逍遙蔞貝散加減。常用藥物：柴胡、香附、白術、茯苓、白芍、當歸、瓜蔞、貝母、半夏等。2沖任失調證主癥：多見于中年婦女，乳房腫塊月經前加重，經后緩減，乳房疼痛較輕或無疼痛，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月經失調，量少色淡，或閉經，舌淡，苔白，脈沉細。病機概要：因沖任失調，使氣血瘀滯，或陽虛痰濕內結，經脈阻塞而致乳房結塊、疼痛，月經不調。治法：調攝沖任。代表方劑：二仙湯合四物湯加減。常用藥物：仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟肉、黃柏、知母、川芎等。(二)外治陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散蓋貼；或以生白附子或鮮蟾蜍皮外敷；或用大黃粉以醋調敷。若對外用藥過敏者，應忌用之。【預防與調

49、護】1應保持心情舒暢，情緒穩定。2應適當控制脂肪類食物的攝入。3及時治療月經失調等婦科疾患和其他內分泌疾病。4對發病高危人群要重視定期檢查。8.【病例摘要】患者，女，35歲。患者近1年連續2次行人工流產，術后陰道流血，歷久不去，經用激素治療方止，5個月前每次月經來無定時，漏下淋漓，量多色紫，1月前來潮，經血一直未止，經量時多時少，血色紫暗，夾有瘀塊，少腹及乳房脹痛。查體：T 36.8，P 68次分，R 18次分，BP 100/60mmHg。精神不振，面色無華，腹平，小腹撫之似有硬塊，舌質暗紅，苔薄白，脈澀。輔助檢查：WBC 7.810/L、N 0.65、L O35、Hb 96g/L、RBC 4

50、.510/L。【答題要求】(1)根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與子宮內膜癌等相鑒別。正確答案:一、西醫診斷依據(1)反復人工流產史。(2)反復經血淋漓不盡為主要表現。(3)小腹撫之似有硬塊。(4)輔助檢查：HB 96G/L。二、西醫鑒別診斷本病應與子宮內膜癌等相鑒別。后者好發于4560歲婦女，近年來發生率呈上升趨勢。發病高危因素為肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產、絕經后延等，異常子宮出血是其最早出現、也是最常見的癥狀，可表現為絕經后陰道流血，尚未絕經者則為經期延長、經量增多。絕經后出血患者中子宮內膜癌的發生率隨年齡的增高而增加。其診斷方法有子宮內膜活檢、B超檢查、經陰道子宮超聲造

51、影檢查等，但宮腔鏡和分段診刮是確診子宮內膜癌最可靠的方法。三、中醫辨證依據與病因病機分析1中醫辨證依據 患者以反復經血、非定時淋漓不盡為主癥，故可診斷為崩漏。患者頻繁刮宮，胞宮瘀滯，新血不安，故經亂無期；離經之血，時瘀時流，故淋漓不盡；瘀血內阻，故經血紫暗、夾有瘀塊；血瘀則氣滯，致少腹及乳房脹痛；舌質暗紅、苔薄白、脈澀均為瘀血內阻之象。2病因病機分析 瘀血內阻，經脈瘀滯。四、入院診斷1西醫診斷 功能失調性子宮出血。2中醫疾病診斷 崩漏。3中醫辨證診斷 血瘀證。五、中醫治療1中醫治法 活血化瘀，固沖止血。2所選方劑名稱 逐瘀止血湯加減。3藥物組成、劑量及煎服法 生地黃15G、大黃1OG、赤芍1O

52、G、丹皮1OG、歸尾12G、枳殼1OG、桃仁1OG、龜甲1OG、田七5G、益母草1OG;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫治療原則與方法1激素治療。2手術治療。9.病例摘要：姜某，男，80歲，已婚，農民。2015年7月28日初診。患者因病臥床數年。1月前出現下肢痿軟無力，腰膝酸軟。現癥：步履全廢，眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺尿，舌紅少苔，脈細數。答題要求：(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫病證鑒別：請與痹證相鑒別。正確答案:中醫疾病診斷：痿證。中醫證型診斷：肝腎虧損證。中醫辨病辨證依據：以下肢痿軟無力，腰膝酸軟為主癥，辨病為痿證。現癥見步履全廢，眩暈耳鳴，舌咽干燥

53、，遺尿，舌紅少苔，脈細數，辨證為肝腎虧損證。肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養。中醫病證鑒別：區別要點首先在于痛與不痛，痹證以關節疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關節僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎縮。治法：補益肝腎，滋陰清熱。方劑名稱：虎潛丸加減。藥物組成、劑量、煎服方法：虎骨（狗骨代）30G，牛膝15G，熟地20G，龜板（先煎）20G，知母15G，黃柏10G，鎖陽10G，當歸10G，白芍6G，陳皮6G，干姜10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.馬某，男，23

54、歲，工人，未婚，2003年8月24日就診。平素嗜食辛辣油炸之品，易口舌生瘡。近半月來大便干結，努掙不下，肛門灼痛，伴小便短赤，腹部脹滿疼痛，面色紅赤，口干口臭，心煩，遂來就診。T 37，P 98次分，R 18次分，BP 12080mmHg。面色紅，精神佳，腹平軟壓痛，可捫及條索狀硬塊，舌質紅，苔黃，脈滑數。血常規正常；腹透、腸鏡檢查正常。正確答案:辨病辨證依據：患者以大便秘結不通半個月為主癥，可診斷為便秘。患者為年輕男性，病程短，為實證便秘。胃為水谷之海，腸為傳導之官，素食辛辣刺激之品可致腸胃積熱，耗傷津液則大便干結；熱伏于內，脾胃之熱熏蒸于上則面紅赤，口干口臭；熱積腸胃，腑氣不通則腹脹腹痛；

55、熱移膀胱則小便短赤；舌紅苔黃，脈滑數均為實熱之征。西醫診斷依據：年輕男性，平素嗜好辛辣油炸之品；大便干結半個月，伴腹痛腹脹；腹透、腸鏡等未發現異常。入院診斷：中醫診斷：便秘(熱秘)。西醫診斷：功能性便秘。治法：瀉熱導滯，潤腸通便。方藥：麻子仁丸加減。麻子仁15G 白芍15G 炙枳實10G 大黃10G 炙厚樸10G 杏仁10G 生地15G水煎服，每日1劑，分2次服。11.小兒泄瀉正確答案:泄瀉是以大便次數增多，糞質稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病。本病一年四季均可發生，以夏秋季節發病率為高，不同季節發生的泄瀉，其證候表現有所不同。【病因病機】小兒泄瀉發生的原因，以感受外邪、傷于飲食、脾胃虛弱為

56、多見。其主要病變在脾胃。因胃主受納腐熟水谷，脾主運化水濕和水谷精微，若脾胃受病，則飲食入胃之后，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，致成泄瀉。故幼幼集成泄瀉證治說：夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛。若飲食失節，寒溫不調，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。1感受外邪 小兒臟腑柔嫩，肌膚薄弱，冷暖不知自調，易為外邪侵襲而發病。外感風、寒、暑、熱諸邪常與濕邪相合而致瀉，蓋因脾喜燥而惡濕，濕困脾陽，運化失職，濕盛則濡瀉，故前人有無濕不成瀉、濕多成五瀉之說。由于時令氣候不同，長夏多濕，故外感泄瀉

57、以夏秋多見，其中又以濕熱瀉最常見，風寒致瀉則四季均有。2傷于飲食 小兒脾常不足，運化力弱，飲食不知自節，若調護失宜，乳哺不當，飲食失節或不潔，過食生冷瓜果或難以消化之食物，皆能損傷脾胃，發生泄瀉。如素問痹論所說：飲食自倍，腸胃乃傷。小兒易為食傷，發生傷食瀉，在其他各種泄瀉證候中亦常兼見傷食證候。3脾胃虛弱 小兒素體脾虛，或久病遷延不愈，脾胃虛弱，胃弱則腐熟無能，脾虛則運化失職，因而水反為濕，谷反為滯，不能分清別濁，水濕水谷合污而下，形成脾虛泄瀉。亦有暴瀉實證，失治誤治，遷延不愈，如風寒、濕熱外邪雖解而脾胃損傷，轉成脾虛泄瀉者。4脾腎陽虛 脾虛致瀉者，一般先耗脾氣，繼傷脾陽，日久則脾損及腎，造成

58、脾腎陽虛。陽氣不足，脾失溫煦，陰寒內盛，水谷不化，并走腸間，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾腎陽虛瀉。由于小兒稚陽未充、稚陰未長，患泄瀉后較成人更易于損陰傷陽發生變證。重癥泄瀉患兒，瀉下過度，易于傷陰耗氣，出現氣陰兩傷，甚至陰傷及陽，導致陰竭陽脫的危重變證。若久瀉不止，脾氣虛弱，肝旺而生內風，可成慢驚風；脾虛失運，生化乏源，氣血不足以榮養臟腑肌膚，久則可致疳證。【診斷要點】1有乳食不節、飲食不潔，或冒風受寒、感受時邪病史。2大便次數較該兒平時明顯增多，重癥達10次以上。糞呈淡黃色或清水樣；或夾奶塊、不消化物，如同蛋花湯；或黃綠稀溏，或色褐而臭，夾少量黏液。可伴有惡心、嘔吐、腹痛、發熱、口渴等癥。3重

59、癥泄瀉，可見小便短少、高熱煩渴、神疲萎靡、皮膚干癟、囟門凹陷、目眶下陷、啼哭無淚等脫水征，以及口唇櫻紅、呼吸深長、腹脹等酸堿平衡失調和電解質紊亂的表現。4大便鏡檢可有脂肪球或少量白細胞、紅細胞。5大便病原學檢查可有輪狀病毒等病毒檢測陽性，或致病性大腸桿菌等細菌培養陽性。【類證鑒別】痢疾(細菌性痢疾)：痢疾急性起病，便次頻多，大便稀，有黏凍膿血，腹痛明顯，里急后重。大便常規檢查膿細胞、紅細胞多，可找到吞噬細胞；大便培養有痢疾桿菌生長。【辨證論治】(一)常證1濕熱瀉主癥：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許黏液，腹痛時作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發熱煩鬧，口渴，小

60、便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，指紋紫。辨證：本證以起病急，瀉下急迫，量多次頻，舌質紅，苔黃膩為特征。偏熱重，氣味穢臭，或見少許黏液，發熱；偏濕重便如稀水，口渴尿短；兼傷食，大便夾不消化物，納呆。若瀉下過度，本證易于轉為傷陰，甚至陰竭陽脫變證。失治誤治，遷延日久，則易轉為脾虛泄瀉。治法：清腸解熱，化濕止瀉。代表方劑：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥物：葛根、黃芩、黃連、地錦草、豆卷、甘草等。2風寒瀉主癥：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。辨證：本證以大便清稀夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛為特征。風象重，便多泡沫，鼻流清涕；寒象重，腹