1、新生兒缺氧缺血性腦病 .新生兒缺氧缺血性腦病 .概述新生兒缺氧缺血性腦?。℉ypoxic ischemic encephalopathy,HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。.概述新生兒缺氧缺血性腦?。℉ypoxic ischemic 概述早產兒發生率明顯高于足月兒；但由于足月兒在活產新生兒中占絕大多數，故以足月兒多見。.概述早產兒發生率明顯高于足月兒；.概述HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經系數損傷的主要原因之一。不僅嚴重威脅新生兒生命健康，并且是我國傷殘兒童重要病因之一，影響到我國優生優育國策和民族素質。.概述HIE是引起新生兒急性死

2、亡和慢性神經系數損傷的主要原因之概述本病由80年代中期留學歸國人員介紹入我國。1990年中華兒科雜志發表了本病的臨床診斷依據和臨床分度，廣大醫學人員才對此病有新認識，至今一直是國內新生兒醫學界的研究熱點。.概述本病由80年代中期留學歸國人員介紹入我國。.概述近20年來對本病的病因，發病機制，影像學檢查、生化檢查、藥物治療、亞低溫、高壓氧、早期干預等研究動向均有最新的進展。.概述近20年來對本病的病因，發病機制，影像學檢查、生化檢查、概述國內外研究的熱點：發病機理早期診斷防治措施.概述國內外研究的熱點：.病因缺氧是發病的核心；圍生期窒息是最主要的病因。.病因缺氧是發病的核心；.病因母親因素：妊娠

3、高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴重貧血或休克。胎盤異常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結構異常。.病因母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴重貧血病因胎兒因素：宮內發育遲緩、早產兒、過期產、先天畸形。臍帶血液阻斷：臍帶脫垂、壓迫、打結或繞頸。.病因胎兒因素：宮內發育遲緩、早產兒、過期產、先天畸形。.病因分娩過程因素：滯產、急產、胎位異常，手術或應用麻醉藥物等。新生兒疾?。悍磸秃粑鼤和?、RDS、心動過緩、重癥心力衰竭、休克及紅細胞增多癥等。.病因分娩過程因素：滯產、急產、胎位異常，手術或應用麻醉藥物發病機理（一）腦血流改變缺氧缺血加重腦血流重新分布腦血管自主調節功能障礙（二）腦組

4、織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性 .發病機理（一）腦血流改變.（一）腦血流動力學改變缺氧程度 代償機制 結 果不完全性質 器官間血流分流 保證腦組織 血流量缺氧繼續存在 第二次血流 腦內血液分流 重新分布 易受損部位：大 腦皮層矢狀旁區急性完全性 均無效 腦損傷在代謝最 旺盛部位：丘腦 及腦干核，大腦 皮層不受影響， 不發生腦水腫。.（一）腦血流動力學改變缺氧程度 代償機 選擇性易損區（selective vulnerability):這種由于腦組織內在特性的不同而具有對損害特有的高危性稱選擇性易損區。. 選擇性易損區（select

5、ive vulnerabilit（一）腦血流動力學改變、腦血流分布不均：足見月兒大腦旁矢狀區：早產兒腦室周圍白質區：大腦前、中、后動脈的末支供血區，一旦缺氧腦血流（）缺氧性損傷。.（一）腦血流動力學改變、腦血流分布不均：.矢狀旁區損傷圖解.矢狀旁區損傷圖解.（一）腦血流動力學改變、自動調節功能： 窒息時間及嚴重程度，腦受累程度不一，一旦窒息器官血流重新分布： 心、腦、腎上腺的血流量 肺、胃腸道、腎的血流量.（一）腦血流動力學改變、自動調節功能：.（一）腦血流動力學改變隨著缺氧的進展，腦自動調節功能破壞，腦血流量為腦組織（正常）導致不可逆的腦損傷。.（一）腦血流動力學改變隨著缺氧的進展，腦自動調

6、節功能破壞，腦（一）腦血流動力學改變腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙壓力被動性腦血流血壓高 血壓低腦血流過度灌注腦血流減少 顱內出血缺血性腦損傷缺氧、高碳酸血癥.（一）腦血流動力學改變腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功（二）腦組織代謝改變 缺氧 腦組織無氧酵解組織中乳酸堆積 能量產生能量衰竭Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性鈉鉀泵功能不足.（二）腦組織代謝改變 缺氧 腦組織無氧酵解組織（二）腦組織代謝改變細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內 細胞源性腦 水 腫細胞膜上鈉鉀泵功能不足.（二）腦組織代謝改變細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞（二）腦組

7、織代謝改變Ca2+通道開啟異常Ca2+內流受Ca2+調節的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞腦細胞損傷Ca2+通道開啟異常.（二）腦組織代謝改變Ca2+通道開啟異常Ca2+內流受Ca2（二）腦組織代謝改變氧自由基損傷缺氧缺血再灌注ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤次黃嘌呤氧化酶黃嘌呤脫氫酶蛋白水解酶Ca+尿酸+O2-O2.（二）腦組織代謝改變氧自由基損傷缺氧缺血再灌注次黃嘌呤氧化酶（二）腦組織代謝改變興奮性氨基酸的神經毒性Na+ 、 Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸突觸前神經元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸 突觸后谷氨酸回攝能量持續衰竭凋亡細胞水腫壞死.（二）腦

8、組織代謝改變興奮性氨基酸的神經毒性Na+ 、 Ca2病理學改變腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經元死亡及梗死（多見于足月兒） 部位 腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成.病理學改變腦水腫 .病理學改變出血 腦室、原發性蛛網膜下腔、腦實質出血早產兒腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內出血（PVH-IVH）病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴重程度及持續時間.病理學改變出血 .腦室周圍白質軟化（PVL）.腦室周圍白質軟化（PVL）.臨床表現取決于缺氧持續時間和嚴重程度根據意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕

9、、中、重三度 .臨床表現取決于缺氧持續時間和嚴重程度.臨床表現：輕、中重三度分度 癥狀最明 臨 床 表 現 轉歸 顯時間輕度 出生24h 淡漠與激若交替 35天后肌陣攣癥狀減輕顱神經檢查正常或消失 擁抱反射活躍很少有后無驚厥遺癥腦電圖正常 .臨床表現：輕、中重三度分度 癥狀最明 臨 床 表 現 分度 癥狀最明 臨 床 表 現 轉歸 顯時間中度 出生2472h 意識淡漠、嗜睡 12周后 驚厥、肌陣攣 逐漸恢復； 肌張力減低 淺昏并持續 腦電圖：低 5天以上， 電壓、驚厥 預后差 .分度 癥狀最明 臨 床 表 現 轉歸 顯時間重度 出生72h 昏迷、反射消失 死亡率高肌張力低下 幸存者： 瞳孔固定

10、無反應神經系統去大腦僵直狀態后遺癥 腦電圖：暴發抑制波形.分度 癥狀最明 臨 床 表 現 分度 癥狀最明 臨 床 表 現 轉歸 顯時間重度 出生72h 昏迷、反射消失 死亡率高肌張力低下 幸存者： 瞳孔固定無反應神經系統去大腦僵直狀態后遺癥 腦電圖：暴發抑制波形.分度 癥狀最明 臨 床 表 現 分度：（簡記）輕度：過度興奮反射正?；蚧钴S，24小時左右癥狀消失。 中度：嗜睡，反射減弱，驚厥，無呼吸衰竭，瞳孔縮小，一周左右癥狀消失。 重度：昏迷，反射消失，死亡或有后遺癥。.分度：（簡記）輕度：過度興奮反射正常或活躍，24小時左右癥狀輔助檢查1、血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase

11、，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時升高2、神經元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神經元受損時血漿中此酶活性升高 .輔助檢查1、血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine ki輔助檢查腰 穿無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規、生化及腦特異性肌酸激酶檢測.輔助檢查腰 穿無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦頭顱B超無創、價廉、操作簡便動態隨訪對基底神經節、腦室其及周圍出血以及囊性病變 較高敏感性；但對皮質損傷不敏感。.頭顱B超無創、價廉、操作簡便.頭顱B超1.腦水腫普遍回聲增強，腦室變窄；2.腦室

12、周圍白質軟化：側腦室外角的后方高回聲區；3.腦實質缺血：散在的回聲區。判斷最終的預后，還能發現髓鞘形成是否異常，以判斷神經發育情況。.頭顱B超1.腦水腫普遍回聲增強，腦室變窄；.頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化.頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強腦室周圍白質軟CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后25天.CT掃描了解腦水腫范圍.左額葉局限性水腫（箭頭） 彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）頭顱CT.左額葉局限性水腫（箭頭） 彌漫性腦水腫頭顱CT. 腦室內積血（箭頭） 額葉白質水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網膜下

13、腔出血（箭頭）頭顱CT. 腦室內積血（箭頭）大腦彌漫性水腫頭顱CT.HIE的CT所見： 腦水腫： 基底神經節和丘腦損傷： 腦動脈梗塞： 腦室周圍白質軟化： 據CT檢查腦白質底密度分布范圍分輕、中、重三度，若23周后仍存底密度（CT值810Hu）則與預后有關。.HIE的CT所見： 腦水腫：.CT分度輕度：散在底密度影分布2腦葉內。中度：底密度影分布超過2腦葉內，灰、白質對比模糊。重度：彌漫性底密度影，灰、白質界限消失，側腦室變窄。.CT分度輕度：散在底密度影分布2腦葉內。.注意點 1、腦CT值：正常足月兒18Hu，18Hu為底密度。 2、早產兒兩側額-枕葉，足月兒雙額葉CT示底密度區為正常表現，

14、2月后漸消失。.注意點 1、腦CT值：正常足月兒18Hu，18Hu為底密注意點3、底密度原因：早產兒腦含水量較高；腦髓質化不完全；髓鞘發育不成熟。CT示底密度可以是正常的發育過程，并非屬腦水腫表現。.注意點3、底密度原因：.磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對于足月兒和早產兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性.磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰.頭顱MRI腦室系統較小呈裂隙狀，灰白質分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內囊后肢的后部及丘腦腹外側均呈低信號正常足月新生兒 基底節層面T2WI表現.頭顱MRI腦室系統較小呈裂隙狀，灰白質

15、分界清楚，呈高低信號相頭顱MRI左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質分界欠清，而正常灰白質的高低相間的柱狀影消失。 輕度HIE.頭顱MRI左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白頭顱MRI T1WIT2WI重度HIE（生后3d）雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側彌漫性腦水腫,白質信號增高,灰質變薄,灰白質分界消失.頭顱MRI T1WIT2WI重度HIE（生后3d）頭顱MRI重度HIE（生后3月）丘腦異常高信號，示大理石樣基底節（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）.頭顱MRI重度HIE（生后3月）丘腦異常高信號，示大理石樣基頭顱MRIT1WI（1d)雙側彌漫性腦實質出

16、血, 頂枕葉可見“腦回征”(箭頭） 重度HIET1WI(14d)額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側腦室后角周圍多發白質軟化灶（箭頭）.頭顱MRIT1WI（1d)雙側彌漫性腦實質出血, 頂枕葉可見頭顱MRI判斷最終的預后，還能發現髓鞘形成是否異常，以判斷神經發育情況。.頭顱MRI判斷最終的預后，還能發現髓鞘形成是否異常，以判斷神HIE的腦功能檢查1、腦電圖：示節律紊亂，底波幅或持續性彌漫性慢活動；或出現“爆發抑制”、“底電壓”電靜息重度HIE。2、腦干誘發電位：聽覺、軀體誘發電位等在HIE時可表現為出波延長，潛伏期延長。波幅平及波脫失。.HIE的腦功能檢查1、腦電圖：示節律

17、紊亂，底波幅或持續性彌漫腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷 在生后1周內檢查，表現為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發抑制為主) 等 .腦電圖.氫質子磁共振波譜（HMRS）在活體上直接檢測腦內代謝產物的變化有助于早產和足月兒腦損傷的早期診斷 .氫質子磁共振波譜（HMRS）在活體上直接檢測腦內代謝產物的變臨床診斷中華醫學會兒科學分會新生兒學組制定的足月兒HIE診斷標準.臨床診斷中華醫學會兒科學分會新生兒學組制定的足月兒HIE診斷足月兒HIE診斷標準1、有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心6080mmHgPaCO2和pH在正常范

18、圍避免PaO2過高或PaCO2過低 .支持治療1維持良好的通氣功能.支持治療2維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺.支持治療2維持腦和全身良好的血液灌注.支持治療3維持血糖在正常高值 保持神經細胞代謝所需能源輸糖速率通常為68mg(kgmin)監測血糖根據血糖值調整輸糖速率.支持治療3維持血糖在正常高值.對癥治療1控制驚厥苯巴比妥 首選 負荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入；若不能控制驚厥1小時后加10mg/kg；1224小時后給維持量，每日35mg/kg。苯妥英鈉 肝功能不良者用安定 頑固性抽搐者加用； 每

19、次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸.對癥治療1控制驚厥.對癥治療2治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過6080mL/kg顱內壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg嚴重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注，每46小時1次，連用35天 一般不主張用糖皮質激素.對癥治療2治療腦水腫.對癥治療3新生兒期后治療病情穩定 康復訓練智能體能促進腦功能恢復減少后遺癥 .對癥治療3新生兒期后治療病情穩定 康復訓練智能體能促進腦功能預后不良預后的因素：自主呼吸出現過遲；頻繁驚厥不能控制；神經癥狀持續1周無好轉；腦電圖異常：持續異?；蚨喟l性改變。血清CPK-BB持續增高。.預后

20、不良預后的因素：.預后腦組織損傷特異性酶：血清磷酸肌酸激酶腦型同共酶（CPK-BB），可輔助確定腦組織損傷的嚴重度，判斷預后。幸存者留有神經系統后遺癥：如腦癱、共濟失調、智力障礙和癲癇等。.預后腦組織損傷特異性酶：血清磷酸肌酸激酶腦型同共酶（CPK-預 防積極推廣新法復蘇防止圍生期窒息.預 防積極推廣新法復蘇.病例分析患兒，男性，出生后2小時。主訴：面色青紫，呼吸不規則2小時?，F病史：患兒系G3P1孕39周，側切高位產鉗助產分娩。其母孕晚期血壓稍高，于分娩前1天因陣發性腹痛入隹產科，入院后做B超發現胎盤度鈣化斑，胎兒、胎位、胎盤位置及臍帶均未見異常。宮口開生后宮縮乏力，經側切高位產鉗助產娩出。

21、患兒出生時全周身青紫，經清理呼吸道及拍打足底后，約23分鐘出現自主呼吸，但呼吸不規則。1分鐘Apgar評分5分?；純阂蚍磻睿嫔嘧?，呼吸不規則而轉入新生兒病房。.病例分析患兒，男性，出生后2小時。.PE：體溫36，脈搏104次/分，呼吸25次/分，體重2900g。發育營養尚可，面色及四肢發紺，呼吸淺表而不規則，前囟平坦，張力不高，兩肺可聞及上氣道雜音，經口咽部吸引且即消失。心率104次/分，心音低鈍，心律齊。腹平軟，肝肋下1cm。四肢肌張力低。擁抱、吞咽、覓食及吸吮反射均消失。.PE：體溫36，脈搏104次/分，呼吸25次/分，體重29問題1 根據病史首先考慮本病是新生兒的哪類疾??？原因是

22、什么？.問題1 根據病史首先考慮本病是新生兒的哪類疾病？原因是什么解說1患兒出生時無呼吸，周身發紺，1分鐘Apgar評分5分，應診斷為輕度新生兒窒息。 窒息的本質是缺氧。凡是造成胎兒或新生兒血氧分壓降低的任何因素都可引起窒息，本例孕母胎盤鈣化提示可能存在宮內缺氧缺血；宮縮乏力及產鉗助產表明胎兒產時有缺氧缺血。因此，宮內及產時缺氧缺血共同導致新生兒窒息的發生。.解說1患兒出生時無呼吸，周身發紺，1分鐘Apgar評分5分，問題2根據上述病史及體格檢查，患兒可能出現哪種并發癥？.問題2根據上述病史及體格檢查，患兒可能出現哪種并發癥？.解說2 新生兒窒息可造成多器官損傷，各器官損傷又可加重缺氧及酸中毒

23、，形成惡性循環。此患兒在病初反應差，四肢肌張力低下，擁抱、吞咽、覓食及吸吮反射均消失，故并發缺氧缺血性腦病。.解說2 新生兒窒息可造成多器官損傷，各器官損傷又可加重缺氧及問題3 通過上述病史及體格檢查，為確定某些疾病或排除某些疾病，應做哪些實驗室輔助檢查？.問題3 通過上述病史及體格檢查，為確定某些疾病或排除某些疾解說3除血、尿、大便常規外，為確診窒息，首先應做動脈血氣分析；為明確缺氧缺血性腦病，應做頭顱影像學檢查；為除外吸入性肺炎，應攝X線胸片。.解說3除血、尿、大便常規外，為確診窒息，首先應做動脈血氣分析本例輔助檢查結果：血常規16.5x109/L,N0.70,L0.30,Hb 170g/L;血鉀4.1mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯102 mmol/L；血氣分析示：PH7.30,PaO26.0kPa(45mmHg),PaCO29.5 kPa(71.3mmHg),HCO3_18 mmol/L,BE-12 mmol/L。頭顱超聲檢查：全腦廣泛回聲增強。X線胸片：肺野透過度稍差。.本例輔助檢查結果：血常規16.5x109/L,N0.70,L問題4 根據上述病史、體格檢查及輔助檢查，本病例應做出哪些診斷？依據是什么？.問題4 根據上述病史、體格檢查及輔助檢查，本病例應做出哪些解說4 應做出以下診斷：新生兒窒息：該孕母存在胎盤鈣化。患兒有產時缺