1、醫療和護理文件記錄 1醫療和護理文件記錄 1教學目的熟悉醫療與護理文件記錄的意義、要求及保管了解病案的排列順序掌握體溫單的填寫、醫囑的處理、特別護理記錄單及病室報告的書寫 2教學目的熟悉醫療與護理文件記錄的意義、要求及保管2概述醫療與護理文件記錄是醫院重要的檔案資料，主要包含:病歷（病案）、醫囑本病室交班報告本等。3概述醫療與護理文件記錄是醫院重要的檔案資料，主要包含:3病歷：門急診病歷： 首頁、病歷記錄、各種檢查報告單住院病歷：醫療記錄 護理記錄 檢驗記錄 證明文件4病歷：4常用護理文件體溫單醫囑單5常用護理文件體溫單醫囑單5 護理評估單危重病護理記錄單一般護理記錄單6 護理評估單危重病護理

2、記錄單一般護理記錄單6醫囑本病室交班報告單7醫囑本病室交班報告單7醫療與護理文件記錄的意義 有利于信息交流提供評價依據提供教學與科研資料提供法律依據8醫療與護理文件記錄的意義 有利于信息交流8醫療與護理文件記錄的原則及時 準確 清晰 簡要 完整9醫療與護理文件記錄的原則及時 9醫療與護理文件的保管管理要求各種文件應放于指定位置保持醫療護理文件的清潔、整齊、完整根據醫療事故處理條例，患者及家屬有權復印體溫單、醫囑單及護理記錄單；但不得隨意翻閱、不得擅自帶出病區各種記錄保存期限： 住院病歷病人出院后送病案室長期保存 病區報告本保存一年，醫囑本保存兩年 10醫療與護理文件的保管管理要求10病歷排列順

3、序 住院病歷順序1.體溫單 （時間先后倒排 ）10.一般護理記錄單2.醫囑單 11.危重護理記錄單 3.入院記錄 12.會診記錄單4.病程記錄 13.特殊檢查（治療）同意書5.手術、麻醉知情同意書 14.各種檢驗與檢查報告單6.麻醉記錄單 15.入院證7.手術護理記錄 16.病案首頁8.手術記錄單 17.門急診病歷9.護理入院錄 出院（轉院、死亡）病歷順序1.病案首頁 9.護理入院錄2.住院證 10.一般護理記錄單 3. 入院記錄 11.危重護理記錄單4.病程記錄 12.會診記錄單5.手術、麻醉知情同意書 13.特殊檢查（治療）同意書6.麻醉記錄單 14.各種檢驗及檢查報告單7.手術護理記錄

4、15.醫囑單（時間先后順排）8.手術記錄 16.體溫單 門診病歷交還病人保管11病歷排列順序 醫療與護理文件的書寫12醫療與護理文件的書寫12體溫單眉 欄4042橫線之間體溫、脈搏、呼吸繪制區域底 欄13體溫單眉 欄4042橫線之間體溫、脈搏、呼吸繪制區域底 眉 欄1.藍墨水填寫各項目2.日期欄填寫3.手術（分娩）日數，以手術（分娩）次日為第一日，連續填寫7天。 若在 7天內進行第二次手術，則將第一次手術日數作為分母，第二次手術日數作為分子填寫,記錄到最后一次手術后7日止。 若在第一次手術7天后行第二次手術，則記1/2、2/2、3/2手術手術14 眉 欄1.藍墨水填寫各項目手術手144042橫

5、線之間用紅鋼筆在相應日期和時間欄內填寫入院、轉科、手術、分娩、出院、死亡及外出等其中入院、分娩、死亡應記錄具體時間到分鐘時間以24小時制中文豎寫。154042橫線之間用紅鋼筆在相應日期和時間欄內填寫入院、轉體溫、脈搏、呼吸的繪制 體溫單表格的設置表格橫向代表時間，每小格代表4小時表格縱向代表溫度、脈率和呼吸溫度每一大格為1，每一小格為0.2；脈率每一大格為20次/分，每一小格 為4次/分；呼吸每一大格為5次/分，每一小格為1次/分。16體溫、脈搏、呼吸的繪制 體溫單表格的設置16體溫的繪制符號： 口溫 腋溫 肛溫 物理降溫30分鐘后測的體溫，畫在物理降溫前的同一縱格內，以紅圈“”表示，并用紅虛

6、線與物理降溫前體溫相連，物理降溫后的下一次體溫應與降溫前體溫相連。 體溫不升，低于35者，在35處畫一藍點 ，并在藍點處向下畫箭頭17體溫的繪制符號：17體溫的繪制要求：每次測得的體溫數值在相應的坐標上標出，兩次體溫之間用藍直線相連，要求點圓，線直；擅自外出或拒絕測量者，不繪制，相鄰兩次體溫和脈搏不連線,自外出日起，每日在“15：00”時間欄內填寫“外出”；體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上“v” (verified,核實） 18體溫的繪制要求：18體溫的繪制體溫測量的次數： 根據病人的具體情況而定： 一般病人1次/日； 新病人2次/日，連測2

7、天； 37.5以上和手術后病人3次/日連測3天； 38以上4次/天；39以上6次/天； 體溫正常后連續測2天，2次/天。 10歲以下小兒2次/天，38以上6/次。19體溫的繪制體溫測量的次數： 19脈搏的繪制符號： 相鄰脈搏以紅線相連 體溫與脈搏重疊時 脈搏短絀 20脈搏的繪制符號：20呼吸的繪制符號：用藍筆在呼吸相應欄內填寫自主呼吸的次數，相鄰兩次上下錯開病人用輔助呼吸時用“ A”表示21呼吸的繪制符號：21底欄大便次數：用阿拉數字每天記錄大便一次，大便失禁或人工肛門記“”；灌腸以E表示，0/E表示灌腸后未解大便，1/E表示灌腸后解大便1次，12/E表示灌腸前解大便1次，灌腸后解大便2次。血

8、壓：入院當天及每周應有血壓的記錄。入量：根據醫囑每日在規定時間總結24小時攝入量，系前一日攝入總量，記錄在前一日的該項內。出量、尿量：同上體重：入院當天及每周應有體重的記錄，不能測體重時，應注明原因，如“臥床” 22底欄大便次數：用阿拉數字每天記錄大便一次，大便失禁或人工肛練習：按下列內容繪制體溫單患者張翔，男性，32歲，因急性闌尾炎于2009年5月28日下午14時20分入住外科28床，住院號260012，體重54kg，Bp132/76mmHg，即刻行闌尾切除術，6月2日9 時出院。23練習：按下列內容繪制體溫單患者張翔，男性，32歲，因急性闌尾醫囑24醫囑24醫囑：是醫生根據病人病情的需要，

9、擬訂治療、檢查等計劃的書面囑咐，由醫護人員共同執行。醫囑單：是醫生直接開寫醫囑所用，是護士執行醫囑的依據。25醫囑：是醫生根據病人病情的需要，擬訂治療、檢查等計劃的書面囑與醫囑有關的文件 10 余華 級護理 流質 10 余華0.9%NS100ml青霉素320萬u ivgtt bid 皮試（）5%GS500mlVit C 2.0 ivgtt qd 10 余華病重吸氧記24小時出入量半臥位心電監護26與醫囑有關的文件 10 余華 10 余華 272728282929 10 余華 級護理 流質 10 余華病重吸氧記24小時出入量半臥位心電監護 10 余華0.9%NS100ml青霉素320萬u ivg

10、tt bid 皮試（）5%GS500mlVit C 2.0 ivgtt qd 10 余華安定片10 mg po qn prn飲食卡靜滴卡口服藥卡治療卡30 10 余華 10 余華 10 余華 3131醫囑的內容日期、時間床號、姓名護理常規、護理級別、飲食、體位藥物各種檢查、治療術前準備醫生護士的簽名32醫囑的內容日期、時間32醫囑的種類長期醫囑:有效時間在24h以上，當醫生注明停止時間后失效。如：一級護理、低鹽飲食、維生素C 0.2g po tid。臨時醫囑:有效時間在24h以內,一般只執行一次,指定執行的時間。 需立即執行的醫囑：如：“阿托品0.5mg im st！” 需在規定時間執行的醫囑

11、：如擇期手術的術前準備。33醫囑的種類長期醫囑:有效時間在24h以上，當醫生注明停止時間醫囑的種類備用醫囑：長期備用醫囑：有效時間在24h以上，需要時用，如哌替啶50mg im q6h prn臨時備用醫囑：必要時用，僅在12小時內有效，過期尚未執行即失效。如：杜冷丁50mg im sos。34醫囑的種類備用醫囑：34 區分長期醫囑和臨時醫囑 級護理血常規流質飲食骨傷科會診記24小時尿量青霉素皮試半臥位測 BP q2h3次測 BP q2h安定片 10mg po qn安定片 10mg po st0.9%NS 100ml青霉素針320萬u ivgtt bid安定片 10mg po sos測 BP q

12、6h3天病 重度冷丁 10mg im q6h prn35 區分長期醫囑和臨時醫囑 級護理血常規流質飲食骨傷科會診醫囑的處理醫囑處理的原則: 先急后緩 先臨時后長期醫囑執行者簽全名36醫囑的處理醫囑處理的原則:36醫 囑 本37醫 囑 本37處理方法臨時醫囑執行 打 醫囑本上打鉛筆鉤并寫上執行時間 簽全名 臨時醫囑單上寫上執行時間、簽全名核對打 醫囑本上簽全名打 38處理方法臨時醫囑執行 38醫 囑 本 王丹王丹王丹臨時醫囑單姓名 張利 病區 呼吸內科 床號 住院號 268001 9am 劉 云9am 劉 云9am 劉 云39醫 囑 本 王丹臨時醫囑單姓名 處理方法長期醫囑 將醫囑開在醫囑本上執

13、 行 將醫生寫在醫囑本上的醫囑，轉抄 到各種執行單上，如服藥單、 注射單、治療單、飲食單等 打紅鉤 每項醫囑處理后，立即在醫囑本 標記欄內打轉 抄 將已處理過的醫囑抄到長期醫囑單上打藍鉤 在醫囑本標記欄內打 40處理方法長期醫囑將醫囑開在醫囑本上執 行 將醫生 3 張利病重吸氧記24小時出入量心電監護 王丹王丹王丹王丹長期醫囑單姓名 張利 病區 呼吸內科 床號 10 住院號 268001醫 囑 本41 3 張利 處理方法備用醫囑長期備用醫囑：每次執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間、簽全名臨時備用醫囑：可暫不處理，如需執行，方法同臨時醫囑；如不執行，12h后失效，用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”并簽

14、全名42處理方法備用醫囑長期備用醫囑：42臨時醫囑單姓名 余 華 病區 呼吸內科 床號 10 住院號 268001 43臨時醫囑單姓名 余 華 病區 呼吸內科 處理方法停止醫囑 執 行 在有關執行單上將所停的醫囑用紅線劃去，寫 明停止日期。 打紅鉤 在醫囑本標記欄打。 轉 抄 在醫囑記錄單長期醫囑欄內原醫囑后面的停止 欄上寫明停止日期和時間。 打藍鉤 在醫囑本標記欄內打 。44處理方法停止醫囑 執 行 在有關執行單上 3 張利病重 吸氧 記24小時出入量心電監護 王丹王丹長期醫囑單姓名 張利 病區 呼吸內科 床號 10 住院號 268001醫 囑 本5.20 10am 楊 玉 10am 王丹5

15、.20 10am 楊 玉 10am 王丹5.20 10am45 3 張利 王丹長期醫囑 長期醫囑欄寫滿調整項目較多時要重整醫囑. 方法：在原醫囑最后一行下面劃一紅線,紅線下用紅筆寫“重整醫囑”,再將紅線以上有效的長期醫囑,按原日期、時間排列順序抄于紅線下.抄錄完畢須兩人核對無誤,并簽名。 當病人手術.分娩.轉科后,也需重整醫囑.但紅線下需寫“術后醫囑”.“分娩后醫囑”.“轉入醫囑”,紅線以上的醫囑自行停止 。 處理方法重整醫囑46 長期醫囑欄寫滿調整項目較多時要重整醫囑. 處理長期醫囑單姓名 王小毛 病區 外科 床號 20 住院號 26800147長期醫囑單姓名 王小毛 病區 外科 長期醫囑單

16、姓名 王小毛 病區 外科 床號 20 住院號 26800148長期醫囑單姓名 王小毛 病區 外科 床注意事項 1.醫囑必須經醫生簽名后方為有效,一般不執行口頭醫囑，在搶救或手術過程中醫生提出口頭醫囑時，執行護士應復述一遍，雙方確認無誤后方可執行，并應及時補寫醫囑.2.對有疑問的醫囑,必須核對后方可執行. 3.醫囑不得隨意貼蓋、涂改，應由醫生在該醫囑欄內用紅筆寫“取消”“未用”，再用藍鋼筆簽全名。4.每班.每日核對,每周總查對并簽名. 5.凡需下一班執行的臨時醫囑要交班,并交班記錄上注明，飲食、各種檢查化驗單應及時送交有關科室。49注意事項 1.醫囑必須經醫生簽名后方為有效,一般不執行口頭醫作業

17、：處理以下醫囑50作業：處理以下醫囑50危重護理記錄單用于危重、搶救、大手術后、特殊治療和 需嚴密觀察病情者。記錄內容： 生命體征 出入液量 病情動態 護理措施 特殊情況及處理51危重護理記錄單用于危重、搶救、大手術后、特殊治療和 需嚴密觀危重護理記錄單記錄方法 1. 用藍鋼筆記錄。 2. 病情及處理欄內要詳細記錄并簽名。 3. 12h小結用藍筆劃線，24h總結用紅筆劃線。4. 病人出院或死亡后，記錄單應歸入病歷保存。52危重護理記錄單記錄方法52病室護理交班報告 病室護理交班報告是值班護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間病室的情況及病人的病情動態變化。交班內容 1.出院、轉出、死亡、入院

18、、轉入、手術、分娩病人的床號、姓名、診斷及時間 2.病危、病重病人的人數、床號及姓名 3.特殊情況53病室護理交班報告 病室護理交班報告是 書寫順序 離開病室的病人（出院、轉出、死亡） 進入病人（入院、轉入） 重點交班病人（手術、分娩、危重病人等）。 書寫要求 1.在巡視和了解病情的基礎上書寫 2.日間用藍筆，夜間用紅筆 3.先寫姓名、床號、住院號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護理 4.對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重患者用紅筆注明“”。54 書寫順序545555護理病歷 在臨床應用護理程序中，有關病人的健康資料、護理診斷、護理目標、護理措施、護理記錄和效果評價等，均應有書面記錄，這些記錄構成護理病歷。 入院護理評估表 住院護理評估表 病程護理記錄單 健康教育計劃和出院指導56護理病歷 在臨床應用護理程序中，有關病人5757585859596060616162626363下列醫囑執行后應打鉛筆鉤的是： A、半流質 B、半坐臥位 C、病危 D、安定5mg hs E、氧氣吸入p.r.n.體溫單的記錄，下述哪項錯誤：A、日期欄每頁第一日填年月日 B、口溫符號用藍點表示 C、降溫后體溫用藍圈表示 D、脈搏短絀時