1、醫務科工作計劃及實施措施（2014。092015。09）為規范醫療行為,提高醫療質量,保障醫療安全，構建和 諧醫患關系，結合當前醫保支付政策較大調整新情況，醫務 科將在不斷加強業務學習提高自身能力基礎上、醫院總體發 展戰略的指導下,圍繞創建“三級甲等專科醫院”要求 ,制定 以下工作計劃及實施措施。一、加強醫療質量管理，提升醫療質量1、完善各項醫療質量管理制度，加強制度落實、考核及持續改進.（1）發揮醫療質量與安全管理委員會、病案管理委員會、 輸血管理委員會、醫院感染委員會等醫療質量相關的各種管 理委員會的作用，建立以科主任為負責人的質量管理小組 . 根據上級主管部門文件及指導意見，修訂完善臨床

2、醫療質量 與安全制度、質量管理和持續改進實施方案，并建立配套的 質控制度，考核標準，考核辦法和質量指標。每月一次對臨 床科室進行醫療質量、安全考核,反饋，監督落實。（2）嚴格執行醫療核心制度，即首診負責制度、三級 醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救制度、術 前討論制度、病歷書寫規范管理制度、會診制度、查對制度、 手術分級制度、護理分級制度、死亡討論制度、交接班制度、 手術安全核查制度，同時規范落實轉院轉診制度及院外會診 制度、臨床用血審核制度、醫療責任追究制度，使醫務人員 在診療活動中有章可循，服務過程有標準、有流程.（3）推進病歷質量和其他醫療文書質量管理。加強病歷 書寫的環節質量

3、保證，特別是術前小結、術前討論、手術記 錄、麻醉記錄、搶救記錄、各種知情同意告知書的規范書寫， 每月不定期對臨床科室運行病歷及終末病歷抽查并點評 （包 括醫囑點評），對書寫者進行誡勉談話或獎勵，加強病歷書 寫人員責任感，不斷提高病歷等醫療文書質量。同時，進一 步推進單病種臨床路徑工作，以適應醫保政策的調整，保護 醫、患雙方利益。（4）臨床用藥規范管理，建立健全抗生素使用相關制 度.落實每月一次的抗菌藥物及一般處方的點評，對不規范處 方、用藥不適宜處方和超常處方進行警示和作為績效考核的 依據之一；繼續嚴格實行抗菌藥物分級管理制度，對“特殊 使用”類抗菌藥物實行嚴格的科主任審批制度;對 I 類切口

4、手 術預防用藥實行監控，并做到常態化管理;根據處方點評及醫 囑點評，按季度對抗菌藥物使用率、使用強度等進行分析 , 對不合理使用抗生素現象進行監控，及時干預，對心外科等 重點科室一個月一反饋。要求藥劑科不斷提高業務水平，為 本院醫、護、患提供專業的藥學服務。2、醫療技術管理。（1）建立全院醫療技術人員技術檔案，評估個人業務水 平和發展潛力.選拔培養一批企業忠誠度高、業務發展前景好 的中堅人才,采取請進來、自修煉、送出去三種培養方式，逐 步培育出各科室可持續發展人才梯隊。醫院鼓勵和引導科室 開展新技術、新項目，按照新技術建檔制度對新技術的技術 原理、實施方法、質量標準、操作要求、場所等條件，運行

5、 情況、評估、中止,患者例數、病情、并發癥、記錄在案，及 時整理歸檔。（2）醫療技術風險及突發事件處理預案.為達到及時消 除安全隱患,確保醫療安全、醫生安全的目的，對疑難病例、 復雜手術等高風險醫療行為嚴格堅持三前溝通制度、二級知 情告知制度；制定醫療技術損害處置預案，及時有效地處置 突發醫療技術損害，保護患者、醫院及醫務人員的合法權益， 維護醫療機構正常醫療秩序，最大限度降低損害程度，保護 患者生命健康，減輕醫患雙方損失，防止嚴重后果發生。（3）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛 生專業技術人員實行“授權”制，每年進行技術能力與質量 績效評價；按照我院手術醫師執業能力評價和再授權制度

6、， 對高風險技術操作的衛生專業技術人員進行技術能力與質 量績效評價.二、醫療安全及風險防范醫療安全是醫療管理的重點.醫療安全工作長抓不懈，把 責任落實到個人,各司其職，層層把關，切實做好醫療安全工 作。1、抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范 行醫，嚴格執行人員準入及技術準入，實行手術資格準入制 度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度及高風險技 術人員“授權”制度，2、加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，對于給 醫院帶來重大影響的醫療糾紛或醫療不良事件，配合醫療安 全辦進行責任追究,著重吸取經驗教訓;及時為新入職醫務人 員辦理執業變更、注冊手續,保證依法執業.3、加強急診危重病人

7、管理，為急診危重患者開通綠色 通道，不斷提高醫院應急能力。4、從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特 殊、危重、嚴重并發癥、糾紛病人等的每日及隨時報告制度。5、定期召開醫療質量管理會議,通報醫療安全事件及醫 療缺陷的處理情況,總結經驗；加強醫務人員醫療安全教育， 每半年在院內舉辦一次醫療糾紛的分析、防范及處理注意事 項。三、臨床科室質量管理與持續改進1、非手術科室醫療質量管理與持續改進：加強環節醫 療質量監控與管理,強化核心制度落實，提高醫療質量，保障 醫療安全；落實三級醫師負責制；落實醫院抗生素分級管理 制度；加強重點病種質量監控管理.2、手術科室醫療質量管理與持續改進：加強圍手術期

8、質量控制；重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前 查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理，醫患溝 通制度的落實；術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合 理，患者準備充分 ,與患者及時溝通并簽署手術和麻醉同意 書，輸血同意書等，手術前查對無誤。術中:手術操作規范， 輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知 家屬或委托人；術后：觀察及時、嚴密,早期發現并發癥并妥 善處理.嚴格執行衛生部圍手術期抗菌藥物使用指南 ;麻醉工 作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施 規范的麻醉復蘇全程觀察，規范麻醉輔助用藥的監督管理。3、門急診醫療質量管理與持續改進:加強醫療文書書寫

9、及質量監控；落實首診負責制;制定突發事件預警機制及處理 預案，落實各種預案與措施；制定門急診高峰分流預案，盡 可能滿足患者的需要、減少患者等待時間;急診服務及時、安 全、便捷、有效，科間配合密切，保障患者醫療服務連貫性； 保障急救設備、藥品處于安全備用狀態;急診搶救醫療文書書 寫規范、及時、完整.4、醫技科室做好質量管理與持續改進：要求臨床檢驗 項目滿足臨床需要 ,盡可能覆蓋醫院各臨床科室所診治的病 種;各醫技科室報告書具備規范性及準確性 ;堅持執行危機值 報告制度；放射科工作人員及受檢者做好防護措施。積極派人參加上級組織的各種培訓及講座活動 ,不斷提 高醫務人員的醫療水平及醫療質量；對新入職醫務人員進行 崗前培訓和輪轉學習,使其盡快適應新環境開展工作，