1、保障母嬰安全工作方案為提高婦幼健康服務質量和水平，切實保障母嬰安全，維護婦女兒童健康權益，按照關于印發危重孕產婦和新生兒救治中心建設與管理指南的通知（國衛辦婦幼發201740號）、關于加強母嬰安全保障工作的通知（國衛婦幼發201742號）、衡陽市孕產婦妊娠風險評估與分類管理工作實施方案（衡衛發201838號）、母嬰安全行動計劃（20182020年）（國衛婦幼發20189號）等文件要求，結合我院實際，特制定保障母嬰安全工作方案，具體如下。一、總體要求以預防和減少孕產婦和嬰兒死亡為核心，以落實母嬰安全保障制度為重點，以提升醫療機構服務能力為抓手，以強化質量安全管理為保障，為群眾提供安全、有效、便捷

2、、溫馨的婦幼健康服務，全力維護婦女兒童健康。二、組織領導（一）設立產科安全辦公室（掛靠在醫務部）主任：主管業務副院長成員：各職能部門負責人及各臨床科室主任（二）工作職責1、督促科室落實妊娠風險篩查與評估制度。2、督查科室高危孕產婦專案管理完成情況。3、組建院內危重孕產婦急救小組，完善危重孕產婦救治、轉診等機制。4、協調危重孕產婦和新生兒搶救。對本院發生的危重孕產婦和新生兒及時組織各方力量進行搶救。5、認真梳理危重孕產婦救治過程中可能存在安全隱患的關鍵環節，健全診療預案，建立孕產婦用血等保障機制。6、針對孕產婦主要死因，建立搶救程序與規范，定期開展醫務人員專項培訓和急救演練，提高快速反應和處置能

3、力。7、嚴格實行首診負責制，不得借故推諉高風險孕產婦或讓孕產婦自行轉診。8、加強急救設備配備和儲備，強化應急保障能力。（三）工作制度1、實行業務副院長行政查房制度，及時協調院內相關科室關系，解決產科工作中存在的問題，督促改進產科工作，并做好記錄備查。2、質量安全管理辦公室嚴格執行孕產期保健工作規范醫療保健機構產科建設標準，配備各級各類產科工作人員，產科設備，建立健全產科工作制度，落實工作人員崗位職責。3、成立院內產科搶救組，產科質量管理小組，每月評價一次產科質量，并做好登記。4、實行科主任負責制，嚴格執行三級醫師查房制度，同時產兒科要互相配合，負責對轉入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治，

4、執行嬰兒安全管理制度。5、實行產科危重病人請示報告制度。發現危重孕產婦，要及時報告上級醫師和科主任，科主任接到通知后，應及時奔赴現場搶救，指揮搶救工作，并報告醫院，協調各相關科室共同組織搶救。6、嚴格執行值班交接班制度。值班期間實行三線醫師值班制，交接班內容詳細記錄于交班本中，并做好床頭交班工作，特殊情況個別交接；交接時應對孕產婦的胎心，產程進展，高危因素變化等情況進行詳細檢查，并如實記錄，簽字。科主任應對交接班情況進行檢查和監督。7、加強對產科人員的助產技術培訓。實行產科人員繼續醫學教育學分管理制度，有計劃安排醫師進修，學習，參加學術會議，不斷提高技術水平。積極引進和推廣產科服務新知識新技術

5、，促進產科質量不斷提高。8、加強孕產期健康教育，促進自然分娩。規范孕產期保健服務，加強產科質量管理，控制剖宮產率。9、嚴格執行母乳喂養相關規定。嚴禁醫務人員接受母乳代用品生產者、銷售者為推銷產品而給予的饋贈和贊助，嚴禁參與各種形式的母乳代用品推銷和宣傳。10、健全醫院感染防控體系，提高醫院感染防控意識，落實各項防控措施，減少醫院感染。三、具體內容（一）廣泛開展宣傳和健康教育以科學備孕、孕產期保健、安全分娩為重點，廣泛開展健康教育與健康促進，普及孕育健康知識，提升群眾健康素養，宣傳國家基本公共衛生孕產婦健康管理項目，將妊娠風險教育納入孕婦學校授課內容，使每個孕產婦成為自身健康第一責任人，積極參與

6、配合醫療保健活動，提升自我保健和風險防范意識。規范有序開展產前篩查與產前診斷服務，嚴格落實預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播等綜合防控措施。設立生育服務咨詢室，規范提供生育力評估和備孕指導，客觀告知妊娠概率和風險，引導群眾正確認識高齡高危妊娠風險。（二）全面開展妊娠風險篩查與評估按照衡陽市孕產婦妊娠風險評估與分類管理工作實施方案（衡衛發201838號）要求，開展孕產婦妊娠風險篩查和評估，對孕產婦進行分級分類管理，在母子健康手冊及相應信息系統作出明顯標注。對于妊娠風險分級為“黃色（一般風險）”、“橙色（較高風險）”、“紅色（高風險）”和“紫色（傳染病）”的孕產婦，建議其在二級以上醫療機構接受孕產期保

7、健服務和住院分娩。（三）開展高危孕產婦專案管理1、對妊娠風險分級為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產婦嚴格實行高危孕產婦專案管理，并在衡陽市高危孕產婦隨訪記錄本上進行記錄。做到合理調配資源，保證專人專案、全程管理、動態監管、集中救治，確保做到“發現一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”，對未按預約時間進行產檢者，應積極追蹤隨訪，若失訪，立即電話上報轄區縣級婦幼保健機構協助解決。2、對妊娠風險分級為“橙色”和“紅色”的孕產婦，要及時向轄區婦幼保健機構報送相關信息。3、對于患有可能危及生命的疾病而不宜繼續妊娠的孕產婦，應當由副主任以上任職資格的醫師進行評估和確診，告知孕婦繼續妊娠風險，提出

8、科學嚴謹的醫學建議。對孕婦拒絕終止妊娠的填寫不宜繼續妊娠孕婦報告卡，經孕婦及家屬簽字確認，報轄區縣級婦幼保健機構追訪。（四）加強孕產婦危急重癥救治1、建立救治協調機制。協調建立危重孕產婦和新生兒救治、會診、轉診等機制。建立院內多學科危重孕產婦和新生兒急救小組。完善產科、兒科協作機制，鼓勵產科與兒科共同確定分娩時機，兒科醫師按照院內會診時限要求準時到達，確保每個分娩現場至少有1名經過新生兒復蘇培訓的專業人員在場。2、建立危急重癥轉診救治綠色通道。有專人負責接診工作，并向護送的醫護人員詢問病情和前期搶救情況，查看病歷和搶救記錄，確保有效銜接和綠色通道暢通。必須無條件接受轄區（責任片區）危重孕產婦和

9、新生兒的會診、轉診和救治。3、查找救治薄弱環節。每季度組織開展孕產婦危重癥評審和新生兒重度窒息評審。梳理在危重孕產婦和危重新生兒救治方面存在的管理、技術問題，完善診療預案和管理制度，建立孕產婦用血、轉運等保障機制。4、完善應急預案并提高應急處置能力。針對產后出血、新生兒窒息等主要死因建立搶救流程與規范，明確相關科室和人員職責任務，確保急救設備和藥品隨時處于功能狀態。每季度開展不少于1次專項技能培訓和快速反應團隊急救演練，提高快速反應和處置能力，緊急剖宮產自決定手術至胎兒娩出時間（DDI）應當努力控制在30分鐘以內并逐步縮短。保障產科醫師、助產士、新生兒科醫師每年至少參加1次有針對性的繼續醫學教

10、育。（五）不斷加強質量安全管理1、完善質量控制體系，持續改進醫療質量。成立醫療質量管理巡查考核領導和工作小組，每月負責巡查本機構醫療質量管理工作落實情況，將巡查中發現的問題進行歸納總結，以PPT形式于次月中旬在院周會上進行集中點評。產科、兒科系列科室成立科內醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常質量管理工作，科室質量管理小組每月開展自我評估與分析，制訂并落實質量持續改進措施。2、嚴格遵守醫療質量安全核心制度，加強醫療安全管理。強化產科探視管理，新生兒在院期間佩戴身份識別腕帶，完善新生兒出入管理制度和交接流程，做到身份有識別、交接有登記。規范處理醫療廢物，依法依規妥善處

11、理胎盤和死胎（死嬰）。加強新生兒病房、臨床檢驗實驗室等重點部位醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生和醫院感染監測等規定。建立風險監測、預警以及多部門協同干預機制，嚴格執行醫院感染暴發報告制度，有效防范醫院感染。3、定期報送母嬰安全信息。按照衛生計生行政部門要求，定期報送住院分娩、孕產婦死亡、新生兒死亡、出生缺陷等個案數據以及服務資源數據，發生孕產婦死亡后第一時間通報轄區縣級婦幼保健機構。（六）提高專科能力建設著力加強產科亞專科和新生兒科建設，逐步建立產科重點專病醫療組。促進預防保健與臨床醫療融合發展，不斷提升孕前保健、孕產期保健、產后保健、兒童眼保健、兒童聽力保健等保健專科服務能力和水平。加

12、快推進產后出血防治、新生兒復蘇等適宜技術的推廣應用。（七）提供便民優質服務1、優化診療資源配置。按照開放床位和配置標準，足額配備醫護人員和設施設備，確保服務資源與服務量相匹配。優化產科診室布局和服務流程，完善自助服務設備，推行遠程胎心監護等服務，逐步縮短檢查等候時間。2、推進全面預約診療。在保障危重孕產婦救治的前提下，推廣預約住院分娩，對預約孕產婦優先安排住院床位。3、提供便民利民服務。通過診間結算、移動支付等方式，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊等候時間。提供自助打印、網絡查詢、手機信息等多種形式的檢查檢驗結果查詢服務。規范落實孕前優生健康檢查、產前篩查、新生兒疾病篩查等惠民利民政

13、策和措施。4、倡導溫馨舒適分娩。營造溫馨、舒適的產房環境，提供以產婦為中心的人性化分娩服務，積極開展陪伴分娩和無痛分娩服務。附件：某某醫院母嬰安全專項考核表附件：某某醫院母嬰安全專項考核表考核項目考核內容分值存在問題得分孕產婦及新生兒死亡管理孕孕產婦死亡報告和死亡評審發生孕產婦死亡是/否24小時之內上報是/否配合轄區婦幼保健機構完成孕產婦死亡調查是/否配合轄區婦幼保健機構完成孕產婦死亡評審母嬰保健技術服務機構育齡婦女放棄治療和死亡登記表有/無有/無持續改進落實105歲以下兒童死亡報告和新生兒死亡評審所有新生兒死亡有/無登記上報死亡報告卡、有/無保存居民死亡醫學證明存根所有死亡的新生兒有/無填寫

14、新生兒死亡調查表有/無按照要求參加新生兒死亡評審和新生兒窒息病例評審有/無持續改進落實10轉診及放棄治療追蹤隨訪危重孕產婦追訪管理登記冊有/無危重患兒轉診及兒童放棄治療有/無登記本，有/無追蹤隨訪直到明確結局5孕產婦及新生兒管理醫療質量管理科室設立醫療質量管理小組，每月開展醫療質量管理相關工作定期開展孕產婦危重癥專項技能學習和快速反應團隊急救演練建立產后出血搶救流程及規范及新生兒窒息搶救流程及規范有疑難危重危重孕產婦/患兒轉入、轉出登記本定期開展院內危重孕產婦/重度窒息新生兒病例評審10母嬰同室安全管理嚴格三查八對制度嚴格床頭交接班制度強化母嬰同室陪護和探視管理完善新生兒出入管理制度和交接流程

15、，落實安全管理制度加強各類安全隱患排查和應急演練5院感管理依據醫院感染管理辦法及有關標準規范要求，落實醫院感染管理各項規章制度。包括：醫院感染監測與報告制度、醫院感染暴發報告流程與處置規范、消毒隔離制度、手衛生制度、醫療廢物管理制度、職業暴露處理方案等規范處理醫療廢物，依法依規妥善處理胎盤和死胎（死嬰）加強新生兒病房、臨床檢驗實驗室、人類輔助生殖技術實驗室等重點部門醫院感染管理，建立風險監測、預警以及多部門協同干預機制12母子健康手冊是/否向首次產檢孕產婦發放母子健康手冊是/否有手冊發放登記本，登記是/否完整4妊娠風險評估是/否對孕產婦進行了高危妊娠風險評估是/否對高危孕產婦進行了五色分類，是

16、否進行登記對橙色、紅色風險孕產婦是/否進行專人專案管理是/否定期將高危孕產婦信息反饋至轄區婦幼保健院10免費產前篩查是/否為符合孕周的本市戶籍孕產婦提供免費產前篩查服務是/否對篩查高風險對象召回，進行產前診斷是/否在相關科室粘貼產篩宣傳畫報、發放宣傳單6免費葉酸發放工作是/否向備孕婦女、早孕婦女免費發放葉酸片是/否有葉酸發放登記本，登記是/否完整是/否在相關科室粘貼葉酸增補宣傳畫報、發放宣傳單是否參與葉酸增補的宣教工作8艾滋病、梅毒、乙肝母嬰阻斷項目詳見湖南省2018年預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目工作考核表一醫療衛生機構為準8新生兒聽力篩查篩查率是否達到95%1新生兒疾病篩查篩查率是否達到95%1信息上報定期報送住