1、第10頁共10頁創“二乙”綜合醫院實施方案為了進一步配合醫院創二甲工作，促進科室醫療質量安全，提高科室人員整體素質，提升科室管理水平和服務效率，更好地滿足廣大人民群眾超聲檢查需求，超聲醫學科根據_市第五人民醫院管理規范和二級綜合醫院評審標準實施細則文件要求，結合本科室具體情況，制訂本方案。一、指導思想縱觀全局：以“醫院科學發展”為宗旨，以“評審細則”為指導，全面落實_，緊密團結醫院核心層和基礎層，圍繞醫院能力建設，加強醫療質量管理，全科動員，提高工作效率，創建和諧科室，全面提升科室整體素質。二、目標任務、逐步實施：超聲醫學科創建二甲，全面進取，要做到科室管理規范化、科學化、制度化，保證目標任務

2、一一落實，還需要很多詳細而精密的制度，同時要以督導為方法，以獎懲為手段，力爭在規定時間內完成醫院交付的各種任務。目前，我科主要解決項目公示、制訂方案、定崗定責以及各種制度的制訂和落實等尚不完全的問題。三、制訂小組、責任到人：根據“評審細則”和醫院要求，科室成立了“質量控制小組”，并規定了質控小組成員職責，將責任和任務細分，達到以制度管組、以責任管人、以任務管事的目的。并且，質控小組成員要定時向科室總負責人以書面方式匯報情況。四、明確職責、強化制度：科室各種崗位職責制訂明確，各級各類人員要仔細學習、認真探討各種崗位職責，保證崗位職責的清楚和落實。并在崗位責任上，根據醫院要求，加強制度的力度和落實

3、情況，保證科室管理和醫療質量的安全。五、工作要求(一)統一思想提高認識創建二級甲等醫院是醫院全面加強管理，提高醫療技術水平和服務質量的有效舉措，對全面提升醫院整體層次和長遠發展有重要而深遠的意義。科室全體職工一定要從思想和行動上，與醫院的工作部署_保持一致，把創建工作當成頭等大事，抓好落實到位。(二)人人參與在崗盡責創建二級甲等醫院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實效，全面推進。創建工作實行科主任負責。科室高年資醫生及科室先進工作者要在創建工作中起好模范帶頭作用，要發揮無私奉獻精神，團結全科職工，提升醫院品牌，提高科室質量，為創二甲醫院作出貢獻。(三)精心布置狠抓落實創建二級甲等醫院工作是我

4、院今年最重要的中心任務之一。科室要按照醫院的統一安排狠抓落實，力保與本科室本專業有關的指標徹底達標。(四)反復督查失分問責創建二級甲等醫院工作時間緊任務重，全科職工要發揚吃苦耐勞的精神，迎難而上，保質保量的完成這一艱巨任務。質控小組要反復督導，檢查落實情況。對于拒不執行醫院及科室科室下達的任務，而造成的失分行為，一律按醫院的有關規定問責。六、步驟清楚、一一落實：科室創二甲，必須要按照具體實施步驟、逐步完善落實。按照醫院要求，結合我科實際情況，將步驟分為以下幾個階段：1、宣傳動員、全科參與：從現在到_月底，要多次召開科室會議，_學習醫院及科室創二甲的任務及意義，充分利用各種形式，宣傳及調動科室人

5、員的積極性和主動性；2、分解任務、_實施。因為創二甲時間緊任務重，需要準備的各項資料多，而平時工作任務也重，只能在不同時間段_實施各種任務及準備各種資料。進一步明確工作重點，并將任務指標分解到個人。以科室形式進行學習、貫徹創二甲相關指示精神，并完成醫院交付的各種任務。3、科室人員安排：二甲組長：李濤二甲副組長：李乃俠質控小組成員：李濤李乃俠呂文娟高麗會議記錄資料員：李娜學習記錄資料員：蔡茜孫翠寧4、自查自糾、查漏補缺。相當于科室創二甲最后階段，本階段，科室成員在負責人的帶領下，要對科內所有的創二甲工作進行逐條逐項的檢查、梳理以及評價、整改。同時邀請醫院二甲辦對科室的創二甲工作進行檢查和指導，查

6、漏補缺，保證工作質量。七、嚴格要求、專人負責：創二甲工作時間緊、任務重，科室工作人員又要正常開展日常工作，難免出現各種遺漏和疏忽，對此，必須建立相關獎懲機制，保證創二甲工作穩定、有序地開展。創“二乙”綜合醫院實施方案（二）醫院：1、污水處理效果監測：縣環保局、執法大隊至少今年要有_次監測報告；消毒藥物投放劑量是否掌握；(院感科、辦公室)2、與縣醫院簽訂供血協議；3、無煙醫院的創建，何時具體實施。4、臨床及急診科搶救室的建設及設備到位，開展危急重病_療搶救要有病歷記錄，以彌補第4章第_節重癥醫學管理無的不足；搶救室的器械管理及消毒由護理部負責，病歷完成由黃院長牽頭，科主任負責。其中_個核心條款一

7、定要達標；5、雙向轉診、義診咨詢工作的完成歸檔，送縣衛生局備案；(辦公室)6、導醫的培訓、窗口單位人員及醫技科室人員文明用語及禮儀的培訓；醫護人員儀表端莊、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班；是否需要醫院_禮儀隊，表現醫院文化及迎檢時展示；7、醫德醫風監督員公示，行風評議會召開，滿意度的第三方評議調查；8、食堂的健康體檢合格證、衛生許可證有否。一清、二洗、三消毒洗碗槽的標識，是否生、熟菜墩分開；營養師能否暫時院外找一個，做幾份醫囑有指導意見，不扣分(有_分，第4章1，第6章3)；現場制度、規范上墻；五防的措施(防蚊、蒼、蟑螂、老鼠、螞蟻)；9、醫院診療規范、技術操作規范是否醫院外購，以后用

8、得著，需要_至_千元；10、病案統計。(1)現在還無icd-_分類編碼，icd-10的編碼要全部做完，病歷診斷了幾個疾病，幾個疾病都應有編碼；(2)要盡快聯系軟件公司解決信息統計。加快對醫院運營、工作質量、效率指標的統計分析，提供10大信息，統計數據要體現一致性和連續性，報表要制表人、填表人、主管院長3簽字；11、法律法規培訓及效果：醫療機構從業人員行為規范、侵權責任法、醫療事故管理辦法、醫療機構管理條例、醫療技術臨床應用管理辦法、醫護人員緊急替代制度等，醫務人員應了解能回答；12、醫院、各職能科室、臨床醫技科室、門診2012、2013、_的年度工作計劃、總結、規劃、學習培訓計劃、質量控制(持

9、續改進計劃)等尚欠完善，_年工作至少補_次。因為評審要求評審周期至少_年的材料；13、特別強調，專家來檢查前，各部門所有資料由科主任和職能部門負責人全部清理一遍。所有文件落了款的都要蓋鮮章，文書需要蓋章、簽名的要補上；14、亮證行醫，醫院執業許可證、母嬰保健執業許可證、放射執業許可證等上墻掛出，執法隊要檢查；15、高度重視醫療安全，最近不能出現事故，管理不善，不明原因死亡，管理混亂，嚴重隱患或引發社會_；16、門診流程、投訴流程、便民措施、縮短等候、優質服務、與輔助科室、臨床科室配合銜接、_處理等；17、對口接待專家組的培訓，專家檢查組包括：醫院管理、行政執法、醫療醫技、護理院感、臨床藥事至少

10、_個組，對應人員的選擇及培訓；迎檢中對全院職工的要求；18、職工知曉醫院投訴處理辦公室在院辦(電話)，醫療糾紛處理辦公室在醫務科(電話：)，急診科電話：；19、環境衛生，清潔、綠化、美化；20、專家檢查時各科文件按要求整理，每個卷宗要有目錄，有專人管理熟悉，及時提取。21、群眾路線需否做專欄；22、科室緊急疏散病人示意圖；23、氧氣儲存點要安置防爆燈；24、評審會是否準備多媒體匯報；25、醫院需否準備相冊，內容包括達級上等、公益事業、醫院文化、“5.12”護士節等；26、一季度新開展項目。第4章_節新技術準入，辦公室完成。一季度醫院功能科新開展了肺功能測定，從_月_日投入使用至_月底，已檢查_

11、人。檢驗科開展了凝血酶原測定，從_月_日開始檢查至_月底，已檢查_人次；今年始臨床檢驗參加了全市室內質控和室間質控，直接接受市臨檢質控中心的監測和指導，有利于進一步提高我院檢驗質量和水平。婦產科今年新開展了宮頸hpv檢查，提高了對宮頸人乳頭狀瘤病毒的陽性診斷率，為有效地開展治療和手術提供了可靠依據。新技術項目要申請報批。27、麻醉科是重點科室，麻醉醫師不符合人員配置要求，能否臨時再配備_人，以免到時扣分。28、門診電子顯示屏對藥品、收費、醫師診療、時間滾動公示。創“二乙”綜合醫院實施方案（三）為了進一步配合醫院創二甲工作，促進科室醫療質量安全，提高科室人員整體素質，提升科室管理水平和服務效率，

12、更好地滿足廣大人民群眾超聲檢查需求，超聲醫學科根據寶雞市第五人民醫院管理規范和二級綜合醫院評審標準實施細則文件要求，結合本科室具體情況，制訂本方案。一、指導思想、縱觀全局：以“醫院科學發展”為宗旨，以“評審細則”為指導，全面落實_，緊密團結醫院核心層和基礎層，圍繞醫院能力建設，加強醫療質量管理，全科動員，提高工作效率，創建和諧科室，全面提升科室整體素質。二、目標任務、逐步實施：超聲醫學科創建二甲，全面進取，要做到科室管理規范化、科學化、制度化，保證目標任務一一落實，還需要很多詳細而精密的制度，同時要以督導為方法，以獎懲為手段，力爭在規定時間內完成醫院交付的各種任務。目前，我科主要解決項目公示、

13、制訂方案、定崗定責以及各種制度的制訂和落實等尚不完全的問題。三、制訂小組、責任到人：根據“評審細則”和醫院要求，科室成立了“質量控制小組”，并規定了質控小組成員職責，將責任和任務細分，達到以制度管組、以責任管人、以任務管事的目的。并且，質控小組成員要定時向科室總負責人以書面方式匯報情況。四、明確職責、強化制度：科室各種崗位職責制訂明確，各級各類人員要仔細學習、認真探討各種崗位職責，保證崗位職責的清楚和落實。并在崗位責任上，根據醫院要求，加強制度的力度和落實情況，保證科室管理和醫療質量的安全。五、工作要求(一)統一思想提高認識創建二級甲等醫院是醫院全面加強管理，提高醫療技術水平和服務質量的有效舉

14、措，對全面提升醫院整體層次和長遠發展有重要而深遠的意義。科室全體職工一定要從思想和行動上，與醫院的工作部署_保持一致，把創建工作當成頭等大事，抓好落實到位。(二)人人參與在崗盡責創建二級甲等醫院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實效，全面推進。創建工作實行科主任負責。科室高年資醫生及科室先進工作者要在創建工作中起好模范帶頭作用，要發揮無私奉獻精神，團結全科職工，提升醫院品牌，提高科室質量，為創二甲醫院作出貢獻。(三)精心布置狠抓落實創建二級甲等醫院工作是我院今年最重要的中心任務之一。科室要按照醫院的統一安排狠抓落實，力保與本科室本專業有關的指標徹底達標。(四)反復督查失分問責創建二級甲等醫院工

15、作時間緊任務重，全科職工要發揚吃苦耐勞的精神，迎難而上，保質保量的完成這一艱巨任務。質控小組要反復督導，檢查落實情況。對于拒不執行醫院及科室科室下達的任務，而造成的失分行為，一律按醫院的有關規定問責。六、步驟清楚、一一落實：科室創二甲，必須要按照具體實施步驟、逐步完善落實。按照醫院要求，結合我科實際情況，將步驟分為以下幾個階段：1、宣傳動員、全科參與：從現在到三月底，要多次召開科室會議，組織學習醫院及科室創二甲的任務及意義，充分利用各種形式，宣傳及調動科室人員的積極性和主動性；2、分解任務、組織實施。因為創二甲時間緊任務重，需要準備的各項資料多，而平時工作任務也重，只能在不同時間段組織實施各種任務及準備各種資料。進一步明確工作重點，并將任務指標分解到個人。以科室形式進行學習、貫徹創二甲相關指示精神，并完成醫院交付的各種任務。3、科室人員安排：二甲組長：李濤二甲副組