1、ICU患者的臨床鎮靜鎮痛1整理pptICU患者的臨床鎮靜鎮痛1整理pptICU患者鎮痛鎮靜ICU患者鎮痛鎮靜治療的目的及意義ICU患者鎮痛鎮靜指征ICU患者疼痛評估及鎮痛鎮靜療效的觀察ICU患者鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇2整理pptICU患者鎮痛鎮靜ICU患者鎮痛鎮靜治療的目的及意義2整理p為什么需要鎮靜、鎮痛治療鎮痛和鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除患者疼痛,減輕患者焦慮和躁動,催眠并誘導順行性遺忘的治療。3整理ppt為什么需要鎮靜、鎮痛治療鎮痛和鎮靜治療是特指應用藥物手段以消重癥患者處于強烈的應激環境中 4整理ppt重癥患者處于強烈的應激環境中 4整理ppt為什么需要鎮靜、鎮痛治療自身嚴

2、重疾病的影響難以自理各種有創診治操作自身傷病的疼痛 環境因素被約束于床上燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長時間臥床 對未來命運的憂慮對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心5整理ppt為什么需要鎮靜、鎮痛治療自身嚴重疾病的影響隱匿性疼痛5整理p鎮痛與鎮靜治療的目的和意義消除或減輕疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮幫助和改善睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全降低病人的代謝

3、速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔6整理ppt鎮痛與鎮靜治療的目的和意義消除或減輕疼痛及軀體不適感，減少不推薦意見：實施鎮痛鎮靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因 對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予充分鎮痛治療7整理ppt推薦意見：7整理pptICU鎮靜鎮痛治療的特點累積劑量大藥代/藥效動力學不穩定需要經常判斷鎮痛鎮靜程度，并隨時調整藥物種類與劑量8整理pptICU鎮靜鎮痛治療的特點累積劑量大8整理pptICU病人鎮痛鎮靜指征焦慮 對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮靜治療躁動為改善機械通

4、氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮靜鎮痛治療。 在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮靜治療。為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛。9整理pptICU病人鎮痛鎮靜指征焦慮9整理pptICU病人鎮痛鎮靜指征疼痛譫妄ICU病人一旦出現譫妄，應及時處理。 睡眠障礙 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。10整理pptICU病人鎮痛鎮靜指征疼痛10整理ppt疼痛評估應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并記錄病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度觀察與疼痛相關的行為(運動

5、、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監測鎮痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人11整理ppt疼痛評估應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼數字評分法(Numeric rating scale,NRS)： NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍12整理ppt數字評分法(Numeric rating scale,NRS13整理ppt13整理ppt鎮靜鎮痛治療的方法與藥物基礎治療:患者的體位、姿勢的變化各

6、種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度14整理ppt鎮靜鎮痛治療的方法與藥物基礎治療:14整理ppt鎮痛治療藥物治療阿片類鎮痛藥非阿片類中樞性鎮痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥非藥物治療心理治療物理治療15整理ppt鎮痛治療藥物治療非藥物治療15整理ppt阿片類鎮痛藥物優點起效快易調控用量少較少的代謝產物蓄積費用低廉副作用呼吸抑制血壓下降和胃腸蠕動減弱阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁16整

7、理ppt阿片類鎮痛藥物優點副作用16整理ppt常用靜脈注射阿片類藥物藥物通常初始靜脈劑量作用持續時間嗎啡3-5mg2-3小時杜冷丁25-50mg2-4小時芬太尼2-3ug/kg0.5-1小時舒芬太尼0.1-0.4ug/kg20-45分鐘阿芬太尼10-15ug/kg30分鐘瑞芬太尼1-2ug/kg小于10分鐘17整理ppt常用靜脈注射阿片類藥物藥物通常初始靜脈劑量作用持續時間嗎啡3常用的阿片類鎮痛藥物嗎啡對血容量正常病人的心血管系統一般無明顯影響對低血容量病人則容易發生低血壓在肝、腎功能不全時其活性代謝產物可造成延時鎮靜及副作用加重芬太尼鎮痛效價是嗎啡的100-180倍靜脈注射后起效快，作用時間

8、短對循環的抑制較嗎啡輕重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣18整理ppt常用的阿片類鎮痛藥物嗎啡18整理ppt常用的阿片類鎮痛藥物瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解清除率不依賴于肝腎功能對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。 舒芬太尼鎮痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續時間為芬太尼的兩倍。 哌替啶（杜冷?。╂偼葱r約為嗎啡的1/10大劑量使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯合使用，可出現嚴重副反應

9、所以在ICU不推薦重復使用哌替啶19整理ppt常用的阿片類鎮痛藥物瑞芬太尼19整理ppt 對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼 急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼。 瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，可用于短時間鎮痛或持續輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人20整理ppt 對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對鎮靜治療理想的鎮靜藥物 起效快，劑量-效應可預測 半衰期短，無蓄積 代謝方式不依賴肝腎功能 抗焦慮與遺忘作用同樣可預測 價格低廉21整理ppt鎮靜治療理想的鎮靜藥物21整理pptICU最常用苯二氮卓類和丙泊酚苯二氮卓類

10、：劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘與阿片類鎮痛藥有協同作用負荷劑量可引起血壓下降反復或長時間使用可致藥物蓄積或誘導耐藥產生22整理pptICU最常用苯二氮卓類和丙泊酚苯二氮卓類：22整理ppt常用苯二氮卓類藥物靜脈注射劑量作用持續時間 安定2-10mg4-6小時勞拉西泮0.04mg/Kg6-10小時咪達唑侖0.1mg/kg0.5-2小時23整理ppt常用苯二氮卓類藥物靜脈注射劑量作用持續時間 安定2-1苯二氮卓類咪達唑侖為目前ICU首選的苯二氮卓類鎮靜藥，適用于急性躁動患者，注射部位較少出現疼痛和靜脈炎。勞拉西泮是ICU患者長期鎮靜的首選藥，起效較慢，對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸

11、無抑制。易蓄積。苯二氮卓類有其相應的競爭性拮抗劑-氟馬西尼，慎用。24整理ppt苯二氮卓類咪達唑侖為目前ICU首選的苯二氮卓類鎮靜藥，適用于丙泊酚快速 短效 劑量依賴性 遺忘 抗驚厥減少腦血流 降低顱內壓 降低腦氧代謝率 直接擴張支氣管平滑肌暫時性呼吸抑制和血壓下降 心動過緩 長期大量可引起橫紋肌溶解 高甘油三酯血癥 代酸 腎功衰25整理ppt丙泊酚快速 短效 劑量依賴性 遺忘 抗驚厥25整理ppt推薦 對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜。 需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚。 短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚。 長期鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊

12、酚的熱卡計入營養支持的總熱量中。 對接受鎮靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。 鎮靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現。26整理ppt推薦 對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚每日喚醒計劃每日定時中斷鎮靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經功能狀態可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴密監測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置27整理ppt每日喚醒計劃27整理ppt推薦應針對每個病人制定明確的鎮靜目標，并不斷調整。應依據系統性的記錄定時評估鎮靜效果和對治療的反應。28整理ppt推薦應針對每個病人制定明確的鎮靜目

13、標，并不斷調整。應依據系統譫妄 DeliriumICU病人譫妄癥狀發生率高達80。臨床特點為精神狀態突然改變或情緒波動、注意力不集中、思維紊亂和意識狀態改變，伴有或不伴有躁動狀態通常表現為整個白天醒覺狀態波動，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒29整理ppt譫妄 DeliriumICU病人譫妄癥狀發生率高達80。2譫妄 Delirium譫妄可表現為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有情緒低沉型表現為精神活動遲鈍，如表情安靜、注意力不集中、活動下降、少數表現呆滯，往往提示預后較差情緒活躍型表現為言語激越、攻擊性行為、定向力差，給鎮靜劑后出現精神錯亂30整理ppt譫妄 Delirium譫妄可表現為情緒過于低沉或過于興奮或兩瞻望譫妄狀態必須及時治療一般少用鎮靜藥物，以免加重意識障礙。對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發生鎮靜鎮痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀31整理ppt瞻望譫妄狀態必須及時治療31整理ppt推薦 躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物。 使用氟哌啶醇過程中須嚴密監測心電圖變化。 32整理ppt