1、病竇綜合征的經典與未來病竇綜合征的經典與未來 病態竇房結綜合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結及其周圍組織的病變，導致起搏功能和/或沖動傳導障礙，產生一系列心律失常的綜合表現。 定 義 病態竇房結綜合征（Sick Sinus Syndrom1967年Lown首先倡用“病態竇房結綜合征” 一詞 1968年Ferrer 進一步正式闡述(JAMA 1968;206: 645-646)， 1973年系統的描述 (Circulation 1973；47：635-641)， 歷 史1967年Lown首先倡用“病態竇房結綜合征” 一詞 歷 正常兒童中有65%存在竇

2、房阻滯 成人心電圖發現有竇性心動過緩或竇性停 搏患者0.4% SSS在植入永久性心臟起搏器中所占比例：美國：52%（1981）中國：50.1-52.0%（2002-2005）發病率正常兒童中有65%存在竇房阻滯 發病率 2002至2005年各類起搏器適應征所占比例（%） 中華心律失常學雜志,2006,10(6):475 2002至2005年中華心律失常學雜病 因更多是退行性變冠脈造影：有狹窄 50%占15%-48%冠心病約占50%病 因更多是冠脈造影：有狹窄冠心病約占50%慢性病竇綜合征的病因 慢性病竇綜合征的病因 位于右心房的上腔靜脈入口處：長10-20mm寬厚2-3mm心外膜下1 mmSA

3、解剖位于右心房的上腔靜脈入口處：長10-20mm寬厚2-3m竇房結心臟的“天然起搏器”休息時心率在60-100次/分 竇房結(SA Node)竇房結竇房結竇房結血液供給：右冠57%左冠39.3% 雙側 2.9%竇房結血液供給：右冠57%左冠39.3% 雙側 2.9 SA內細胞組成P細胞（起搏細胞、竇房結細胞），具有自動起搏的特性 T細胞（過渡細胞）心房肌細胞 SA內細胞組成P細胞（起搏細胞、竇房結細胞），具有自動起搏P細胞自發性舒張期（第四位相）除極 （自律性）1951年Woodburg記錄跨膜電位 SA電生理特性P細胞自發性舒張期（第四位相）除極 SA電生理特性3Na+2K+ATP+ + +

4、 + + +- - - - - - - - -+ + +細胞類型 靜息電位 Ik1 If 自動除極PC -70mv 無 有 有（-40mv）心肌細胞 -90mv 有 無 無PC舒張期自動除極示意圖Ik1If-70mv - -+ +3Na+2K+ATP+ + + + + 病竇分四型基本型:經典型或緩慢型慢快型:慢 - 快綜合征快慢型:快 - 慢綜合征(假性病竇雙結病/全傳導系統病變型病竇分四型基本型:經典型或緩慢型慢快綜合征符合病竇的基本型診斷標準，主要表現為癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏同時伴有各種房性快速性心律失常一般定義為：原發性竇房結功能障礙伴繼發性房性快速性心律失常； 慢快綜合征符合病竇

5、的基本型診斷標準，主要表現為癥狀性竇性心動快慢綜合征缺乏病竇的基本診斷標準平時不伴有癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏但有各種主動性的房性快速性心律失常心律失常終止后出現一過性的竇房結功能抑制可以定義為：原發性房性快速性心律失常和繼發性竇房結功能障礙。 快慢綜合征缺乏病竇的基本診斷標準病竇的“慢快型”與“快慢型”的主要區別慢快型-存在嚴重和持續性的竇性心動過緩和竇房阻滯等證據，房顫、房撲或房速發作前為竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動性；快慢型-在無房顫發作時表現為正常竇性心律，房顫、房撲或房速發生在正常竇性心律基礎上，即快速性心律失常為主動性。 病竇的“慢快型”與“快慢型”的主

6、要區別慢快型-存在嚴重快慢型-心律失常終止后竇房結功能抑制的表現竇性停搏型:一般大于3秒，隨之恢復穩定竇性心律，由于長時間的竇性停搏后沒有逸搏心律出現，因此可以推測房室結甚至心室的低位起搏點的自律細胞均受到了明顯抑制；嚴重竇緩型：既房顫終止后不出現嚴重的竇性停搏，但出現一過性嚴重竇性心動過緩，表現為心率小于40次/分，持續數秒至數分鐘后恢復穩定竇性心律；逸搏或逸搏心律型:表現為竇性停搏伴交界性逸搏心律，頻率多在20-30次/分之間，持續數秒至數分鐘不等；房顫或房撲復發型：表現為竇性停搏恢復一個或數個竇性心律或逸搏后房顫或房撲立即復發；混合型：表現為嚴重竇性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及復發性房

7、顫同時存在。快慢型-心律失常終止后竇房結功能抑制的表現不同的處理策略基本型：植入以心房為基礎的永久心臟起搏器.慢快型:植入雙腔、雙房或有抗房顫功能的永久心臟起搏器+服用抗快速性心律失常藥物.快慢型: 首選射頻消融，根據隨訪的自然心率情況評價永久性心臟起搏的必要性.目前研究結果表明80%以上的快慢綜合征在房顫治愈后不再需要起搏器治療. 對于消融治療后仍然有癥狀性的緩慢性心律失常或者房顫復發不接受再次消融治療的患者應行永久心臟起搏器植入術。 不同的處理策略基本型：植入以心房為基礎的永久心臟起搏器.首選竇性停搏竇性停搏快-慢綜合征 快-慢綜合征 慢-快綜合征 混合型慢-快綜合征 混合型診斷標準 病竇

8、綜合征 竇房阻滯； 竇性停搏（2秒）； 長時間明顯的竇性心動過緩 ( 50次/分）。 快慢綜合征（BTS） 雙結病 全傳導系統障礙 診斷標準 病竇綜合征避免使用一切減慢心率的藥物；無心動過緩引起的有關癥狀，可不必治療；有心動過緩引起的有關癥狀使用提高心率的藥物 （三）植入人工心臟起搏器治療（一）病因治療（二）對癥治療避免使用一切減慢心率的藥物；治療（一）病因治療病竇綜合癥的治療進展課件起搏治療的發展1958年前1967年1977年1982年1958年VOOVVIDDDRDDD起搏治療的發展1958年前1967年1977年1982年19起搏功能的發展趨勢 VVI起搏解決最基本的問題 DDD起搏提

9、供正常的房室激動順序 頻率應答起搏(R)解決變時性功能不全,提供 更大心率支持 起搏功能的發展趨勢對起搏器的新認識 以往對病竇病人安裝起搏器是根據病情及經濟情況分別采用: VVI AAI DDDR 但近年又有新的認識.對起搏器的新認識 以往對病竇病人安裝起搏器是根據病情及經濟死亡率、突發事件的發生率無差異DDDRVVIR 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突發事件 6.4 年隨訪結果CTOPP試驗近年來，大病例組的循證醫學資料表明：DDD（R）起搏模式對生存率、死亡率、心血管事件發生率、心衰等幾乎等于VVI（R）起搏模式死亡率、突發事件的發生率無差異DDDRVVIR 2,

10、568例DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性起搏器 幾項循證醫學結果DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性右室心尖部起搏心律相當于室性自搏性節律，這種過去被稱為非生理性起搏方式的實質是病理性起搏VVI與DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步右室起搏的危害右室起搏的危害右室起搏可引發“起搏誘導性心肌病”（pacing-induced cadiomyopathies) 現已公認，右室心尖部是最差的起搏部位，其造成有害的電機械作用。 可導致心肌細胞損傷，進一步損害左室功能。右室起搏的危害 起搏

11、性心肌病右室起搏可引發“起搏誘導性心肌病”（pacing-induc右室心尖部起搏6個月隨訪發現深部心肌紊亂正常心肌右室心尖部起搏:導致心肌紊亂Karpawich AHJ 1990;119:1077右室心尖部起搏部位的組織學改變右室心尖部起搏6個月隨訪發現深部心肌紊亂正常心肌右室心尖部起80年代-90年代初90年代中 現在房室同步性（第一階段）變時性（第二階段）心室同步性（第三階段）心室同步化起搏使生理性起搏跨入了一個新時代（第三階段） 80年代-90年代初90年代中 現在房室同步性（第一階段）變生理性起搏的傳統定義房室順序激動頻率應答起搏AAIR、DDDR起搏被認為是生理性生理性起搏的傳統定

12、義房室順序激動AAIR、DDDR起搏被認為房室順序激動頻率應答起搏房室順序激動頻率反應性起搏正常的心室激動順序心室電活動和機械收縮的同步性生理性起搏的新定義房室順序激動房室順序激動生理性起搏的新定義 SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065個病竇病人,房室傳導正常,QRS正常 隨機分組: 傳統DDDR組(535):固定的AV間期(出廠值, 120-180 ms) 有減少心室起搏功能的DDDR組(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et a

13、l. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. SAVE PACe 研究：方法Sweeney MO, BSAVE PACe 研究結論：與傳統雙腔起搏組相比：在保障心房起搏的前提下，運用減少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的試驗組可以減少90%以上不必要的右室起搏試驗組的持續性房顫風險性相對降低40%試驗組由于降低了持續性房顫的發生，從而也減少了因房顫 引起的射頻消融治療和心衰住

14、院率SAVE PACe 研究結論：與傳統雙腔起搏組相比： “ SAVE PACe是第一個證實了：對于病竇的病人，新型的雙腔起搏技術要明確地優于傳統、過時的起搏技術 。 “ 盡管有對回顧性分析呈固有的懷疑態度（針對Most亞組的結果），但我想此次SAVE PACe試驗的結果將徹底的結束這個懷疑論，根據循證醫學的指導原則，由于右室起搏所具有的潛在危害性，對于病竇病人的治療將會朝著更為積極的減少不必要右室起搏的方向發展” . Michael O. Sweeney M.D. “ SAVE PACe是第一個證實了：對于病竇的病鼓勵房室自身傳導, 減少不必要右室心尖部起搏 AAI起搏: 設定長的AV間期:

15、 自動調節AV間期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV滯后功能4 創新的起搏模式: MVP鼓勵房室自身傳導, 減少不必要右室心尖部起搏 AAI起搏生理性起搏新概念減少不必要的右室心尖部起搏生理性起搏新概念減少不必要的右室心尖部起搏心房單腔起搏: 太冒險?心房單腔起搏保留正常心室激動順序，但是需要可靠的房室傳導。竇房結功能不全可能是部分患者傳導系統退行性改變的開始。心房顫動房室傳導阻滯心房單腔起搏: 太冒險?心房單腔起搏保留正常心室激動順序，但竇房結功能不全患者的房室阻滯研究平均隨訪時間完全性心臟傳導阻滯年發生率Rosenqvist 1989(文獻綜述)3 年中位數 2.

16、1%范圍: 0-11.9%中位數: 0.6%范圍: 0-4.5%Andersen 19978年3.6%0.6%Brandt 19925年8.5%1.8%Sutton 19863年8.4%2.8%Rosenqvist 19862年4.0%2.0%Rosenqvist 19855年3.3%0.7%Hayes 19843年3.4%1.1%竇房結功能不全患者的房室阻滯研究平均隨訪時間完全性心臟傳導阻如何使起搏更“生理性”保持房室結優先，減少不必要的心室起搏AV search （AV 間期搜索）AICS （自身傳導自動搜索功能）VIP功能(自身心室優先功能）DDD AAI模式轉換MVP （心室起搏管理）

17、AAIsafeR（安全心房起搏）如何使起搏更“生理性”保持房室結優先，減少不必要的心室起搏AV search動態延長AVD（最長可達360ms），促進自身心律下傳。當發生AVB時，AVD能恢復到預先設定的生理范圍內。 AVsearch能使VP降至19%*AVsearch對VP降低有一定限度 AVD逐漸延長從關閉到再次觸發之間存在一定延擱*Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7AV search動態延長AVD（最長可達360ms），促進病竇綜合癥的治療進展課件自動房室傳導搜索 AICS175PVI = 150 ms 正相滯后 delta

18、= +50 ms AVARARPRPVPV175+50AVI = 175 ms175+50150+50150+501505 分鐘(搜索)自動房室傳導搜索 AICS175PVI = 150 ms VIP 功能自身心室優先功能 ( Ventricular Intrinsic Preference，VIP)是SJM Victory起搏器中的新功能，提供更加強大的自身傳導搜索在搜索周期內搜索到1次自身房室傳導或連續3次房室傳導,AV/PV間期即延長;當連續出現的AV/PV次數等于程控的周期數時，延長的AV/PV間期即縮短至原程控值VIP 功能自身心室優先功能 ( Ventricular I開始搜索 搜

19、索到R波，激活VIPVIP失活VIP 搜索周期數=3開始搜索 搜索到R波，激活VIPVIP失活VIP 搜索周期數MVPMVP不是傳統的AV搜索和滯后，而是具有心室后備起搏的AAIR模式MVP功能適合病竇和非完全性房室傳導阻滯的病人從2002年MVP第一次在病人上應用, 現以有30萬病人受益目前在中國具有MVP功能的起搏器是：Adapta 和 EnRhythm MVP可使AAIR和DDDR之間發生自動轉換，并逐跳地監測房室傳導和心室激動，避免心室停搏。MVP能降低85%的Vp* J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Aug;16(8):811-7. MVP* J C

20、ardiovasc ElectrophysiMVP 運作AAIR+初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式轉換為 DDI(R)僅僅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts檢測pp間期，及房性心律失常監測頻率AV Conduction Check positiveAV傳導測試成功，轉為AAIRAV Conduction Check failed再檢測 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Conduction CheckLoss of conduction回望4個周期中，2個心室事件丟失AT/AF Episode starts檢測pp間期，及房性心律失常監測頻率AT/AFendsMVP 運作AAIR+初始 MVP模式轉換為僅僅一跳DDD(AAIsaf