1、 腫瘤內科查體及病歷書寫的重點要求 賀振河 2018.3.17一、病史：腫瘤內科一般記錄與內科及普通外科相同。對某些進行性癥狀，如腫塊、疼痛、潰瘍、出血、發熱、消瘦、胃納差、貧血、黃疸等應詳細詢問，尤以中年以上患者更應警惕。詢問有無接觸化學物質、射線、病毒感染等情況；有無內分泌、遺傳、免疫等方面的內在因素；了解患者職業、生活環境、飲食習慣以及煙酒嗜好等。整理ppt1 腫瘤內科查體及病歷書 二、體格檢查1腫瘤的部位、大小、數量、形狀、表面光滑度、質地、壓痛、活動度及與周圍組織器官的關系等。2腫瘤所在部位；對鄰近器官有無壓迫、阻塞、浸潤等、3區域淋巴結檢查，尤其是頸部，腋下、腹股溝部。4常見遠處轉

2、移部位的檢查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直腸等。整理ppt2 二、體格檢查1腫瘤的部位、大小、 腹部檢查方法視 診聽 診觸 診叩 診整理ppt3 腹部檢查方法視 診整理ppt3 腹部的體表標志肋弓下緣劍突髂前上棘臍腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶肋脊角整理ppt4 腹部的體表標志肋弓下緣整理ppt4腹部分區-四區法整理ppt5腹部分區-四區法整理ppt5 腹部分區-九區法整理ppt6 腹部分區-九區法整理ppt6 腹 部 視 診 仰臥位，暴露全腹，醫生站于病人右側光線充足溫和，從頭側或腳側射來必要時切線方向視診 自上而下 整理ppt7 腹 部 視 診 仰臥位，暴露全腹， 腹 部 內 容 腹部外

3、形 呼吸運動 腹壁靜脈 胃腸型和蠕動波 腹壁其他情況 （皮疹、瘢痕、疝等）整理ppt8 腹 部 內 容 腹部外形 整理ppt （一）、全 腹 膨 隆 肥胖 腹水整理ppt9 （一）、全 腹 膨 隆 肥卵巢囊腫全 腹 膨 隆整理ppt10卵巢囊腫全 腹 膨 隆整理ppt10 全腹凹陷 可見于極度消瘦或嚴重脫水者，全腹呈舟狀，稱舟狀腹。整理ppt11 全腹凹陷 整理ppt11 正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主。 女性以胸式呼吸為主。 腹式呼吸增強： 見于癔病、胸水。 腹式呼吸減弱消失： 見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、 腹內巨塊、妊娠、膈肌麻痹。 （二）、呼 吸 運 動整理ppt12 正常人: 腹式

4、呼吸增強： 腹式呼吸減弱消失： （二） （三）、腹壁靜脈曲張 整理ppt13 （三）、腹壁靜脈曲張 整理p 腹壁靜脈曲張整理ppt14 腹壁靜脈曲張整理ppt14檢查靜脈血流方向 檢查靜脈血流方向方法：指壓法門靜脈阻塞靜脈血流方向分布：臍上向上， 臍下向下。下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上。上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下。 整理ppt15檢查靜脈血流方向 檢查靜脈血流方向方法：指壓法整理ppt 血流方向的檢查 整理ppt16 血流方向的檢查 整理pp四、胃腸型和蠕動波整理ppt17四、胃腸型和蠕動波整理ppt17（五）、腹壁其他情況皮疹色素腹紋瘢痕 疝 臍部 腹部體毛 上腹部搏動 整

5、理ppt18（五）、腹壁其他情況皮疹 疝整理ppt18herpes zoster帶狀皰疹整理ppt19herpes zoster帶狀皰疹整理ppt19Grey Turner sign（特納氏征）見于急性重癥胰腺炎和腸絞窄整理ppt20Grey Turner sign（特納氏征）見于急性重癥胰腺Cullen sign（卡倫征）見于腹腔內大出血，如宮外孕破裂等。整理ppt21Cullen sign（卡倫征）見于腹腔內大出血，如宮外孕破 腋前、腹側皮膚紫紋滿月臉紫紋整理ppt22 腋前、腹側皮膚紫紋滿月臉紫紋整理ppt22purple striae 紫紋整理ppt23purple striae 紫紋

6、整理ppt23Scar疤痕整理ppt24Scar疤痕整理ppt24Hernia疝整理ppt25Hernia疝整理ppt25 腹 部 聽 診 腸鳴音 血管雜音 摩擦音 搔彈音整理ppt26 腹 部 聽 診 腸鳴音 腸 鳴 音 bowel sound1整理ppt27 腸 鳴 音 bowel 腸鳴音 臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的 次數、音調強度，如未聽到腸鳴音，則應延續聽到腸鳴音為止或聽診至少分鐘 正常情況下：腸鳴音約為-次分整理ppt28 腸鳴音 正常情況下：腸鳴音約為-次分整理ppt2腸鳴音減少或消失：連續-分鐘以上才 能聽到一次或聽不到。腸鳴音活躍:(腸鳴音10次分)但音調不 高亢。

7、腸鳴音亢進:腸鳴音頻率增加，響亮、高亢 甚至呈叮當聲或金屬聲，提示機械性腸梗阻。整理ppt29腸鳴音減少或消失：連續-分鐘以上才腸鳴音活躍:(腸鳴音 血管雜音整理ppt30 血管雜音整理ppt30 腹 部 觸 診 內 容腹壁緊張度 壓痛與反跳痛 臟器觸診肝、脾、膽囊、腎腹部包塊 液波震顫 振水音 整理ppt31 腹 部 觸 診 內 容腹壁緊張度 整理ppt 注 意 事 項 體位：仰臥，頭低枕，下肢屈曲，腹肌放松， 平靜呼吸，兩上肢置軀干兩側。醫師站于病人右側，手溫暖柔和。順序：逆時針方向，先健康部位。先淺部觸診法，后深部觸診法。整理ppt32 注 意 事 項 體位：仰臥觸診的方法淺部觸診法深部

8、觸診法Light abdominal palpation is performed using one handDeep abdominal palpation is performed using both hand深部滑行觸診法 雙手觸診法 深壓觸診法 沖擊觸診法 整理ppt33觸診的方法Light abdominal palpatio 正常人：觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷。腹壁緊張度增加： 腹腔內容物增加 板狀腹 揉面感或柔韌感腹壁緊張度降低：多因腹肌張力減退或消失所致 腹壁緊張度整理ppt34 正常人：觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷。 腹壁緊張度壓痛及反跳痛壓痛(tenderness)

9、膽囊點壓痛標志膽囊的病變 McBurney點壓痛標志闌尾的病變反跳痛(rebound tenderness) 反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象整理ppt35壓痛及反跳痛壓痛(tenderness) 整理ppt35 肝 臟 觸 診 單手觸診法雙手觸診法整理ppt36 肝 臟 觸 診 單大小質地表面狀態和邊緣壓痛 搏動肝區摩擦感肝震顫 肝臟觸診應詳細描述整理ppt37大小 肝臟觸診應詳細描述整理ppt37 脾 臟 觸 診 整理ppt38 脾 臟 觸 診 整理測量方法第線測量:甲乙線第線測量:甲丙線第線測量:丁戊線脾腫大分度輕度腫大中度腫大高度腫大 脾臟腫大測量方法大小（size）“三線”、“三度

10、”整理ppt39測量方法第線測量:甲乙線脾腫大分度輕度腫大 膽 囊 觸 診 Murphy征檢查法整理ppt40 膽 囊 觸 診 Murph 腎 臟 觸 診 整理ppt41 腎 臟 觸 診 整理p腹部包塊觸到包塊時應注意以下各點： 位置 （location） 大小 （size） 形態 （form） 質地 （quality） 壓痛 （tenderness） 搏動 （impulse） 移動度 （moving degree）整理ppt42腹部包塊觸到包塊時應注意以下各點：整理ppt42液波震顫腹腔內有大量游離液體時，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動感。此法檢查腹水，需有3000-4000ml以

11、上液量才能查出整理ppt43液波震顫腹腔內有大量游離液體時，如用手觸擊腹部，可感到液波震振 水 音(vibrant water sound)在胃內有多量液體及氣體存留時可出現振水音正常人在餐后或飲進多量液體時可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴張。整理ppt44振 水 音(vibrant water sound)在胃內有 腹 部 叩 診腹部叩診音 肝臟叩診 胃泡鼓音區 脾叩診 移動性濁音 肋脊角叩痛膀胱叩診 整理ppt45 腹 部 叩 診腹部叩診音（一）、腹部叩診音the sound of percussion in the abdomen正常情況下

12、鼓音：大部分區域 濁音：肝脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據的部位，兩側腹部近腰肌處。病理性濁音或實音：臟器腫大、腹腔內腫瘤、大量腹水。病理性鼓音：胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃腸穿孔整理ppt46（一）、腹部叩診音the sound of percuss（二）.肝叩診percussion of liverPositioning of the hand when percussing for the lower border of the liver.Percussion of the upper border of the liver.整理ppt47（二）.肝叩診percussion of liv

13、erPosi 肝 臟 叩 診整理ppt48 肝 臟 叩 診整理ppt4正常肝界勻稱體型者的正常肝界右鎖骨中線：上界在第5肋間，下界位于右季肋 下緣。肝上下徑，約為9-11cm；右腋中線：上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨水平；右肩胛線：上界為第10肋間。整理ppt49正常肝界勻稱體型者的正常肝界整理ppt49（三）、胃泡鼓音區(Traube space)左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底彎窿含氣而形成。 上界：膈及肺下緣 下界：肋弓 左界：脾 右界：肝左緣。正常情況下應該存在(除非在飽餐后)，大小則受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。明顯縮小或消失 見于脾腫大，左側胸腔積液、心包

14、積液、肝左葉腫大，也見于急性胃擴張或溺水患者。 整理ppt50（三）、胃泡鼓音區(Traube space)左前胸下部肋緣脾臟叩診(percussion of and spleen)宜采用輕叩法，在左腋中線上進行。正常范圍： 左腋中線第9-11肋之間 其長度約為4-7cm，前方不超過腋前線。臨床意義： 濁音區擴大：各種原因所致之脾腫大 濁音區縮小：左側氣胸、胃擴張、鼓腸等。 整理ppt51脾臟叩診(percussion of and spleen) （四）、移動性濁音 ABDC整理ppt52 （四）、移動性濁音 AB（五）、脊肋角叩痛方法：意義（腎炎、腎盂腎 炎、腎結石、腎結核 和腎周圍炎）A

15、ssessing the punch tenderness over the renal angles.整理ppt53（五）、脊肋角叩痛方法：Assessing the punc （六）.腎 臟 叩 診整理ppt54 （六）.腎 臟 叩 診整（七）、膀胱叩診percussion of bladderPercuss for the fundus of the bladder from the level of the umbilicus. 整理ppt55（七）、膀胱叩診percussion of bladderP 三.檢驗與特殊檢查 除常用的實驗室檢查、X線檢查和病理檢查外，根據病情需要，可采用

16、X線各種造影術（腔道、血管、淋巴、充氣等造影）以及超聲波、內鏡、放射性核素、CT、磁共振、液晶圖像（為平面超薄的顯示設備，液態的晶體）、免疫學等檢查。整理ppt56 三.檢驗與特殊檢查 除常用的實驗室 四.預防癌癥查體的相關內容內容 定期防癌查體檢測項目主要包括以下內容：常規項目，必要時做內鏡檢查取活檢，影像診斷，腫瘤相關血清標記物檢測。整理ppt57 四.預防癌癥查體的相關內容內容 定期 定期防癌查體檢測項目主要包括以下內容：常規項目，必要時做內鏡檢查取活檢，影像診斷，腫瘤相關血清標記物檢測。整理ppt58 定期防癌查體檢測項目主要包括以下內容：常規項目，必 常規項目：1.三大常規：常規體檢

17、、常規實驗室檢查、常規影像學檢查。2.大便潛血（需禁食潛血飲食）。3.肛門指診（DRE）：可發現75%的低位直腸癌、前列腺病變。4.脫落細胞學檢查：痰細胞學。5.胸部正、側位平片、腹部平片。6.腹部、盆腔B超以及部分腔內超聲等。整理ppt59 常規項目：1.三大常規：常規體 內鏡檢查：內鏡檢查是腫瘤診斷重要手段，可用于空腔臟器和體腔檢查，可發現粘膜的癌前病變、原位癌。內鏡檢查可發現X線、CT不能發現的腫瘤，并可活檢。整理ppt60 內鏡檢查：內鏡檢查是腫瘤診斷重 影像診斷：1.消化道造影、尿路造影。2.電子計算機X線體層掃描（CT）。3.核磁共振顯像（MRI）。4.動脈造影等。5.CT、US

18、（ ultrasound ltrsand 超聲 ）引導下穿刺活檢6，核素掃描：ECT。7.正電子核素顯像PET等。其中，PET/CT既可對病灶準確定性，又可準確定位。其靈敏度、特異性和準確率比CT、核磁共振更高，能夠發現微小的隱匿病灶，可進行良惡性鑒別和惡性程度估計，并鑒別腫瘤治療后是斑痕形成還是復發灶。整理ppt61 影像診斷：1.消化道造影、尿路造影 腫瘤標志物檢測腫瘤標志物是腫瘤的發生和增殖過程中，腫瘤細胞本身產生或機體對腫瘤細胞反應而產生的反映腫瘤存在和生長的一類物質。整理ppt62 腫瘤標志物檢測腫瘤標志物是腫瘤的發生和增 五.常見腫瘤篩查建議 乳腺癌對于20歲39歲的婦女，建議每1

19、年3年請醫生做1次物理檢查（觸診）。40歲及以上的婦女，建議在請醫生做物理檢查的同時，每年做1次乳腺鉬靶照相檢查。對于那些有高危因素的婦女，如癌癥家族史、既往乳腺癌病史等，建議您和腫瘤專業醫生商量，討論早期進行鉬靶照相的利弊和開始的時間，并進行其它相關檢查（如超聲檢查或MRI檢查）或增加檢查的頻率。整理ppt63 五.常見腫瘤篩查建議 肺癌 上世紀90年代以來，國際上已經開始使用低劑量螺旋CT的方法來篩查早期肺癌。經過多年國際上的臨床試驗數據證明，該種方法是目前發現早期肺癌的最佳手段，重點篩查人群包括：45歲以上，或有長期吸煙史，吸煙指數在20包年以上（吸煙的年數每日吸煙的包數），或長期工作在

20、密閉的環境中，或長期工作在粉塵顆粒較多的環境中，或有家族史的人。中國醫學科學院腫瘤醫院不推薦使用胸透對肺癌進行早期篩查。整理ppt64 肺癌 結直腸癌：建議結直腸癌的篩查的年齡從50歲開始，受檢者無論男女，應遵循以下幾項篩查方法的1種：結腸鏡檢查每10年做1次。大便隱血試驗（FOBT）每年進行1次大便隱血試驗或大便的免疫組化試驗。乙狀結腸鏡檢查每5年進行1次。大便隱血試驗或免疫組化試驗（每年進行1次）及乙狀結腸鏡檢查（每5年1次）。同時進行這兩種檢查的效果勝過只進行其中的1種檢查。整理ppt65 結直腸癌：建議結直腸癌 胃癌、賁門癌、食管癌胃癌、賁門癌、食管癌：建議進行上消化道造影每兩年進行1

21、次。對于有下列高危因素者，建議實行胃鏡檢查（每年1次）經過確診的經久不愈的胃潰瘍、長期的慢性萎縮性胃炎患者、胃鏡檢查發現不典型增生、長期隨訪的患者。所有上消化道造影結果陽性的受檢者，建議進行后續的胃鏡檢查。整理ppt66 胃癌、賁門癌、食管癌胃癌、賁門癌、食管癌： 宮頸癌初次性生活后的3年應該開始宮頸癌的篩查每年進行1次宮頸涂片檢查（TCT）和盆腔檢查。30歲以后依據風險因素經過3次或多次連續的檢查，結果陰性的受檢者，可以選擇減少受檢次數。整理ppt67 宮頸癌初次性生活后的3 前列腺癌建議男性從50歲開始做前列腺癌的篩查。50歲及以上者每年請專業醫師進行1次指檢和前列腺特異性抗原的檢查（PS

22、A）。對于有前列腺癌家族史的受檢者，從45歲開始上述檢查。整理ppt68 前列腺癌建議男性從50歲開 肝癌對高危人群建議每年進行1次超聲檢查，必要時，進行肝增強CT的檢查。高危人群包括長期大量飲酒者、慢性乙肝患者、肝硬化患者、長期從事化學藥劑等工作的人群。整理ppt69 肝癌對高危人 六.病歷書寫重點的要求病歷書寫原則1.客觀2.真實3.準確4.及時5.完整6規范整理ppt70 六.病歷書寫重點的要求病歷書寫原則整理pp 1、一般要求病歷書寫，一律用阿拉伯數字書寫年、月、日和時間，時間采用24小時制記錄。各種記錄開始皆應頂格書寫。包括上級醫師審簽均應用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時分。使用筆為

23、藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。整理ppt71 1、一般要求整理ppt71病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。經治醫師、值班醫師是指具有執業醫師資格的各級醫師。整理ppt72病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清2、對書寫時間的要求1）入院記錄：24小時內完成2）首次病程錄：8小時內完成3）入院診斷：48小時內完成4）搶救記

24、錄：搶救后6小時內完成5）修改病歷：72小時內完成6）長期醫囑：有效時間24小時以上7）臨時醫囑：有效時間24小時以內整理ppt732、對書寫時間的要求整理ppt738）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內討論9）階段小結：每月一次，交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結10）手術記錄：術后24小時內完成11）術后首次病程記錄：手術后即時書寫12）麻醉后：對患者應進行隨訪，術后72小時內完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結。整理ppt748）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內討論整理ppt7413）接班記錄：接班后24小時內完成14）轉入記錄：接班后24小時內完成15）出院記錄：出院后24小時內完成16）死亡記

25、錄：死亡后24小時內完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘整理ppt7513）接班記錄：接班后24小時內完成整理ppt75）17）醫院感染調查記錄：入院后24小時內將楣欄內容填寫并簽名，凡手術或操作或病原學檢查或細菌室對藥敏出報告均應在24小時內填寫18）prn醫囑有效時間：在24小時以上經治醫師注明停止時間后失效，寫在長期醫囑內19）臨時備用醫囑（sos醫囑）：僅在12小時內有效，過期尚未執行則失效20)普通會診：24小時內完成（三甲標準整理ppt76）17）醫院感染調查記錄：入院后24小時內將楣欄內容填寫并簽21)急會診：應以最快速度趕到并及時會診，不超過十分鐘到場。22)有創診療操作記錄：應當

26、在操作完成后即刻書寫23)主治醫師首次查房記錄：應當于患者入院48小時內完成（現要求主治24小時內首次查房，主任在48小時內首次查房） 24）24小時內入、出院記錄應在患者出院后24小時內完成。25）24小時內入院死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。整理ppt7721)急會診：應以最快速度趕到并及時會診，不超過十分鐘到場。3、對病歷中簽字的要求1）上級醫師修改病歷用紅墨水筆簽名。2）特殊檢查、特殊治療、手術實驗室性臨床治療，對需取得患者書面同意方可經行的醫療活動等，應當由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側哪一指）。不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。患者因病

27、無法簽字時應當由其授權的人員簽字。（近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或被授權的負責人簽字，代簽者應注明與患者關系。）為搶救患者，法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。整理ppt783、對病歷中簽字的要求整理ppt783）因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書，并及時記錄，代簽字者應注明與患者關系。4）初步診斷寫在

28、入院病歷末頁中線右側由書寫入院病歷或入院記錄者簽名，寫上日期時間。5）入院診斷患者住院后48小時內，主治醫師或上級醫師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時內完成，簽名并注明日期時間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側。整理ppt793）因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況6）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）上級醫師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁中線左側、入院診斷的下方，并簽名，注明日期、時間。7）實習醫師、試用期醫師、執業助理醫師書寫的各項記錄（即病程記錄），應當經過本醫療機構合法執業的執業醫師審閱、修改并簽名，日期、時間。上級醫師有權利和義務修改下級執業醫師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修改時間，原則上修改應在72小時內完成。整理ppt806）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）上級醫師用紅筆做出修8）長期醫囑：醫師簽（開醫囑者）；