1、心力衰竭(hea心力衰竭(heart failure)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損而引起血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤動(dòng)受限和水腫。衰和全心衰 (二)急性和慢性心衰 (三)收縮性和舒心衰的分期：A 期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟（心?。?；B器質(zhì)性心臟病，既往或目有心力衰竭癥狀；D 期：36分鐘步行試驗(yàn)的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方分鐘的步行距離，若6 分鐘步行距離50為重度心功能不全；15042m為中度；46 550m【臨床表現(xiàn)】 臨床上左心衰竭最為常見，單純 ()左心衰 竭 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為 主： 1癥狀(1)程度不同的

2、呼吸困難： 1)勞力性的相應(yīng)癥狀。2(1)肺部濕性噦音：由于肺毛心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大(單純舒張 l 生心衰 (三)全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全【診斷和鑒別診斷】(一)主要應(yīng)與以下疾病相鑒別。1支氣管哮喘左心衰壓或慢性心瓣膜病史，后者多見于青少年有過敏血漿BF重要的參考價(jià)值。 2心包積液、縮窄性心包炎管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。 3肝硬化腹水伴下肢水腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。原則：心衰的治療應(yīng)包括防止和延緩心衰的發(fā)亡率。（二）治療方法：12、一般療法（1）休息（2）3、藥物治療利（

3、1）尿劑抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)RS)RS 的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更重要的是對(duì)心臟組織中的RS 的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增?E抑制劑除了發(fā)揮擴(kuò)管作用改善心衰時(shí)的血流動(dòng)力（3）4）正性肌力藥抑制劑。級(jí)：AcE 抑制劑；利尿劑；8 受體阻滯B 受體阻滯劑；地高辛。 級(jí)：AcE 抑制劑；利尿慎應(yīng)用 p 受體阻滯劑。 3心XAHF Killip 分級(jí)：工級(jí)：無 腫，滿肺濕噦音； 級(jí)：心源性休克?！拘穆墒С５姆诸悺啃穆墒С?cardiac arrhythmia) 竇性心律不齊；竇性停搏。2(1)被()逸搏心律()2)()；陣發(fā)性心動(dòng)過速()(二2左束支分支傳導(dǎo)阻滯

4、)3房室間傳導(dǎo)三、心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)(atrial flutter)簡稱年。按摩頸動(dòng)脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水心電圖表現(xiàn)包括：OP 波消失，代之以小而不規(guī) 350600 次分；心室率極不規(guī)則，房期，減慢心室率；QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心QRS波群增寬變形(3313)。的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。QRS 波群形態(tài)異常；P 波為逆行性(、a VF 導(dǎo)聯(lián)倒置)QRS 波群內(nèi)或位于其終末通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的：PR間期(preexcitationsyndrome) 又稱 Wolf_Parkinsonwhite

5、綜合征(wPW綜合征)，是指稱為房室旁路(accessory atrioventricular pathways)氏束(atriohisiantracts)(nodoven tricular fibers)；分支室纖維(faseietaloventricular fibers)(圖 3317)。這些解剖聯(lián)系構(gòu)成各自不一、室性期前收縮(prematureyentricL,larbeats)，心電圖的特征如下：1QRS波群，方向與 QRS 主波方向相反。2室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng)之間期( 稱為配對(duì)間期)恒定。 內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性 搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇RR 間期之和。如果室性期前收縮恰巧插

6、入兩個(gè)收縮(3321)。5室性并行心律(yentricularparasystole) 心室的異3-3-2l室性期前A4、9QRS 波群提前發(fā)生，明 B3 個(gè)竇性搏動(dòng)后連續(xù)提前發(fā)生兩個(gè)寬形態(tài)介于以上兩種 QRS 波群形態(tài)之間(圖 33 以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群形態(tài)畸O12秒；sT_T QRS 波群主波方向相反；心室率通常為 100250 S P S 合波的RS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之的存在對(duì)確立室性心動(dòng)過速診斷提供重要依據(jù)。SS波群方向呈交替變換B 心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率。況 房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block)又稱房室 【心電 tu

7、表現(xiàn)】()沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但R 20S 導(dǎo)延緩部位幾乎都在房室結(jié)，極少數(shù)在希氏束本身；RS (或)希氏束一普肯耶系統(tǒng)。希氏室結(jié)，H V偶爾房內(nèi)傳導(dǎo)延緩亦可發(fā)生R (二) 型和型。I 型又稱文氏阻滯c）1第二度工型房室傳導(dǎo)阻滯這是最常見的第二度房室阻滯R P波受阻不能下傳心室。相鄰RR PP波在內(nèi)的R P間期的兩倍。 2R R S S 位于希氏束及其近鄰，心室率約 4060 次分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)40 次分以下， QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定(3331)。二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricular block)又稱室內(nèi)【臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥】(一)癥狀：大多數(shù)

8、起病緩15其他原因的頭痛，往往與血壓高度無關(guān)，例如精(二)cLtshing綜合征可能。(四)并發(fā)癥：1高血壓危象 因緊張、疲勞、病 發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破4心力衰竭。56主動(dòng)脈夾層?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】(一)(二)特殊檢查 如果為了更進(jìn)一步了解高血壓患24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓素活性(PRA)等。24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測有助于判斷高血壓治療原則如下：1于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患I)控制在2。心室肥厚均有益。減少鈉鹽攝人：膳食中約 806g為宜。補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜050g50010g 和鈣40g。 352060分鐘。 22 級(jí)或以上患者(SBF)140150ram

9、Hg 4 小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高，舒張壓130mmHg 和 (一)1迅速降低血壓。2控制性降34避免使用(三)幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血急性期時(shí)血壓明顯升高多數(shù)是由于應(yīng)激反壓極度升高情況時(shí)，即200130?g，才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療。血壓控制目標(biāo)不能低于1010g。 2高血壓急癥處理。3急性冠脈綜合征 部分患者在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓升高，大多見于前壁心肌梗p阻滯劑和I00g4急性左心室衰竭 降壓治療對(duì)伴有高血壓的急性左心室衰竭有較明顯的獨(dú)特療效，降壓治療后癥狀和體征能動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指灌裝動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死

10、而引起的心臟病，簡稱冠心病穩(wěn)定性心絞痛【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀：心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為： 1部位 2 3 作。5 緩解方式一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后 即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主24 小性核素心肌顯像、Mr)CT或MRI冠脈造影，如確有30 分鐘，可長達(dá)數(shù)ST Q 波(sTST T 波率增快，心肌壞死標(biāo)記物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或 T、CKMB等)增高。(二)其他疾病引起的心絞痛包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌X 綜合征(K193 年) 認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管舒張功能不良所致。心肌橋則指通常行走于心外膜下結(jié)締組織中的該動(dòng)脈

11、段足以引起遠(yuǎn)端血供減少而導(dǎo)致心肌缺血，加之近端血管常有粥樣硬化斑塊形成，遂可引(三)肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎 前者疼痛常累及 10 多分鐘后才“見200m以上或登樓一層以不穩(wěn)定型心絞痛冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外，心肌缺血所引起的缺血性胸名不下十余種，但其中除變異型心絞痛(Pt： 1srtg)具有短暫ST(1ste g，) 21個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所sT段抬高的變異型心絞痛也屬【病因和發(fā)病機(jī)制】基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化()持久地急性缺血達(dá) 00 分鐘以上，即可發(fā)生 。起612張力增高。2在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。?癥狀者中。AMI后發(fā)生的

12、嚴(yán)重心律失常、休克或心 or rupt ure of I)apillary mUSCle)( 二) 心臟破裂 (rupture of theleart)(三)栓塞(embolism)(四)心室壁(cardiacanetIrysm) (130stinfarctionsyndrome)心臟瓣膜病vllet ie是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞()的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全。心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)性風(fēng)濕性心臟病(rherlmaticheartdisease)簡稱風(fēng)心病， 是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及 40【臨

13、床表現(xiàn)】(一) 34聲(二)12體征 Gtl X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹(四)右心衰竭(五)(六)肺部感染常超過 20 年。一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆【臨床表現(xiàn)】(一)1困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首【臨床表現(xiàn)】(一)1困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，見于0見于603 13 的有癥狀患者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回流減息時(shí)暈厥可由于心律失常(室顫動(dòng))(一)心律失常(二)心臟性猝死(三)感染主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3主動(dòng)脈夾層夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大；(二)11)23 的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全rtc cmtc)為風(fēng)心病所致

14、。)感染性心內(nèi)膜炎：3)先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣。室間隔缺損時(shí) 4)主動(dòng)脈瓣黏液樣變性：5) 2)馬方綜合征Marfn 綜合征)：3)強(qiáng)直性脊柱炎：升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張。4)或a 急性重度反流者早期出現(xiàn)左心室衰竭，x 線Gral3arllSteell雜音鑒別。后者見于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高【治療】(一)(動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù))Sn 一(z 導(dǎo)有益。也可酌情經(jīng)靜脈使用利尿劑和正性肌力藥 10障礙者，根據(jù)病情采取緊急或擇期手術(shù)。個(gè)別患者，藥物可完全控制病情，心功能代償良好，手術(shù)可延緩。但真菌I輕重，幾乎均需早日手術(shù)。(二)慢性 1內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予一療程青霉素治療； 舒張壓90rr?mHg 者

15、應(yīng)用降壓藥；無癥狀的輕或中度反12 1第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病( 一) 腎病綜合征：各種原因所致的大量蛋白尿 ，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。腎小球?yàn)V過電荷屏障(二)血尿離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅3 1L 1l 尿。三()()急性腎小球腎炎(acute glomerLdonephritis)簡稱尿 (二)水腫(三)高血壓(四)腎功能異常(五)充血性U13周C3 下降， 急 進(jìn) 性 腎 小 球 腎 炎 (rapidly progressive 小球腎炎)RPGN 根據(jù)免I 型又稱抗腎小球基底膜型腎小球腎炎，由于抗 I 型好發(fā)于青、中年，型及型常見于中、老年I臨床腎病綜合征，3型患者常伴有不明原因的發(fā)

16、熱乏力【診斷和鑒別診斷】原發(fā)陛急進(jìn)性腎炎應(yīng)與下列疾病鑒別：(一)引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病1 常有明確的腎缺血(如休克、脫水)或腎毒性藥物(如腎毒性抗生素)(如血管內(nèi)溶血)等誘因，臨床上腎小管損害為主(尿鈉增加、低比重尿及低滲透壓尿)，一般無急性腎炎綜合征表現(xiàn)。 2常有明確的用藥史及部分患者有藥物過敏反應(yīng)(低熱、皮疹等)別，必要時(shí)依靠腎活檢確診。3梗阻性腎病患者常突發(fā)或急驟出現(xiàn)無尿，但無急性腎炎綜合征表現(xiàn)，B (二)引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病【治療】(一)強(qiáng)化療 1強(qiáng)化血漿置換療法：對(duì)于Gste 性腎炎(型)伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應(yīng)首選。2甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺

17、 I發(fā)感染和鈉、水潴留等不良反應(yīng)。(替代治療I 型差，酐0lL，病理尚未顯示廣泛不可逆變時(shí)即慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)簡稱慢 I 臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變慢性腎炎主要應(yīng)與下列疾病鑒別：(一)繼發(fā)性腎小球疾病 如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢(二)t 綜合征(三其他原發(fā)性腎小球病(四)原發(fā)性高血壓腎損害(五)慢性腎盂腎炎1g175g 1g，血壓控制可放寬到380g以下。尿蛋白的治療目標(biāo)則為爭取減少至1g(二)限制食物中蛋白及磷入量 (三)應(yīng)用抗血小板解聚藥(四)(五) (和)蛋白尿?qū)渭冃匝?/p>

18、患者()，需做相差顯微鏡尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查和(或)(狼瘡腎炎、過敏性紫癜。腎炎等)、pt 綜合征早期、薄基底膜腎病(參見本篇第五章)I 驗(yàn)室檢查予以鑒別，必要時(shí)需依賴腎活檢方能確1g腎病綜 合征etic ye，S診斷標(biāo)準(zhǔn)是：3g L(一)1 當(dāng)這23(二)血漿蛋白變化除外血漿白蛋白減少外，血漿的某些免疫球蛋白(如gG)因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減選擇性蛋白尿時(shí)更為顯著?；颊咭桩a(chǎn)生感染、高發(fā)癥。NS水腫的(四)高脂血癥 高膽固醇和(或)高甘油三酯血癥、【原發(fā)性Ns ()微小病本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消(ct)90病例對(duì)糖皮 (二)系膜增生性腎小球腎炎

19、IgA5患者表現(xiàn)為 NS0IgA 15NS(三 (BM和g()和3 (三性紅斑狼瘡腎炎( 三) 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(四損傷病史3 個(gè)月)GFR 正常和不正常的病理GFR 下降(GFR60mlmin)3 個(gè)而廣義的慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)則是I 晦床癥狀組成的綜合征，簡稱(三)慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素 1慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素 CRF 病程漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因【臨床表現(xiàn)與診斷】(一)在cF 的不同階段，其lcF RF1水、電解質(zhì)代謝紊亂(1)2)3)鉀代謝紊亂：()鈣磷代謝紊亂：5)231)(2)5 (3)(4)5)4呼吸系統(tǒng)癥狀體56RF 7 【預(yù)防與

20、治療】12ACEIARB的獨(dú)特作用 3嚴(yán)格控制血糖 4控制蛋白尿 5飲食治6其他積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、(三)RF 的藥物治療1質(zhì)紊亂(1)2)3)高鉀血癥的防治：首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。當(dāng)GR25n(或Sc394336l 3 貧血的治療和 rHuEPO 的應(yīng)用 4 低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療 8 其他糖尿病腎衰竭(四)尿毒癥的替代治療1血液透析血透前34周應(yīng)預(yù)先給患者做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺置一般在前臂以形成血流通道、便于刺。2腹膜透析持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(P)設(shè)備簡單，易于作，安全有效，可在患者家中自行操作。3腎移植成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功能)，可

21、使患者幾乎完全康復(fù)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥txcs)是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合tsm)是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起 (Gs 病) (Pr 病)?！九R床表現(xiàn)】 (一)1高代謝綜合征 甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增 系統(tǒng) 心悸氣短、心動(dòng)過速、第一心音亢進(jìn)。收縮以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。 5肌肉骨骼系統(tǒng) 主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓 (五)腎淀粉樣變性(六)起床活動(dòng)。(二)1利尿消腫(1)噻嗪類利劑：(5)提高血漿膠體滲透壓：2(三)1糖皮質(zhì)激素 (簡稱激素) 2(1)(2)鹽酸氮芥： (3)其他： 3環(huán)

22、孢素能選擇性抑制 T 因素，應(yīng)積極防治。1感染 2血栓及栓塞并發(fā)癥 3 急性腎衰竭 4蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂IgA 腎病(IgA nephropathy)薄基底膜腎病 (三)繼發(fā)性 IgA 沉積為主的腎小 腎小球腎炎 (四)慢性腎小球腎炎慢性腎衰有低鉀血癥。PP 有低鉀血癥。PP D D 胞總數(shù)減低?？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。7生增生)。(三)眼征：GD 的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純Graves眼 19 20ram；Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；von Graefe 征：雙眼向下看匿)Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。(一)甲狀腺危象(tdcss)(10次分以上(二)甲狀腺毒癥性心臟病(三淡漠型甲亢(四)3 型甲狀腺毒癥(五)亞臨床甲亢(六)妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥(七)脛前黏液性水腫(八Gs眼病(G)：患者僅s、4 GGo7 項(xiàng)表現(xiàn)各為1 瞼紅斑。CAS3分判斷為疾病活動(dòng)。積分血清總?cè)饧紫僭彼?TT3) ( 三)血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3四)促甲狀腺激素(TSH) (五)131 攝取率(六)BH 受體抗體(TRAb) (七)TSH受體刺激抗體(TSAb(八)CT和MR