1、宮腔鏡技術在婦科的臨床應用 宮腔鏡治療子宮疾病優勢 宮腔鏡能直接觀察和確定病灶部位、大小、外觀 對病灶表面的組織結構進行細致的觀察可在直視下取材或定位刮宮，提高診斷的準確性 直觀性宮腔鏡治療子宮疾病優勢 微創性 宮腔鏡手術利用天然孔道，無手術切口 手術時間短,創傷小,出血量少 術后100%在1d內排氣 尿道刺激癥狀少 術后病率低 使用抗生素少宮腔鏡治療子宮疾病優勢 獨到性 不破壞子宮結構治療宮腔疾病： 子宮腔占位：粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、胚物殘留、困難節育環取出、殘存節育環 功能性子宮出血、不規則陰道出血 子宮發育異常 宮腔粘連宮腔鏡檢查Hysteroscopic Examination宮腔

2、鏡檢查全面觀察子宮頸管和宮腔內膜定位活檢不易漏診小的內膜病灶直觀、準確、創傷小、痛苦少診斷宮腔內病變的金標準宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查的設備鏡纖維型檢查鏡硬管型檢查鏡冷光源灌流系統攝像監視系統宮腔鏡檢查軟管型宮腔鏡PART.01宮腔鏡檢查硬管型宮腔鏡宮腔鏡檢查治療用宮腔鏡宮腔鏡檢查的適應癥1.絕經前及絕經后異常子宮出血 Hunter等通過比較超聲與活檢、活檢與宮腔鏡的診斷結果，指出絕經前、圍絕經期和用HRT的絕經后婦女子宮內膜厚度 10mm者，內膜活檢有異常或癥狀復發者或未用HRT的絕經后婦女子宮內膜厚度5mm時，均應作宮腔鏡檢查。 目前國外宮腔鏡檢查已代替了診斷性刮宮 2.診斷子宮粘膜下肌瘤或子宮

3、內膜息肉3.異常子宮出血的診斷4.迷失的IUDs定位或取出，診斷和糾正節育器位置異常5. 評估B超的異常宮腔回聲和占位性病變診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離檢查反復自然流產和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內原因探查不孕癥的宮內因素宮頸管癌和子宮內膜癌的早期診斷9.檢查幼女陰道異物及惡性腫瘤10.檢查與妊娠有關的疾病：如不全流產、胎盤 或胎骨殘留、葡萄胎、絨癌等11.宮腔鏡手術后的療效觀察12.評估藥物對子宮內膜的影響宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查術的禁忌證絕對禁忌證：無 相對禁忌證：1.陰道及盆腔感染，體溫達到或超過37.5時，暫緩手術，抗感染治療后手術2.嚴重的心、肺、肝、腎等臟器疾患，難以耐受宮腔鏡檢查

4、膨宮手術3.欲繼續妊娠4.近期子宮穿孔5.宮腔過小或宮頸過硬，難以擴張宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查術的禁忌證相對禁忌證：浸潤性宮頸癌生殖道結核，未經抗癆治療者血液病無后續治療措施者心肺肝腎衰竭的急性期宮腔鏡檢查子宮內膜的色澤、厚度隨月經周期變化而不同增殖期子宮內膜分泌期子宮內膜宮腔鏡檢查異常宮腔所見子宮內膜息肉宮腔鏡檢查異常宮腔所見子宮肌瘤宮腔鏡檢查異常宮腔所見子宮發育異常宮腔鏡檢查異常宮腔所見子宮發育異常宮腔鏡檢查異常宮腔所見宮腔粘連宮腔鏡檢查異常宮腔所見子宮內膜癌與D&C比較盲目操作，憑術者的感覺和經驗進行不能定位局限性病灶對較小的占位或息肉漏診率高只有10%的子宮內膜癌和20%的其他內膜病變通過

5、這種方法確診宮腔鏡檢查與HSG比較Xray假陽性癥象：宮腔內血塊、粘液、內膜碎片及造影劑不足等技術操作因素，造影劑的選擇和讀片解釋差異均可導致誤診有統計HSG異常者僅43-68%得到宮腔鏡證實宮腔鏡檢查與B超檢查比較子宮內膜異常增厚的聲像圖改變不具特異性不能鑒別較小的子宮內膜病灶或粘膜下團塊易漏診5mm的息肉有時不能定位粘膜下或壁間型肌瘤宮腔鏡檢查宮腔鏡手術Hysteroscopic Operation治療、整復和重建宮腔的微創傷手術切除子宮內膜及宮內良占位病變分離子宮中隔及宮內粘連組織不需開腹，出血少、創傷小、恢復快保存器官的完整性，不影響內分泌功能基本取代子宮切除手術宮腔鏡手術宮腔鏡手術器

6、械與設備宮腔切割鏡器械與設備高頻電（切割電流、凝固電流）環形電極（電流密度高切割組織）滾球電極（凝固止血或去除內膜）針狀電極（劃開瘢痕）汽化電極（高功率輸出汽化內膜及組織）雙極電極（電流在宮腔內形成回路，電解質膨宮）電切功率80-100W 電凝功率30-60W宮腔鏡手術器械與設備灌流與自動膨宮系統控制宮腔內壓力和灌流速度100mmHg. 200-260ml/min.測量液體入出量，精確計算灌流液負欠量宮腔鏡手術手術時機月經后，子宮內膜增殖早期經過子宮內膜預處理者，可在月經周期任何時期施術不可控制的子宮出血，急診施術宮腔鏡手術子宮內膜預處理目的清晰視野減少出血縮短手術時間減少灌流液吸收，預防TU

7、RP 綜合征子宮內膜預處理藥物預處理口服避孕藥:不能完全抑制雌激素刺激，子宮內膜比有排卵者減少孕酮類:高劑量子宮內膜萎縮，可有不規則出血達那唑：有劑量依賴性副反應孕三烯酮GnRH-a類藥物：使子宮內膜萎縮作用顯著，副反應少子宮內膜預處理機械性預處理負壓吸宮不受月經周期限制不影響手術時機選擇減輕了患者的經濟負擔避免藥物對機體內分泌系統干擾和影響快速、簡單、有效、安全的內膜預處理方法，適用于各種宮腔鏡手術術前準備全面體格檢查實驗室檢查術前晚放宮頸擴張棒擴張宮頸，使宮口松弛便于手術操作米索前列醇宮腔鏡手術手術麻醉硬膜外麻醉：止痛效果好，病人清醒，適用于所有宮腔鏡手術靜脈麻醉：用于硬膜外麻醉禁忌或較小

8、的病變切除全身麻醉：復雜的宮腔內操作需要腹腔鏡監護或聯合手術時宮腔鏡手術子宮內膜切除術 TCRE 手術適應證保守治療無效的異常子宮出血子宮妊娠8-9周，宮腔長10-12cm無生育要求排除惡性疾患子宮內膜切除術 TCRE 手術禁忌證宮頸瘢痕,不能充分擴張者子宮屈度過大,宮腔鏡不能進入宮底者生殖道感染急性期心肝腎功能衰竭急性期無良好心理承受能力者子宮內膜切除術 TCRE切除內膜全層及其下方2-3 mm肌肉組織，切除范圍為全部切除和部分切除。自宮底-右、左側壁、前、后壁、宮角及頸管順序切割,止于宮頸內口或上方0.5cm.子宮肌瘤切除術 TCRM手術適應證有蒂和無蒂粘膜下肌瘤內突壁間肌瘤肌瘤直徑5-6

9、cm宮頸肌瘤4-5cm若技術嫻熟適應證可擴展子宮肌瘤切除術 TCRM手術禁忌證宮頸瘢痕,不能充分擴張者子宮屈度過大,宮腔鏡不能進入宮底者生殖道感染急性期心肝腎功能衰竭急性期對術后出血癥狀緩解,但肌瘤可再生無良好心理承受能力者子宮肌瘤切除術 TCRM粘膜下子宮肌瘤分型O型I型II型子宮肌瘤切除術 TCRM宮腔鏡電切肌瘤五步法切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出原則縮小肌瘤體積，便于鉗夾盡可能鉗夾取出大部分組織預防TURP綜合征、術中及術后出血子宮肌瘤切除術 TCRM有蒂粘膜下肌瘤切斷蒂部蒂部變細、縮小體積無蒂粘膜下肌瘤有蒂化、縮小體積使肌瘤凸向宮腔（縮宮素應用）或二次手術內突壁間肌瘤開窗切割若肌瘤不突入

10、腔，GnRH-a或達那唑3個月。子宮內膜息肉切除術 TCRP手術適應證有癥狀單發和多發內膜息肉排除息肉惡變無生育要求的多發息肉，可行TCRE子宮內膜息肉切除術 TCRP電切環置于息肉根蒂部的遠側，切割組織完整切除息肉根蒂至肌層，防止復發多發內膜息肉，切除部分息肉后，負壓吸宮，吸取內膜及息肉，顯露根蒂，便于切割（無生育要求）子宮發育異常包括：子宮未發育 （始基子宮）發育不全 （幼稚子宮）一側發育與發育不全 （單角子宮、殘角子宮）雙側發育和發育不全 （雙子宮、雙角子宮）雙側副中腎管融合吸收障礙 （中隔子宮）子宮中隔切除術 TCRS子宮中隔切除術 TCRS手術適應證大多數子宮中隔婦女能正常生育，僅2

11、0-25%妊娠失敗，在妊娠早、中期流產有生育要求有不良孕產史有不孕史腹腔鏡監護宮腔鏡手術第一步：TCRS術，自下而上，橫向左右交替電切中隔直到中隔基底部；第二步：透光試驗，將宮腔鏡置于宮底切割創面處，調暗腹腔鏡光源，觀察子宮腔內透出的光亮是否均勻；第三步：腹腔鏡檢查，如果發現子宮穿孔和活動性出血，腹腔鏡下進行凝固或縫合處理。子宮中隔切除術 TCRS子宮中隔切除術 TCRSPART.01子宮中隔切除術 TCRS術中注意宮腔對稱性，基底切勿切割過深，保留基底厚度0.7-1.1cm術中B超、腹腔鏡監護，術畢放置IUD,人工周期2-3月宮腔粘連分度輕度：模樣粘連，基底層內膜組成中度：纖維肌粘連，厚被覆

12、內膜，分離出血重度：結締組織粘連，無內膜宮腔粘連分型周邊型中央型宮腔粘連切除術 TCRA中央型粘連：粘連帶位于子宮前后壁間，將宮腔的中 央部分粘連周圍型粘連：粘連帶位于宮底或子宮側壁，將宮腔的 周邊部分粘連。特別是子宮角內，使宮 角閉鎖，輸卵管口不能窺見。 混合型粘連：即中央型加上周圍型粘連美國生殖協會宮腔粘連評分標準: 1.宮腔粘連范圍：2/3為4分 2.粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2 分，致密粘連為4分 3.月經情況：正常為0分，月經微量為2分，閉經 為4分。 級（輕度）：14分 級（中度）：58分 級（重度）：912分宮腔粘連切除術 TCRA手術適應證粘連致不育、早產、胎兒死亡等粘連致月經過少或閉經粘連造成的痛經宮腔粘連切除術 TCRA目的最大限度恢復宮腔正常形態預后粘連的嚴重程度術者的經驗子宮內膜結核患者預后最差宮腔粘連切除術 TCRA手術需在B超或腹腔鏡監護下進行術畢通液IUD人工周期宮內異物切除術 TCRF手術適應證IUD：嵌頓或部分殘留胎骨：嵌入肌層或碎片殘留胚物：過期、不全流產，局灶胎盤植入其他：手術縫合線、取環鉤或探針斷端宮頸病變切除術 TCRC手術適應證 宮頸肥大宮頸糜爛宮頸納囊宮頸息肉及息肉樣增生