1、優(yōu)選文檔優(yōu)選文檔PAGEPAGE6優(yōu)選文檔PAGE牙痛的診斷和鑒別診斷牙痛是口腔科最常有的癥狀。必定詳細咨詢有關(guān)病史及做針對性的檢查，才能確定牙痛的病因，區(qū)分不同樣種類的牙病或非牙源性疾病所惹起的牙痛。一、病史要點(一)現(xiàn)病史1.難過的時間初步時間、連續(xù)時間、發(fā)生間歇時間；有無夜間痛，可否夜間難過比白天2難過的部位是限制的、可定位的，還是放散的或不定位的難過。如難過是放散的，須明確放散的范圍。3難過的性質(zhì)是自覺痛還是激發(fā)痛。如為自覺痛，是陣發(fā)性還是連續(xù)性，或為連續(xù)性痛陣發(fā)性加重，是銳痛、鈍痛、跳痛、酸痛、脹痛還是炙烤樣難過。4難過的促發(fā)因素牙痛的發(fā)生或加重可否與以下因素有關(guān)，即溫度刺激(冷、熱

2、)，化學(xué)刺激(酸、甜飲食)，機械刺激(觸摸口腔頜面部某一部位，即“扳機點”)，體位及頭位的變化，說話、咀嚼、大張口、吞咽動作、氣壓變化(高空翱翔)、精神情緒變化等。5近期可否正在接受牙病治療。(二)既往史牙齒周邊組織的病史腫瘤。有無上頜竇炎、化膿性中耳炎、頜骨骨髓炎、顳頜關(guān)節(jié)痛、頜面部(三)全身情況可否接受過頭頸部放療；有無上呼吸道感染、冠芥蒂、高血壓、血管神經(jīng)性頭痛癥、癔病；可否正處于月經(jīng)期、更年期。(一)視診及探診1難過側(cè)上下頜牙齒有無齲壞應(yīng)仔細檢查牙齒的隱蔽部位，如鄰面近頸部、與鄰牙的重疊或相嵌處、義齒基牙、不良修復(fù)體邊緣的牙齒、冠套已破壞的牙齒。2牙有無充填物，充填物邊緣與牙體可否密合

3、，有咬殆接觸的上下頜牙可否有不同樣金屬的充填物或修復(fù)體。3牙體弊端有無牙頸部楔狀缺損(wedgeshapeddefect)、重度磨耗(attrition)、牙隱裂(crackedtooth)、畸型中央尖(abnormalcentralcusp)、牙釉質(zhì)內(nèi)陷(densinvaginatus)、牙折(toothfracture).4.牙周情況有無牙周袋(PeriodontalPocket)，牙齦乳頭有無紅腫或壞死，牙周有無紅腫面部及口腔內(nèi)唇頰溝、上腭有無腫脹，張口度可否正常，有無已感染的拔牙創(chuàng)面。(二)叩診垂直及側(cè)向叩擊牙齒時，有無不適或難過。(三)咬診正中及側(cè)方牙合時，有無早接觸或咬牙合難過。(

4、四)牙髓溫度測試牙髓溫度測試是對牙髓感覺的測試。以低于10為冷刺激，高于60為熱刺激，牙髓有病變時，對冷、熱刺激可表現(xiàn)敏感，但有時可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，故診斷時只能用做參照。(五)捫診可疑患牙的根尖部有無壓痛的腫脹；顳頜關(guān)節(jié)區(qū)有無彈響及壓痛；上頜竇前壁有無壓痛；頜下淋奉迎可否腫大，有無壓痛。(六)麻醉測試法當(dāng)急性牙髓炎無法確定痛牙部位時，可在難過發(fā)生時推行局部麻醉，如麻醉后難過停止，表示痛源就在麻醉區(qū)，反之表示痛源不在麻醉區(qū)。(七)影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲洞、充填物與髓腔的距離、充填物與洞壁間有無密度降低區(qū)；有無髓石，牙內(nèi)吸取、牙根外吸取，牙根折裂，根分岔，根尖周及牙槽骨組織有無病變，有無

5、生牙及埋伏牙壓迫牙根；上頜竇及頜骨內(nèi)有無腫物；顳頜關(guān)節(jié)有無異常。(八)其他檢查在消除牙源性及口腔周邊部位的病變?nèi)瞧鸬难劳春螅匾獣r可依照病史請有關(guān)科室會診做進一步檢查，確定牙痛可否與心臟、血液或精神等全身疾病有關(guān)。三、依照牙痛的性質(zhì)初步確定牙痛的病因(一)尖銳自覺痛尖銳自覺痛最常有的病由于急性牙髓炎(漿液性、化膿性、壞疽性)、急性根尖周炎(漿液性、化膿性)，其次為急性牙周膿腫、髓石、急性齦乳頭炎、冠周炎、三叉神經(jīng)痛、急性上頜竇炎。(二)自覺性鈍痛慢性齦乳頭炎、創(chuàng)傷性根周膜炎、壞死性齦炎等疾病在疲倦、感冒或月經(jīng)期時，由于抵抗力下降，病變處可出現(xiàn)輕度自覺性鈍痛或脹痛。(三)激發(fā)痛當(dāng)遇到物理刺激(器

6、械探查，食品嵌塞或冷、熱刺激)和化學(xué)刺激(酸、甜)時才發(fā)生牙痛，刺激去除后難過大多馬上消失。常有的牙痛為牙齒敏感癥、”-齲、楔狀缺損、牙髓充血、未墊底的深齲充填體、外傷露髓牙。(四)咬牙合痛咬抬痛常有于牙外傷、急性根尖周炎、急性牙周膿腫、牙隱裂或牙根裂。口腔內(nèi)不同樣金屬修復(fù)體之間因電位差而產(chǎn)生的流電作用，可惹起輕度咬抬痛，或與金屬器械接觸時發(fā)生短暫的電擊樣刺痛。四、牙痛病因的鑒別診斷(一)牙體牙髓病1牙齒敏感癥(toothsensitivity)牙痛特點：遇冷、熱、酸、甜飲食或咬硬物時難過，刺激去除后難過馬上消失。無自覺痛。檢查要點：可見牙體磨損或牙頸部楔狀缺損或外傷缺損。探診時有酸痛的敏感點

7、。溫度測試敏感，刺激去除后難過馬上消失。無叩痛。2深齲伴牙髓充血(deepcarieswithpulphTperemia)牙痛特點：遇冷、熱、甜、酸飲食或食品嵌入后難過，刺激去除后難過很快消失。無自覺痛。檢查要點：有深齲或牙體非齲性缺損、隱裂紋或磨耗。探診時有酸痛感。溫度測試敏感，刺激去除后難過連續(xù)時間短暫。無叩痛。3急性牙髓炎(acutepulpitis)牙痛特點：激烈的自覺性、陣發(fā)性銳痛。遇冷、熱刺激時難過加重。難過不定位，沿患牙涉及的三叉神經(jīng)分布區(qū)放射。夜間難過比白天重。痛程短，約數(shù)天或數(shù)小時。檢查要點：可查到深齲洞、深牙周袋或非齲性牙體疾病。無穿髓點。冷、熱刺激能引發(fā)激烈難過。刺激去除

8、后，難過仍連續(xù)較長時間。當(dāng)牙髓有化膿性病變時，遇冷刺激能暫時緩解難過。叩痛輕或無叩痛。4慢性牙髓炎(chronicpulpitis)牙痛特點：遇冷、熱刺激或食品嵌入后難過，去除刺激后，難過仍連續(xù)較長時間。多數(shù)病例可定位。有時可為禁止時的自覺鈍痛，呈放散性。病程較長。檢查要點：有深齲或非齲性牙體疾病。多數(shù)病例可見穿髓點，有明顯探痛。可有深牙周袋。溫度測試敏感或愚癡。叩痛輕或無叩痛。5流電刺激惹起的牙髓反應(yīng)牙痛特點：上下對牙合牙輕觸即有電擊樣痛，咬緊后難過消失。無自覺痛。檢查要點：患側(cè)上下對抬牙有不同樣金屬修復(fù)體或充填物。溫度測試反應(yīng)正常。無痛。6髓石(pulpstone)牙痛特點：在頭位或體位改

9、變時難過，癥狀頗似三叉神經(jīng)痛，常為激烈的陣發(fā)痛，上三叉神經(jīng)分布區(qū)放射。有時表現(xiàn)為偏頭痛。有的病人難過與運動有關(guān)，常在跑跳時隨運虧奏跳痛。難過與溫度刺激的關(guān)系不明顯。檢查要點：無明顯牙體及牙周組織病變。溫度測試反應(yīng)基本正常。牙髓活力測試鈍或正常。典型病例的X線片示髓腔內(nèi)有不透光的圓球狀陰影，有髓石，牙齒髓腔形態(tài)老例則。本病不易確診，常需進行診斷治療，即進行牙髓治療后觀察收效。牙髓治療后難過緩者，可確診為髓石惹起的牙痛厭無改進，則為三叉神經(jīng)癌。7殘髓炎(residualpulpitis)牙痛特點：有牙髓病治療史。病牙有咬牙合痛。遇冷、熱刺激時有激發(fā)痛及放射痛除刺激后難過不馬上消失。有時有明顯的自覺

10、痛、夜間痛或發(fā)生頻頻的陣發(fā)性難過。檢查要點：病牙有充填物。輕叩痛。熱診測試時有激發(fā)痛或遲緩反應(yīng)性痛。8航空性牙痛牙痛特點：平時無難過，僅在高空翱翔或在減壓艙試驗時有自覺難過。平時無難過檢查要點：有深齲或非齲性牙體疾病或已做充填的牙齒。溫度測試稍敏感。9牙隱裂(carckedtooth)牙痛特點：表淺的隱裂常無明顯癥狀。裂紋深達牙實質(zhì)時有較長遠的咬抬不適感冷、熱刺激敏感。當(dāng)裂紋已達牙實質(zhì)深層時，有定點性咀嚼時劇痛，并伴有慢性牙髓炎的癥有時可引焦急性牙髓炎。檢查要點：隱裂紋多與抬面某些窩溝的地址重疊，并向一側(cè)或兩側(cè)邊緣嵴伸延。眉有不同樣方向的輕叩痛，在隱裂紋處叩痛明顯。溫度測試敏感或有激發(fā)痛。裂紋

11、明顯時可月銳的探針探人，裂紋不明顯時用25碘酊或其他染料類藥物(甲紫、美藍等)涂布可使裂勻形。也可將棉球放在可疑牙的牙尖上咬牙合，有隱裂的牙齒即出先劇痛。10急性漿液侄根尖周炎(acutepefiapicalperiodontitis)牙痛特點：連續(xù)性難過，咬殆時難過加重。牙有伸浮感。難過定位。檢查要點：有深齲洞或非齲性牙體病。無探痛，有叩痛。有慢性根尖周炎病史者線片示根尖周圍有X線透影區(qū)。病史特點：患牙多有牙髓炎病史。11急性牙槽膿腫(acuteMveolabscess)牙痛特點：連續(xù)性激烈跳痛。牙痛定位。當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)面部腫脹時，牙痛減少。檢查要點：患牙有深齲或非齲性牙體病。無探痛，有明顯叩痛

12、及不同樣程度松動。紅腫有按痛，唇頰溝變淺，相應(yīng)的面部腫脹。全身情況：全身不適感，體溫高升，白細胞總數(shù)增添。(二)牙周組織疾病1牙周膿腫(periodontalabscess)牙痛特點：連續(xù)性跳痛，咬牙合時加重。有牙齦頻頻腫痛史。檢查要點：單個或多個牙松動。有叩痛，有深牙周袋，腫脹部位湊近齦緣，限于牙周袋壁。X線顯示牙槽骨吸取，有慢性發(fā)生史者，可顯示牙周和根尖周圍彌散的骨質(zhì)破壞。2牙間乳頭炎(interdentalpapilhtis)牙痛特點：自覺性脹痛，探觸痛。遇冷、熱刺激時有中等度難過。難過定位。牙間易嵌塞食品。檢查要點：牙間乳頭紅腫，探觸或吸吮時易出血，探觸痛明顯。相鄰患牙有輕叩痛。3創(chuàng)傷

13、性根周膜炎(traumaticpereiodotitis)牙痛特點：連續(xù)性酸痛，咬牙合痛。有咬硬物或咬牙合外傷史。檢查要點：無明顯牙體牙周疾病。有略微叩痛。牙髓活力正常。正中或側(cè)向抬可有早接觸。功能狀態(tài)下，牙松動。4智齒冠周炎(pericoronitisofthewisdomtooth)(”牙痛特點：連續(xù)性難過，咀嚼及吞咽時難過加重。有時張口受限。檢查要點：下頜第三磨牙阻生。冠周齦瓣紅腫、壓痛明顯。齦瓣邊緣腐敗。常伴有張口受限及相應(yīng)面部腫脹。全身情況：常有全身不適，體溫高升，白細胞總數(shù)增添。5干槽癥(drysocket)(1)牙痛特點：發(fā)生于拔牙后34天。連續(xù)痛，可向耳顳部放射。難過約連續(xù)1-

14、2周。檢查要點：拔牙創(chuàng)內(nèi)無血凝塊，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆蓋，拔牙窩內(nèi)有腐敗壞死物質(zhì)，骨壁有明顯觸痛。有明顯臭味。拔牙創(chuàng)周圍牙齦略紅腫。(三)牙齒周邊組織的疾病1急性化膿性上頜竇炎(acutepyognicmaxillarysinusitis)牙痛特點：連續(xù)性上頜牙及上頜區(qū)脹痛，伴同側(cè)頭痛，晨起時癥狀較重，彎腰低頭時難過加重。有鼻塞及流膿樣鼻涕。有感冒史或上頜竇炎史。檢查要點：多個上頜前磨牙及磨牙叩痛，上頜竇前壁處有壓痛。鼻甲粘膜充血，中鼻道有膿。華氏位X線片示患側(cè)上頜竇均勻模糊的密度增高或其內(nèi)有液面(積膿)。2上頜竇腫瘤牙痛特點：上頜牙連續(xù)性痛，夜間加重，伴同側(cè)頭面部痛。有鼻塞、流膿血鼻涕

15、及患側(cè)上牙牙齦麻木、蟻爬感。有時出現(xiàn)同側(cè)眼痛嗚咽。檢查要點：每個前磨牙或磨牙松動，無叩痛。眶下區(qū)麻木感或感覺異常。后期出現(xiàn)張口受限及面頰部膨脹。影像學(xué)檢查可見上頜竇內(nèi)有占位性病變，竇壁破壞。3急性化膿性頜骨骨髓炎(acutepyogenicosteomyelitisoljaws)牙痛特點：連續(xù)性牙痛伴病變區(qū)頜骨難過。當(dāng)病變涉及下頜神經(jīng)管時，出現(xiàn)下唇麻木。檢查要點：可查到有根尖周病的患牙，有叩痛、松動，齦溝溢膿，口臭，相應(yīng)頜面部腫脹。病程高出兩周后，影像學(xué)檢查可見頜骨骨小梁脫鈣或破壞。全身情況：全身中毒癥狀明顯，高熱，白細胞計數(shù)增高，核左移。4顳下凹腫瘤(infratemporalfossa)(

16、1)牙痛特點：三叉神經(jīng)第三支分布區(qū)(包括患側(cè)下牙)連續(xù)性難過。繼之出現(xiàn)下唇麻木及吵嘴皮膚、頰粘膜異常感或麻木感。張口受限。檢查要點：患側(cè)吵嘴皮膚及頰粘膜麻木或感覺喪失或感覺異常。張口受限。腫瘤長大后可在上頜后部口腔前庭處觸到腫塊。影像學(xué)檢查可查見顳下凹有占位性病變及骨破壞。5翼腭凹腫瘤(pterygopalatinefossa)牙痛特點：早期出現(xiàn)患側(cè)上牙連續(xù)性難過和局部粘膜麻木。有張口受限。(2)檢查要點：三叉神經(jīng)第二支分布區(qū)粘膜感覺喪失。張口受限。影像學(xué)檢查可見翼腭凹有占位性病變。6埋伏牙壓迫牙根吸取牙痛特點：近似牙髓炎或根尖周炎樣難過。檢查要點：無牙體牙周病。X線片顯示埋伏牙壓迫患牙，牙根被吸取。(四)神經(jīng)系統(tǒng)疾病三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia)(1)牙痛特點：激烈的陣發(fā)性銳痛，在咀嚼、講話及觸摸面部某一約連續(xù)幾秒鐘至1-2min。難過與溫度刺激沒關(guān)。“扳機點”時，馬上發(fā)生，檢查要點：無牙體牙周病。如有病牙，經(jīng)相應(yīng)治療后難過依舊存在。(五)全身性疾病1缺血性心臟病牙痛特點：好發(fā)于中老年人。牙痛可為鈍痛、刺痛或炙烤樣痛。牙痛地域彌散，定位差。勞累常為牙痛誘因，休息或用硝酸甘油可緩解難過。服用止痛藥或局部注射麻藥或?qū)﹄y過區(qū)的病牙作對癥治療均不能夠減少難過。檢查要點：無病牙。如有病牙，經(jīng)相應(yīng)治療后難過仍存在。病。病史要點：大多有高血壓病史或有冠芥蒂、心