1、二、適用范圍：病案的錄入、訂正、歸檔、借閱、登記、保存等。三、職責：1、經常檢查病歷的書寫情況，提出改進意見,提高病歷書寫質量。2、負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調閱、查證、檢索工作;3、查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續。提供疾病 分析、有關統計報表的數據采集工作。4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和 火災。1、日常管理凡出院病案，應于患者出院后5個工作日內全部收回到病案室。 每日(節假日除外)按時下科室收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。 將病案首頁錄入電腦；嚴格執行病案交接登記簽字制度。住院病案不外借。使用病案時，由病案室負責提供和歸檔。保持

2、病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(5)按病案編碼原則進行疾病編碼并上架。重復號碼應按管理規定及 時回收交入出院處使用。(6 )每月病案錄完后，做一次軟盤備份。及時為科室提供病案檢索服 務。(7)外單位的檢索查詢，應有地區衛生局、公安局或保險公司的介紹 信，并做好登記，原件不得借出。2、病案供應患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經 院領導批準。非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經科主任批 準。下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本； 醫療糾紛(經院長批準后，可提供復印材料)。3、病案

3、編碼編碼員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫出相應的ICD-10編碼，力 求準確。4、病案交接凡出院病案，應于患者出院后7個工作日內全部回收到病案室。病案室每日到住院部各科室回收出院病案，交接時須辦理簽字手 續。轉交病案單位，無接收部門人簽字，如果發生病案缺號、丟失， 由轉交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣5000元，丟失重要病歷者， 除罰款外同時給予紀律處分。病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科 室查詢未歸病案下落。按時向領導書面病案歸檔及情況5、病案借閱（1）本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案 室內閱畢歸還。必須

4、借出時，須辦理借閱手續，10份以內由醫務處主任 批準，10份以上經業務院長批準，但一次不得超過30份，兩周內歸還， 逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。（2）借閱病案凡丟失1份者，按醫院有關規定處理。（3）院外和本院非醫教人員，不得查閱病案。進修醫師查閱病案， 須經科主任批準，但不得借出病案室。（4）患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。住 院患者轉診需用病案時，由主治醫師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案 概不外借。（5）凡我院住院醫師以上人員在醫務科注冊簽字者享有病案利用權； 凡我院在護理部注冊的護士可在病案室內借閱本科室病歷；技、藥人員需 要借閱病案必須經醫務處

5、主任同意；其他人員不答應借閱病歷。（6）司法、衛生行政部門利用病案須持單位介紹信或公函，經醫務 科審批簽字后，由病案室進行登記后在病案室利用病案，介紹信收存于病 案室備查。（8）利用病案時，由病案室負責提供和歸檔，未入病庫的病案不得 借閱和提供.（9）因科研、教學需要查閱病歷的經醫務處同意后方可查閱。（4）復印病案時，病案室工作人員應與患者共同在場，以確保復印 病案的真實性、有效性。（6）患者應按醫療事故處理條例第十條之規定，向醫院繳納復 印病案的工本費。7、病案質量控制（1）病案室每日對收回的病案首頁填寫質量、病案 裝訂排序是否規范、病歷書寫內容等進行質控。對存在問題的病歷缺陷和錯誤登記后，通知科室 相關人員到病案室進行整改。（2）醫務處每月堅持進行病歷質控