1、2022年醫保知識考試試題庫及參考答案一、多選題（毎題所設選項中至少有兩個正確答案，多選、少選、錯選或不選均不 得分。）1、我國的基本醫療保險制度的特點（ABC）oA、廣泛性B、共濟性C、強制性D、自覺性2職工住院治療工傷的伙食補助費，憑住院發票按天數實行定額補助，補助標準為: 煙臺市境內每人每天（）、境外每人每天（）（B）10 元、15 元15元、20元10元、20元15 元、15 元3、職工因工致殘被鑒定為5級、6級傷殘的，從工傷保險基金按傷殘等級支付一 次性傷殘補助金，標準為：（BC）A、5級傷殘為17個月的本人工資B、6級傷殘為16個月的本人工資C、5級傷殘為18個月的本人工資D、6級

2、傷殘為15個月的本人工資4 .工傷醫療待遇包括以下哪些內容（ABD）治療工傷所需掛號費、醫療費、藥費、住院費等費用符合煙臺市工傷保險藥品、診療和服務設施目錄范圍的。住院伙食補助費。市內交通費D工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療所發生的符合條件的康 復費用。領取撫恤金人員停止享受撫恤金待遇的條件有哪些？ (ABCDE)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的；就業或參軍的；工亡職工配偶再婚的；被他人或組織收養的；死亡的。職工因工致殘被鑒定為7-10級傷殘的，一次性傷殘補助金，標準正確的是：(AB)七級13個月八級11個月九級8個月十級6個月工傷職工在什么情況下停止享受工傷保險待遇？ (AB

3、CD)喪失享受待遇條件的拒不接受勞動能力鑒定的拒絕治療的被判刑正在收監執行的單位倒閉的職工因工死亡，其供養親屬享受撫恤金待遇的資格，按(A)核定職工因工死亡時的條件工傷認定時的條件C、職工家庭情況D、職工社會關系情況9、基本醫療費用指符合(ABC)的藥品和項目。A、基本醫療保險藥品目錄B、診療項目和醫療服務設施范圍C、支付標準 D、所有醫療項目支出10、統籌基金主要用于支付參保人員的(ABCD) oA、住院基本醫療費用B、門診統籌費用C門診慢性病 D、門診大病專項費用。11、自2015年開始兒童患、三種疾病，實行定點救治、規范診療、限額管理、全額支付。限額以內的醫療費用 由居民醫療保險和醫療救

4、助按比例分擔，其中居民醫療保險承擔80%(不設起付 線)，醫療救助承擔20%；超出限額部分由醫療機構承擔。A、急性白血病 B、先天性心臟病 C、唇腭裂 D、尿毒癥12、統籌病種患者在選擇的定點醫院就醫時，需持(ABC )oA、身份證或社會保障卡B、醫療保險專用病歷手冊C、醫療保險專用處方本D、戶口簿13、基本醫療保險基金，由 和 構成。(AB)A、統籌基金B、個人賬戶基金C、企業年金14、城鎮職工住院報銷比例為(ABCD ):A、一級醫院，起付標準以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%;B、二級醫院，起付標準至10000元的部分報銷比例為85%, 10000元以上至最 高支付限額的部分報銷比

5、例為90%;C、三級醫院，起付標準至5000元的部分報銷比例為80%, 5000元至10000元 的部分報銷比例為85%, 10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；D、退休人員在上述支付比例的基礎上再提高5%。15、參加煙臺市職工基本醫療保險的職工允許辦理個人賬戶結清手續的條件是（ABCD）。A、參保人員調離煙臺市的；B、參保人員死亡的；C、參保人員出國定居的；D、退休人員辦理異地居住手續的。16、個人賬廣金按照“效率優先、兼顧公平、適當照顧老年人”的原則，標準為：（ABCD）。A、35周歲以下（不含35周歲）在職職工月劃入額二本人月繳費工資x 2.3 %;B、35周歲以上至45

6、周歲以下（不含45周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資x 2.7 %C、45周歲以上在職職工月劃入額二本人月繳費工資x 3.4%;D、退休人員月劃入額=本人年齡x 1.5 o17.2015年開始居民基本醫療保險門診慢性病患者在協議定點醫療機構發生的 符合規定的門診醫療費用，起付標準以上部分按照下列那些標準支付：（AB）A、一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支 付；B、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支 付。C、一檔繳費的甲類門診慢性病按50%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支 付；D、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比

7、例支付，乙類門診慢性病按40%比例支 付。18、2015年開始在一個醫療保險年度內，參保居民因病每次住院發生的符合規 定的醫療費用，在起付標準至最高支付限額以內的，根據醫院等級按以下標準支 付：（ABC）A、按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按80%支付（基本藥物按90% 支付），未實施基本藥物制度的按60%支付;二級醫院按58%支付;三級醫院按45 %支付。B、按二檔繳費的，一級醫院按85%支付（基本藥物按90%支付），二級醫院按70%支付，三級醫院按60%支付。C、未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費的醫療保險待遇。D、按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按80%支付，二級醫

8、院按58% 支付，三級醫院按45%支付單選題一至四級工傷職工應當繳納醫療保險費，用人單位和職工個人以（）為基數，繳納基本醫療保險費。（A）A、傷殘津貼B、職工工資C、一次性傷殘補助金 D、單位平均工資工亡職工子女的，可按規定申請供養親屬撫恤金。A、未滿16周歲B、未滿18周歲C、未滿14周歲D、為完成學業的3、7.職工被確診為職業病的，一次性工傷醫療補助金在上述標準基礎上加發（A ）o :A、50%B、25% C、75% D、40%4、工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，可按月領取生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自 理或者生活部分不能自理

9、3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工 月平均工資的（A）A、50%、40%、30% B、60%、50%、40% C、50%、45%、40% D、70%、50%、30%5.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，距法定退休年齡不足5年的，每 減少1年一次性傷殘就業補助金遞減（B ）。10%20%30%40%二、判斷題1、基本醫療保險統籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣 除劃入參保人員個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（寸2、基本醫療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發生的基本醫療費用中非統 等基金支付的費用。3）3、社會醫療保險費是按照國家或地方政府規定的統

10、一費率征收，國家給予各種 優惠政策，使醫療保險基金保值和增值，從而保證醫療保險待遇的合理支付。3 ）4、2010年10月28日，中華人民共和國社會保險法經第十一屆全國人民代表 大會常務委員會第十七次會議通過，并于2011年7月1日起施行。（V）5、我市城鎮職工基本醫療保險參保人員惡性腫瘤患者在市內定點醫療機構因放 療或化療住院的，一個統籌年度內只支付一個起付線。（4）6、中華人民共和國社會保險法規定，我國建立基本養老保險、基本醫療保險、 工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、 失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。（寸）7、城鎮職工基本醫療保險

11、參保人員患大病重癥，在一個統籌年度內超過基本醫 療保險最高限額18.5萬元以上15萬元以內的醫療費用，符合基本醫療服務范圍 和支付規定的，可以享受大病救助。3)8、城鎮職工普通門診費用，由個人賬戶或個人現金支付。3)9、城鎮居民普通門診在定點醫療機構發生的費用一個醫療年度每次門診起付線 50元統籌部分按照50%報銷，最高支付200元。()10、參加本市生育保險，及時足額繳納生育保險費的單位，其女職工生育后可享 受生育保險基金支付的1000元生育津貼。(x)11、參保人員將本人醫療保險卡借給他人使用或委托定點機構保管不屬于醫療 保險違規行為。(x)12、參保人員偽造、涂改病歷、處方、費用單據等憑

12、證，虛報冒領醫藥費用，超劑 量配藥，轉手倒賣，非法牟利及串通定點機構騙取醫療保險基金等均屬于醫療保 險違規行為。3)13、基本醫療保險藥品目錄是由國家及省(自治區、直轄市)勞動和社會保障行 政部門負責組織制定的基本醫療保險的用藥范圍，即可由基本醫療保險基金支 付的藥品范疇。(V)14、城鎮各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工(含建 國前老工人)，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和靈活就業人員，都應參加 城鎮職工基本醫療保險。3)15、按照相關政策，申請了破產、關閉、注銷的用人單位，單位職工欠繳的保險 費用可以免于繳納。(x)16、如果城鎮職工到達退休年齡所繳納的養老保險和

13、醫療保險仍不夠退休繳費 年限，可以申請一次性補繳剩余繳費年限的保險費用。3)17、新參保職工參加基本醫療保險并連續繳費不滿一年住院的，按照規定醫療 保險基金不予支付。（x）18、參保人員在辦理基本醫療保險結算業務時，如果丟失了原始發票，可以提供 加蓋醫院公章的發票復印件，兩者均不能提供的，基本醫療保險統籌基金不予支 付。（、）19、參保人員經急診搶救好轉未住院的，搶救費用由個人承擔;經急診搶救轉住 院治療的，搶救費用合并住院費用結算。（寸）20、參保患者在定點醫院辦理入院手續時，持社會保障卡到醫院住院處辦理醫 保登記手續;暫無社會保障卡的，持身份證辦理。3）21、因為交通事故受傷住院的，如果患

14、者在交通事故中沒有任何責任，醫療保險 統籌基金可以按照意外傷害相關規定給予報銷。（x）22、惡性腫瘤患者，在一個醫療年度內多次因放、化療住院的，只扣一次起付線 。3）23、煙臺市轄六區為同一參保區域，在六區范圍內定點醫院就醫，無需辦理非參 保地就醫手續，按正常待遇支付，六區的參保人員到各縣市區就診的，應先到各 區的醫療保險經辦機構辦理非參保地就醫手續，未辦理非參保地就醫手續的，按 低于正常待遇10%標準執行。3）24、新參加醫療保險的職工（含中斷1年以上又重新參保的人員），必須繳費滿半 年后方可享受社會統籌醫療金的待遇。未滿一年的，按社會統籌醫療金支付待遇 的50%執行。3）25、大病醫療救助

15、基金按照“互助共濟、分散風險”的原則，由參加基本醫療保險 的單位和參保人員共同繳費歸集。W）26、我市工傷保險參保范圍包括本市各類企業以及有雇工的個體工商戶的職工（ 雇工）、各類機關、事業單位、民間非營利組織的工作人員。H）27、參保人員使用煙臺市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄外的 藥品發生的費用，基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金均不予支付。W）28、實行定點醫療機構管理，有利于促進醫療機構提高服務質量，降低醫療成本 ,控制醫療費用過快增長，保障參保人員的醫療消費利益，保證醫療保險基金收 支平衡。（4）29、對定點機構的違規行為，勞動保障部門視情節輕重，予以通報批評、限期整 改、

16、暫停定點結算、終止服務協議直至取消定點資格。觸犯法律的，由相關部門 依法追究刑事責任。（/）30、參加城鎮職工基本醫療保險的人員辦理退休手續時，其基本醫療保險繳費 年限（含視同繳費年限）男不滿25年、女不滿20年的，須由職工按退休時本人工 資9%的比例一次性補齊男25年、女20年的基本醫療保險費;退休時，無當年繳 費基數的，以不低于上年度全省在崗職工平均工資的60%為基數繳納。（）31、醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍的有：（一）應當從工傷保險基 金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境 外就醫的。3）32、統籌病種患者日常就醫購藥，按照就近、方便、自

17、愿的原則，到定點醫療機 構和定點零售藥店就醫購藥。所選定點醫療機構、零售藥店原則上在一個醫療年 度內不得變更。3）30、按照新的煙臺市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則規定，居民甲類慢 性病共16種，乙類慢性病8種。3）31、用人單位應按本單位職工工資總額的7%繳納基本醫療保險費，在職職工按 本人工資的2%繳納。根據經濟發展及基金收支狀況，繳費比例可做適當調整。 醫療保險費與其它社會保險費實行集中、統一征繳。W）32、2015年開始居民基本醫療保險一個醫療保險年度內，統籌基金支付住院費 用、慢性病門診醫療費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門診醫療費用不 能超過最高支付限額。統籌基金年最高支付

18、限額:一檔繳費的為14萬元，二檔繳 費的為17萬元。3)33、新生兒自出生之日起90日內辦理參保手續并繳納出生當年居民基本醫療保 險費，自出生之日起享受居民醫療保險待遇。3)34、2015年起居民基本醫療保險個人繳費標準分兩檔:一檔為每人毎年100元 二檔為每人每年300元，各級政府補助標準為每人每年360元;各類在校學生和 其他未成年居民按一檔繳費。其他居民中原參加城鎮居民基本醫療保險的按 二 檔繳費;特殊群體按一檔檔標準繳費，各級政府(管委)應按相關規定對個人繳費部分給予全額或者部分 資助，享受二檔待遇。3)35、2015年開始居民基本醫療保險實行年繳費制度，每年9月1日至12月31日 為

19、下一年度參保繳費期，參保居民應于參保繳費期內繳納下一年度基本醫療保 險費，參保繳費期外不再辦理參保登記和繳費手續(不含新生兒)。H)三、單項選擇題1、參加城鎮職工保險的患者在三級醫院住院的起付標準是(C)A、400元B、500元C、600元D、700元2、下列關于基本醫療保險繳費年限的說法/的是(A)A、基本醫療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿20年B、基本醫療保險男的需繳滿20年，女的需繳滿15年C、基本醫療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿15年D、基本醫療保險男的需繳滿30年，女的需繳滿25年3、下列關于基本醫療保險的說法x的是(C)A、城鎮所有用人單位及其職工均要參加基本醫療保險，實行屬

20、地管理B、基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合C、基本醫療保險費用應該由用人單位承擔并統一征繳D、基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應4、下列說法x的是(B)A、基本醫療保險的基本目標是“保基本、廣覆蓋、多層次、可持續”B、同一參保單位的職工根據不同的繳費水平確定不同的醫療保險待遇C、基本醫療保險具有“廣泛性、共濟性、強制性”的特點D、基本醫療保險統籌基金的支付標準根據以收定支、收支平衡5、下列哪一項不屬于我國城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍(C)A、企業B、機關、事業單位C、在校學生D、社會團體6、下列哪一項不符合異地就醫報銷條件(B)A、開具轉診轉院證明的B、非本

21、市戶籍回戶口所在地就醫的C、辦理異地安置手續的D、單位因公外派的7、根據現行政策規定，因(A)住院的，一個醫療年度只扣一次起付線。A、惡性腫瘤放、化療B、心力衰竭C、腦梗死D、精神障礙8、煙臺市城鎮職工一個醫療年度基本醫療保險包括大額救助在內最高支付上限是(B) oA、18.5萬元B、33.5萬元C、15萬元D、35萬元9、下列哪項不屬于住院報銷需要提交的資料(D)A、住院原始發票B、住院費用明細C、住院病歷D、門診病歷10、下列哪種情況不屬于基本醫療保險報銷范圍(C)A、突發疾病住院B、意外摔倒住院C、交通事故住院D、精神障礙住院11、參保人員患病發生的超過醫療統籌金最高支付限額以上的醫療費

22、用，由社 會醫療保險經辦機構按(A )的標準從大額醫療救助基金中支付。A、90% B、80% C、75% D、95%12、參加城鎮職工保險的患者在一級醫院住院的起付標準是(C)A、400元B、500元C、200元D、700元13、參加城鎮職工保險的患者在二級醫院住院的起付標準是(A)A、400元B、500元C、200元D、700元14、參加居民基本醫療保險的患者在三級醫院住院的起付標準是(D)A、400元B、500元C、600元D、700元15、參加居民基本醫療保險的患者在二級醫院住院的起付標準是(B)A、400元B、500元C、600元D、700元16、參加居民基本醫療保險的患者在一級醫院住

23、院的起付標準是(D)A、400元B、500元C、600元D、300元17、2015年開始參保居民中符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次元。(B)A、800 B. 1000 C、 1500 D、90018、2015年度開始未成年居民發生意外傷害事故，符合規定的門診醫療費用，超過60元以上的部分，由統籌基金支付,一個醫療保險年度內最高支付限額為元。(A)A、90 %, 3000 B.90 %, 2000 C、85 %, 3000 D、95 %, 3000三、多項選擇題1、統籌病種的認定按下列那些程序辦理(ABC)按照統籌病種認定細則，由定點醫院副主任以上醫師填寫統

24、籌病種認定 審批表。由定點醫院醫療保險管理辦公室審查簽署意見并蓋章。由社會醫療保險經辦機構統一組織有關專家認定。認定后選擇自己方便報銷的定點醫院或社區簽訂服務協議。2、統籌病種認定需報那些材料(ABCD)身份證統籌病種認定審批表；(。近半年內住院病歷；(D)各類診斷依據(如:CT報告、病理報告、檢查報告等)o3、統籌病種患者的下列那些門診醫療費用不予從醫療統籌金中支付(ABCDE)(A)基本醫療保險藥品目錄以外的藥品；(B)治療非統籌病種的藥品；(。在非定點醫院、藥店購買的藥品；處方、發票與病歷記錄不相符的藥品；超過正常劑量的藥品；5、下列那些疾病屬于大病統籌病種：(ABCD)白血病;腎功能衰

25、竭尿毒癥期；腦出血后遺癥；顱內占位性病變；6、下列那些情況的醫療費，不予從統籌基金中支付(ABCD)因交通事故及醫療事故發生的醫療費用；因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用；違反基本醫療保險有關政策規定的醫療費用；國家、省有明文規定不予從基本醫療保險基金開支的費用。7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政 部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額C的罰款。A. 1倍以上 B. 1倍以上3倍以下C. 2倍以上5倍以下D. 3倍以上8、我國的基本醫療保險制度的特點(ABC)OA、廣泛性B、共濟性C、強制性D、自覺性9、基本醫療費用指符合(ABC)的藥品和

26、項目。A、基本醫療保險藥品目錄B、診療項目和醫療服務設施范圍C、支付標準 D、所有醫療項目支出10、統籌基金主要用于支付參保人員的(ABCD)。A、住院基本醫療費用B、門診統籌費用C門診慢性病 D、門診大病專項費用。11、自2015年開始兒童患、三種疾病，實行定點救治、規范診療、限額管理、全額支付。限額以內的醫療費用 由居民醫療保險和醫療救助按比例分擔，其中居民醫療保險承擔80%（不設起付 線），醫療救助承擔20%;超岀限額部分由醫療機構承擔。A、急性白血病 B、先天性心臟病 C、唇腭裂 D、尿毒癥12、統籌病種患者在選擇的定點醫院就醫時，需持（ABC ）oA、身份證或社會保障卡B、醫療保險專

27、用病歷手冊C、醫療保險專用處方本D、戶口簿13、基本醫療保險基金，由 和 構成。（AB）A、統籌基金B、個人賬戶基金C、企業年金14、城鎮職工住院報銷比例為（ABCD ）:A、一級醫院，起付標準以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%;B、二級醫院，起付標準至10000元的部分報銷比例為85%, 10000元以上至最 高支付限額的部分報銷比例為90%；C、三級醫院，起付標準至5000元的部分報銷比例為80%, 5000元至10000元 的部分報銷比例為85%, 10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%;D、退休人員在上述支付比例的基礎上再提高5%。15、參加煙臺市職工基本醫療保險的

28、職工允許辦理個人賬戶結清手續的條件是 （ABCD）oA、參保人員調離煙臺市的；B、參保人員死亡的；C、參保人員出國定居的；D、退休人員辦理異地居住手續的。16、個人賬戶金按照“效率優先、兼顧公平、適當照顧老年人”的原則，標準為：（ABCD）OA、35周歲以下（不含35周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資x 2.3 %;B、35周歲以上至45周歲以下（不含45周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資x 2.7 %C、45周歲以上在職職工月劃入額二本人月繳費工資x 3.4%;D、退休人員月劃入額=本人年齡x 1.5 o17.2015年開始居民基本醫療保險門診慢性病患者在協議定點醫療機構發生的 符合

29、規定的門診醫療費用，起付標準以上部分按照下列那些標準支付：（AB）A、一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支 付；B、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支 付。C、一檔繳費的甲類門診慢性病按50%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；D、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按40%比例支 付。18、2015年開始在一個醫療保險年度內，參保居民因病每次住院發生的符合規 定的醫療費用，在起付標準至最高支付限額以內的，根據醫院等級按以下標準支 付：（ABC）A、按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按80%支

30、付（基本藥物按90% 支付），未實施基本藥物制度的按60%支付;二級醫院按58%支付;三級醫院按45 %支付。B、按二檔繳費的，一級醫院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫院按70 %支付，三級醫院按60%支付。C、未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費的醫療保險待遇。D、按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按80%支付，二級醫院按58% 支付，三級醫院按45%支付。生育保險一、單項選擇1、符合計劃生育相關規定的女職工，因生育或引、流產所發生的醫療費用，實行定額結算制度。定額費用不包括(B)產前檢查費產前診斷費生育醫療費生育津貼2、符合計劃生育政策規定生育或流產的女職工，享受下列

31、生育保險待遇：(A)生育產假生育津貼(。生育醫療費(D)國家和本省規定與生育保險有關的其他費用3、在異地工作的參保職工生育，引產或者流產時，由用人單位于職工生育或計 劃生育手術前一個月填寫 ，到當地經辦機構辦理審批手續。A、煙臺市生育保險備案表 B、煙臺市生育保險異地生育審批表C、煙臺市生育保險異地生育備案表 D、煙臺市生育保險待遇撥付表二、多項選擇1、女職工生育或流產，按照國家和省的有關規定享受產假待遇有（ABCDE）。（A）女職工生育產假為98天。（B）女職工生育為剖腹產的，增加產假15天。（。女職工生育多胞胎的，每多生育一嬰，增加產假15天。（D）女職工生育屬晩育的，增加產假60天。（E

32、）女職工懷孕不滿2個月流產的，產假為15天;懷孕滿2個月（含2個月）不滿3個月流產的，產假為20天;懷孕滿3個月（含3個月）不滿4個月流產的，產假為30天;女職工懷孕滿4個月（含4個月）以上流產的，產假為42天。2、開發區參保單位女職工生育醫療費定額標準為（ABCD）:A、順產為1500元剖腹產為3500元；B、妊娠不滿4個月以下流產的，定額為400元；C、妊娠4個月以上流產、引產的，定額為900元。D、放置（取出）宮內節育器的，定額為180元;皮下埋植術、取出皮埋術，定額為120元;絕育手術的，定額為1200元；復通手術的，定額為1500元3、參保女職工在領取生育保險費用時，須提供、材料，到

33、當地社保經辦機構辦理生育保險待遇審核手續。（ABC）A、計劃生育服務手冊或準生證B、出生醫學證明原件和復印件C、行剖腹產手術的參保女職工須剖腹產術登記表D、準生證三、判斷1、職工在生育時已經連續足額繳納生育保險一年以上的，可以享受保險待遇。（2、2013年12月1號以后生育時繳費不滿一年的，不享受生育保險待遇。3)3、因醫學原因終止妊娠的不享受生育保險待遇。(x)4、在國外或者港澳臺地區生育或者實施計劃生育手術的費用，生育保險基金不 予支付。頌5、未經過審批到煙臺市行政區域外醫療機構或到非定醫療機構生育或者實施計劃 生育手術的費用，生育保險基金不予支付。H)6、女職工在規定的產假期間，享受生育

34、津貼。生育津貼以女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產假天數為計算標準,按應享受的生育產假天數計發。生育津貼由社會醫療保險經辦機構從生育保險基金中支付。3)7、無剖宮產手術指正，自行要求剖宮產手術的，其生育保險待遇是如何規定的： 對于不具備剖宮產手術指正，職工自行要求實施剖宮產手術的，按順產標準計發 生育醫療費和生育津貼。W)8、無剖腹產手術適應癥而自行選擇剖腹產的，按順產的標準支付生育保險待遇 。參保女職工需實行剖腹產手術，必須由醫生填寫剖宮產情況登記表，由 科主任簽字并加蓋醫保辦印章，交參保職工報經辦機構備案。3)9、因醫學原因終止妊娠以及生育后避孕失敗終止妊娠都可享受生育

35、保險待遇， 但生育后避孕失敗終止妊娠的，生育保險基金只支付醫療費，不享受生育津貼。3)聊城市醫療保險競賽試題一、填空題1、基本醫療保險主要是保障參保者基本醫療權利。2、2017年居民基本醫療保險實行全市統一籌資標準，個人繳費標準為每人每年 170元政府補助每人籌資450元，共計620元。3、參保患者住院當天內將醫保證（居民卡）、身份證、住院通知書送至醫保辦辦 理相關手續，逾期將無法按規定報銷。4、城鄉居民在一級、二級、三級醫院的報銷比例分別為:80%, 70%、60%。5、城鄉居民在一級、二級、三級醫院首次住院起伏線（門檻費）分別為200元、50 0元、900元。一個醫療年度內第二次住院起伏標

36、準減半，第三次起付線為零。醫 療費最高支付限額累計為12萬元。6、參加居民基本醫療保險應足額連續繳納基本醫療保險費，超過集中繳費期繳 費的，需要全額補繳當年包括政府補助在內的基本醫療費，且參保繳費之日起繳 費滿3個月后方可報銷。7、入院時病人住院票信息務必填寫準確，對照醫保證、身份證、居民卡上的信息 填寫病人的姓名、身份證號、年齡等基本情況，以免因信息錯誤而貽誤病人 報銷及造成醫療文書不合格。8、住院病歷入、出院診斷一定要書寫準確、完整,主要診斷書寫的原則為本次住院治療時間最長、住院花費最多、對自身健康危害最大的疾病名稱。9、住院期問各項檢查、治療、用藥應與診斷、醫囑、病程相符;并應與院內網記

37、賬完全一致。如不吻合，則屬不合理收費。10、醫務人員應認真核實參保患者身份，及時對照院內網病人照片和住院病人身份是否相符.嚴禁冒名 住院。11、藥品使用要有適應癥和用藥依據，并且遵守我市相關行政部門合理用藥的 有關規定。一般不使用醫保目錄外藥品，確需使用必須與家屬或患者溝通簽字后使用，自費藥占本次住院藥品總費用比例應小于等于15% ;12、外傷、中毒患者應在首次病程記錄中真實、詳細記錄外傷、中毒原因；13、病歷記錄要及時、準確、完整、清楚。各項檢查、檢驗、治療、用藥等項目都 要在醫囑中進行記錄，檢查報告單收錄、粘貼齊全，并與醫囑和記費相符。14、住院期間各項檢查、檢驗應有明確指征和依據，在病程

38、記錄中應有詳細的記 錄和分析，符合經濟性、必要性；大型儀器設備陽性率應大于85%以上，且占本次總醫療費用的比例不超過15%;患者拒查或未查的檢查、檢驗項目應及時退費。15、嚴禁私記、搭車患者 治療、檢查、檢驗、用藥費用;單病種應按規定限價 內收費，如有其它并發癥不能按單病種收費者應在病歷中記錄全部并發癥，治療 并發癥所需治療費用應不少于本次治療費用的1/3,方不屬于單病種限價范圍。16、不具備醫保醫師資格醫師，不得收治醫保住院患者，否則各級醫保經辦機構 拒絕支付相關醫療費用。17、參保居民因意外傷害住院，經調查無第三方責任的，統篷范圍內的住院費報 銷50%, 個自然年度內，最高支付限額為6萬元

39、。有第三方責任的不予報銷。18、參保居民因意外傷害住院，如屬因見義勇為或執行救災救援等公益任務而 負傷住院，需提供縣級或縣級以上政府相關部門出具的證明，按正常疾病住院支 付比例報銷。19、參保居民自費部分占總住院費用的比例，一級醫院不超過10%,二級醫院不 超過15%,三級醫院不超過20%020、血液類制品，居民醫保僅限急性白血病、再生障礙性貧血可納入報銷范圍， 首先自負比例為15%;居民醫保患者在患有其他疾病時在急救、搶救期間使用的 血液類制品不在可申請的報銷范圍。21、城鎮職工患者在同一家醫院住院前3天內與本次疾病相關的門診檢查費用 可并入住院費，并納入報銷范圍，不包含藥品費、治療費。22

40、、城鄉居民門診慢性病支付比例:經批準享受門診慢性病種的門診醫療費由 醫保基金按照65%的比例支付，住院不設起付標準。23、城鄉居民慢性病門診報銷限額:一個自然年度內，惡性腫瘤的門診放化療、 腎功能衰竭透析治療、器官移植患者的抗排異治療、白血病、血友病、重性精神 疾病門診醫療費與住院醫療費最高支付限額可累計計算;其它病種門診醫療費 最高支付限額1萬元。24、城鄉居民門診慢性病中特殊疾病適當提高基金支付比例，血友病報銷比例 為75%,常規血液透析報銷比例為80%,腹膜透析、血液濾過報銷比例為70%025、在職職工在二級醫院住院費用3萬元以內的報銷比例為88%O26、2017年調整城鎮職工基本醫療保

41、險住院起付標準在一個自然年度內，參保職工 在一、二、三級醫院的首次住院起付標準分別調整為300元、600元、1000元。27、2017年關于調整城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知中規定城鎮職工 在一個自然年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額由7萬元調整 為10萬元。28、2017年關于調整城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知中規定城鎮職工 在一個自然年度內，大額醫療救助金最高支付限額由18萬元調整為20萬元，支 付比例90% ；基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助金最高支付限額累計為30 萬元，累計支付限額以上部分，由醫保、個人各承擔70%、30%,上不封頂。29、為降低住院患者醫療費

42、的負擔，工作中應做到盡量使用醫保目錄內的項目、 提高醫護質量、提高床位周轉率。30、2016年對職工及居民醫保普通病房床位費限額報銷標準統一規定為：一級 醫院床位費調整為24元/日，二級醫院床位費為27元/日，三級醫院床位費為30 元/日，縣級公立醫院改革床位費為34元/日。31、嚴格掌握出入院標準。嚴禁輕病納入，杜絕冒名頂替、分解住院，兩次住院 間隔15天以內的，必須有病情急性發作說明，并且需經各級醫保經辦機構網上 審批后方可聯網住院。32、首次病程記錄應在入院8小時內完成，出院3天內應將病歷及時書寫完畢歸 檔，死亡病歷應在7天內應將病歷及時書寫完畢歸檔。33、醫療服務中要堅持合理檢查、合理

43、用藥、合理治療、合理收費的原則，因病 施治，杜絕過度檢查、治療和不作為行為。34、單味中草藥住院不報銷。35、患者因病情需要使用自費藥品、檢查、治療項目的，應提前告知患者或家屬 并簽字，及時填寫醫保目錄外醫療服務項目使用審定表/自費項目表。36、列舉常見的不屬于基本醫療保險支付范圍的有:重瞼術、腋臭手術治療、空 調費、取暖費、生活費。37、居民患者出院帶藥規定:抗生素不得超過7天用量，出院帶藥情況應記錄在 病歷及出院記錄中，只能帶口服藥，不準帶檢查、治療、康復費用、靜脈輸液以及 與病情無關的藥物。38、城鎮職工門診慢性病醫療待遇:門診慢性病醫療費不設起付標準，在職人員 基金支付比例為85%,退

44、休人員支付比例為90%,異地就醫降低5%。門診醫療 費最高支付限額與住院醫療費最高支付限額累計計算。39、門診慢性病的鑒定期限:一般每季度或半年鑒定一次，對惡性腫瘤門診放化 療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病 、心臟支架手術、心臟搭橋手術等可隨時申報、按月鑒定，次月可用。40、門診慢性病患者用藥僅限于通過鑒定的病種，不得擴大用藥范圍。門診慢性 病醫療機構原則上按照一種病三種藥、兩種病四種藥、三種及以上病五種藥的要 求（中草藥按一種藥品對待），為患者提供醫藥服務;對尚未核定用藥范圍的，要 告知患者憑臨床醫師開具的處方到所在地經辦機構或人社所核定。未核定用藥

45、范圍的，門診醫療費不予報銷。41、2015年，山東省人力資源和社會保障廳公布了“關于近期兩起醫療保險違規 案件查處情況的通報”兩家醫院分別被處罰，有的甚至被暫停醫療保險服務，他 們存在的主要問題是，過度檢查和違規收費。違規收費有超標準收費、自立項目 收費、重復收費。42、2017年居民大病保險起伏標準為萬元，個人負擔合規醫療費用萬元以下的 部分不予補償;個人負擔合規醫療費用萬元以上（含萬元）、10萬元以下的部分 給予50%補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予60%補償;20 萬元以上（含20萬元）的部分給予65%的補償。一個醫療年度內，居民大病保險 每人最高給予30萬元的補

46、償。43、我市城鄉居民患者心臟起搏器、人工關節、血管支架等體內置放材料，國產 的個人首先自付20%、進口的個人首先自付40%后再納入報銷。44、對于重復參保繳費的居民，醫保不予重復補助，不予重復報銷待遇。45、居民基本醫療保險醫療服務管理比照職工基本醫療保險醫療服務管理有關 規定執行。執行全省統一的居民基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施范圍目錄 、住院病種目錄。46、醫保政策規定，三級醫院自付比例不超20%,所以我們在保證病人安全的情 況下，盡量少用或不用目錄外診療項目或藥品，盡量用基本的，國產的，少用高 檔的，進口的。47、合理用藥方面:嚴禁無指征用藥及抗生素濫用，發現一例無指征用藥、抗生

47、素濫用，不合理預防及聯合應用抗生素扣除1分。48、2015年9月6日，聊城市紀律檢查委員會和聊城市監察局聯合發布關于開 展發生在群眾身邊的四風和腐敗問題專項整治活動的公告第5條醫療衛生服務 領域:重點是全市各級醫療機構“大處方”“收紅包”“重復治療”“超標準收費”“過 度醫療”“醫保審查中吃拿卡要”“騙取城鄉居民醫保資金”等問題。49、基本醫療保險是一種國家強制性的社會保險。50、建立雙向轉診制度有利于充分發揮社區衛生服務機構基本醫療的功能和作 用，同時可以減輕大醫院過高的診療壓力，形成“小病在社區，大病進醫院”的良 好就醫局面。51、雙向轉診是根據病情需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間的轉

48、院診治 的過程。它有縱向轉診、橫向轉診兩種形式。52、雙向轉診的原則有:患者自愿原則，分級診治原則，無縫式管理原則。53、知情權的三項基本內容:真實病情了解權、治療措施知情權和醫療費用知曉 權。54、新工傷保險條例第十六條規定:職工因工作遭受事故傷害或者患職業病 進行治療，享受工傷醫療待遇。55、2016年聊城市居民基本醫療保險醫療費結算辦法（試行）中規定，對病情 危重、醫療費用較高的住院參保患者，市級醫療機構一次性總花費20萬以上，在 縣級醫療機構一次性花費13萬以上，由定點醫療機構提岀書面申請，報醫保經 辦按程序核定后，合理合規部分予以據實結算。56、聊城市居民醫療保險定點醫療機構，對參保

49、居民發生的醫療費用實現總額 控制下的復合式結算辦法，復合式結算辦法主要包括單病種結算、按日均費用結 算、按服務項目結算和按人頭結算等。57、2017年城鎮職工單位新增人員、靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險,或參保后中斷后繳費6個月以上，自首次繳費后補交之日起，住院醫療保險待 遇免責期調整為3個月，門診慢性病醫療待遇免責期調整為6個月。58、2017年城鎮職工大額醫療救助金繳納標準調整為每人每月15元（其中單位 10元，個人5元）。參保單位在年初繳納基本醫療保險費時，一次性繳清本單位在 職職工和退休人員全年的大額醫療救助金。59、關于加強轉外就醫管理有關問題的通知聊醫保字201648號中規定

50、，辦 理異地轉診需同時具備的條件為，經當地最高級別的醫院或本市三級綜合醫院 或市級專科醫院副主任醫師以上醫療專家會診，無法確診的疑難雜癥;或限于醫 療技術和設備條件不能處置的病例;或臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例O60、關于加強轉外就醫管理有關問題的通知聊醫保字201648號中規定，辦 理異地轉診需同時具備的條件為，經當地最高級別的醫院或本市三級綜合醫院 或市級專科醫院副主任醫師以上醫療專家會診，無法確診的疑難雜癥;或限于醫 療技術和設備條件不能處置的病例;或臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例61、關于加強轉外就醫管理有關問題的通知聊醫保字201648號中規定，轉 往省內定點醫院診治，

51、按規定辦理轉診手續且辦理聯網登記手續的.報銷比例按 照全省統一的比例執行;轉往省外定點醫院診治，按規定辦理轉診和備案手續的,個人按規定比例自負后，再按本地三級醫院報銷比例處理;未按規定備案或辦 理聯網手續的，不予報銷。62、城鄉居民門診慢性病病種包括（21種）：惡性腫瘤的門診放化療;腎功能衰竭 透析治療;器官移植患者的抗排異治療；白血病;血友病;帕金森綜合征;擴張型 心肌病;風濕性心臟病;慢性肺源性心臟病;肝硬化;腦癱;再生障礙性貧血;系統 性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一）；類風濕性關節炎（活動期 ）;糖尿病（合并感染或有心、腎、肝、神經并發癥之一）；高血壓病三期（有心、腦、

52、 腎并發癥之一）;腦血管病;結核病（在治療療程內）;重癥肌無力；冠心病;重性精 神疾病。63、城鎮職工門診慢性病病種包括（40種）：惡性腫瘤門診放化療;腎功能衰竭透 析治療;器官移植抗排異治療;高血壓病三期（有心、腦、腎并發癥之一）；慢性肺 源性心臟病;支氣管哮喘;糖尿病（合并感染或有心、腎、肝、神經并發癥之一）; 類風濕性關節炎（活動期）；系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥 之一）;慢性再生障礙性貧血；白血病；骨髓增生異常綜合癥;原發性血小板減少 性紫瘢;慢性腎炎、紫瘢性腎炎;帕金森綜合癥;股骨頭壞死;重癥肝炎、肝硬化； 腦血管病（腦出血、腦梗塞、腦血管畸形）;強直性脊柱炎;冠

53、心病;艾滋病;硬皮病 ;脫髓鞘病;真性紅細胞增多癥;彌漫性肺間質纖維化;重癥肌無力;肝豆狀核變 性;運動神經元病;血栓閉塞性脈管炎;風濕性心臟病;重性精神疾病;擴張型心 肌病;原發性血小板增多癥;慢性阻塞性肺疾病（CODP）；干燥綜合征;血友病; 自體免疫性溶血性貧血;克羅恩病;結腸代食道手術后遺癥;結核病（在治療療程 內）。64、聊城市精神疾病病種包括16種:精神分裂癥、恐怖癥（嚴重）、強迫癥（嚴重） 、躁狂癥、抑郁癥（嚴重）、疑病癥、更年期精神病、癒癥、分裂樣精神病、情感性 精神病、偏執型精神病、嚴重應激障礙和適應障礙、偏執性精神障礙、雙相（情感 ）障礙、癲癇伴發精神障礙、精神發育退滯伴發

54、精神障礙。65、可以辦理生育保險備案手續的時間是孕11周以后。66、申領生育津貼的地址和時間：自分娩之日起五個半月后到市（區）生育保險 科辦理申領手續。67、有生育保險的職工需要轉院的，要先填寫聊城市生育保險轉院審批表，經 科室主任和醫保辦審核同意，報市（區）社會勞動保險事業處生育保險科批準后 方可轉院。情況緊急的，三天內補辦手續;逾期未辦理的，費用由個人承擔。68、生育保險孕期免費檢查的項目有:血常規、尿液分析、心電圖、肝功、多普勒 聽診、胎心監護、血型、丙肝抗體、凝血四項、產科超聲、艾滋病抗體、梅毒。69、生育保險職工申領生育津貼所需材料：申領生育津貼時請攜帶本人身份證， 結婚證，生育服務

55、手冊，出生醫學證明，出院結算發票，生育保險統籌結算單，診 斷證明。上述證件需提供原件及復印件（A4紙）。70、生育保險辦理備案需要的證件:孕婦本人的身份證、結婚證、生育服務手冊、 確診懷孕的超聲報告、育齡婦女信息卡的原件和復印件。二、選擇題（單項，共18分，每題2分）1、城鎮職工患者出院慢性病帶藥量不應超過C天，抗生素帶藥量不應超過A 天;并記錄在相應欄目內。A、7天B、14 天 C、28 天 D、35 天2、下列A行為符合醫療保險政策A因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費B不核驗參保人員醫保證、卡，造成醫保基金損失C分解處方，分解收費，重復檢查，濫檢查D推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符

56、合入院指征的參保人員收治入院的3、下列可以報銷的材料是CA、義齒 B、助聽器 C、導尿管 D、角膜4、下列可以納入醫保統籌范圍內的項目是：CA、高間費、空調費、取暖費、陪人椅、治療用服B、掛號費、病歷工本費。會診費、出診費C、體外震波碎石與高壓氧治療D、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、陪護費5、參保人在以下什么情況下，享受規定的醫療保險待遇：B因第三者、斗毆或本人違法行為造成傷害的非工作原因，因本人過失造成的意外傷害因他人侵害行為造成傷害的因交通事故、醫療事故造成傷害的6、下列哪種情形不能申請轉往市外醫療機構就診:(D)所患病種屬于市人社局公布的轉診疾病種類；經本市三級醫院或市級專

57、科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥屬于本市三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人本市定點醫院能治療的疾病7、下列哪項治療項目可以納入基金支付范圍：(B)各種器官或組織移植時，其見習器官源或組織源費用心臟瓣膜、人工晶體、人工關節的安裝和置換的費用近視和整容費用氣功療法、音樂療法(住院精神病人除外)、平穩醫學療法、營養療法和各種磁 療等輔助性治療項目費用8、以下哪些屬于醫療診療過程中醫保不予支付的項目：(B)床位費B.空調費 C.院內會診費D.護理費9、城鎮居民醫療保險繳費期結束之后仍可以辦理參保手續：(A)繳費期之后出生的新生兒B.暫住本市的外地流動人員C.未在規定期限內參保繳費的

58、居民D.中斷職工醫保關系的人員多選題：10、下列哪些項目需參保患者個人部分自付：(AD)A磁共振檢查BX線拍片檢查C動態心電圖檢查D直線加速器放療11、下列屬于基本醫療保險可支付范圍的是:(AC)A股骨頭壞死人工關節置換術B除皺術C冠心病支架置入術D近視眼矯正術12、下列項目不屬于基本醫療保險可支付范圍的是：(BCD)A監護病房費B目錄外藥品C義齒修復D試管嬰兒治療費用13、參保人員在治療過程中，下列哪些項目須事先向參保人員或其家屬說明理 由及價格，并征得參保人員或家屬同意，在自費項目表及高值耗材項目確認 表上簽字確認后才可以使用。(A、B、C)A、使用醫療保險不予支付的藥品B、使用醫療保險不

59、予支付的診療項目、服務設施C、使用高值耗材項目14、下列治療項目不能納入醫保報銷范圍的是：(A、B、C、D )A、重瞼術B、腋臭手術治療C、輸血或血液制品(非急救，非白血病或再障)D、近視眼矯正術E、監護病房費F、磁共振(MRI)檢查 G、體外震波碎石H、高壓氧治療15、雙向轉診的原則是什么（A、B、C）A、患者自愿的原則B、分級診治的原則C、無縫式管理原則16、居民基本醫療保險制度遵循以下基本原則：（A、B、C、D、E）A、全覆蓋、保大病、多層次、可持續B、醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應C、個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應D、基金以收定支、收支平衡、略有結余E、統籌城鄉、互助

60、共濟、整合資源、提高效率17、有下列情形之一的，不得認定為工傷且不在醫保報銷范圍的：（A、B、C）A、故意犯罪的B、打架斗毆的C、有第三者責任的18、職工因工作遭受事故傷害或患職業病提出工傷認定申請的，告知病人或家屬準備下列資料：（A、B、C）A、工傷認定申請表B、與用人單位存在勞動關系，包括事實勞動關系的證明材料C、醫療診斷證明或者職業病診斷證明書，或者職業病診斷鑒定書19、雙向轉診中，上轉上級醫院的條件是：（A、B、C、D、E）A、臨床各科急危重癥，難以實施有效救治的病例B、不能確診的疑難雜癥病例C、重大傷亡事件中，處置能力受限的病例D、認為需要到上一級醫療機構做進一步檢查，明確診斷的病例