1、 各種評估量表的使用 各種評估量表的使用1MEWS評分2意識狀態評估3Glasgow昏迷計分4疼痛分級標準5肌力判斷6Braden評分7RASS鎮靜程度評估表8管道護理風險評估表9吞咽功能的評定10日常生活能力評定11跌倒高危險因子評估12深靜脈血栓評分-Autar評分13心功能分級標準14常用食物含水量表1MEWS評分2意識狀態評估3Glasgow昏迷計分4疼痛分改良的早期預警評分（MEWS）項目 評 分 3 2 1 0 1 2 3心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130收縮壓（mmHg） 70 71-80 81-100 101-199 20

2、0呼吸頻率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30體溫（） 35 35.0-38.4 38.5 對聲音 對疼痛 意識 清楚 有反應 有反應 無反應嗜睡淺昏迷深昏迷核心指標改良的早期預警評分（MEWS）項目 意識的評估嗜睡睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續入睡昏睡處于沉睡狀態，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經高聲呼喚或其他較強刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡意識模糊注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平譫妄對

3、周圍環境的認識及反應能力均有下降，表現為認知、注意力、定向、記憶力功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺、幻覺、睡眠覺醒周期紊亂等，可表現為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為參考文獻：神經病學 第7版 意識的評估嗜睡睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢意識的評估 淺昏迷意識完全喪失，仍有較少的無意識自發動作，對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變 中昏迷對外界的正常刺激均無反應，自發動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失

4、禁，生命體征已有改變 深昏迷對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動，眼球固定、瞳孔增大，各種反射消失，大小便多失禁，生命體征已有明顯改變，呼吸不規則，血壓或有下降參考文獻：神經病學 第7版 意識的評估 淺昏迷意識完全喪失，仍有較少的無意識自發動作，對MEWS分值意義MEWS 4分：提醒醫生或ICU人員進行評估調整處理方案 MEWS評分5分： 是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點9分, 死亡危險明顯增加，需住ICU接受治療MEWS分值意義MEWS 4分：提醒醫生或ICU人員進行評MEWS評分的應用適用范圍: 成人 院前 急診 病房 臨床應用目的： 早期預警潛在危重病人降低人為因素對潛在危

5、重病情的誤判率 合理分流急診病人去向 如去往ICU等MEWS評分的應用適用范圍: 臨床應用目的：Glasgow昏迷計分顱腦損傷病人由英國格拉斯顱腦損傷研究所的Teasdale和Jennet提出作為判斷傷情的依據最高分是15分，最低分是3分輕型：13-15分，傷后昏迷時間20min中型：9-12分,傷后昏迷時間20min-6h重型：3-8分,傷后昏迷時間6h，或在傷后 24h小時內意識惡化并昏迷6h參考文獻：外科學 第7版 Glasgow昏迷計分顱腦損傷病人最高分是15分，最低分是Glasgow昏迷分級和記分法睜眼反應 計分 言語反應 計分 運動反應 計分正常睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作

6、6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛能定位 5刺痛睜眼 2 語句不清 3 刺痛時能逃避 4不睜眼 1 只能發音 2 刺痛時肢體屈曲（去皮層強直） 3 無反應 1 刺痛時肢體伸直（去腦強直） 2 無反應 1參考文獻：外科學 第7版 Glasgow昏迷分級和記分法參考文獻：外科學 第7版睜眼反應 計分 言語反應 計分 運動反應 計分正常睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛能定位 5刺痛睜眼 2 語句不清 3 刺痛時能逃避 4不睜眼 1 只能發音 2 刺痛時肢體屈曲（去皮層強直） 3 無反應 1 刺痛時肢體伸直（去腦強直） 2 無反應 1Glasgow評分應用案例1床

7、，杰克，男性，住院號：12345，60歲，腦出血術后輕拍雙肩呼喚“杰克”無反應，掐其耳垂后睜眼，痛苦貌詢問其姓名，發出“嗯，嗯”囑其抬高手臂，不能執行，行肌肉注射時肢體屈曲睜眼反應 計分 言語反應 計分 運動反應 疼痛分級標準Wong-Baker臉：對嬰兒或無法交流的病人，進行疼痛評估可能比較困難。可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：無痛 有點痛 稍痛 更痛 很痛 最痛疼痛分級標準Wong-Baker臉：對嬰兒或無法交流的病人，視覺模擬法（VAS劃線法）：無痛/劇痛之間劃一條長線(一般長為100mm)，線上不作標記、數字或詞語，以免影響評估結果。一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上

8、最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。疼痛分級標準數字分級法（NRS）：數字分級法用0-10代表不同程度的疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛劇痛視覺模擬法（VAS劃線法）：無痛/劇痛之間劃一條長線(一般長肌力判斷肌力是指肌肉收縮時產生的最大力量肌力測試是肌肉功能評定的重要方法，尤其是對肌肉骨骼系統 病損、 以及周圍神經病損患者的功能評定十分重要肌力測試也可作為評定康復治療療效的重要指標之一肌力判斷肌力是指肌肉收縮時產生的最大力量肌力判斷0級完全癱瘓，肌肉無收縮1級肌肉可收縮，但不能產生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵

9、抗阻力4級肢體能抵抗阻力，但不完全5級正常肌力參考文獻：神經病學 第7版檢查時讓患者依次做有關肌肉收縮運動，檢查者施予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢時，檢查者用力改變其姿勢，以判斷肌力肌力判斷0級完全癱瘓，肌肉無收縮1級肌肉可收縮，但不能產生動壓瘡評估標準（Braden評分）Braden評分量表有較好的信度和效度，是目前世界上應用最廣泛的評估表，該表有6個指標，其中感知能力、活動能力、移動能力3個指標主要測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度；潮濕度、營養攝取能力、摩擦力和剪切力主要評估組織對壓力的耐受性評分總分范圍：6-23分，分值越少，發生壓瘡的危險性越大總分 12分：高度危險 總分13

10、-15分：中等危險 總分16-18分：低度危險總分18分： 就有壓瘡發生的危險壓瘡評估標準（Braden評分）Braden評分量表有較好的壓瘡評估標準（Braden評分） 入院（轉入） 手術（介入）當日 病情變化級別護理更改為上一級、醫囑變更為病重、病危）時進行評估 評分12分或壓瘡病人：每日評估1次評分13-18分：每周評估2次（周一、周四）壓瘡評估標準（Braden評分） 入院（轉入）評分12分或壓瘡評估標準（Braden評分）評估內容評 分1分2分3分4分感覺：對壓力導致的不適感覺的能力完全受限：由于知覺減退或服用鎮靜劑而對疼痛刺激無反應或者是大部分接觸床的表面只有很小感覺疼痛的能力非常

11、受限：僅僅對疼痛有反應，除了呻吟或煩躁外不能表達不適，或者是身體的1/2由于感覺障礙而限制了感覺疼痛或不適的能力輕度受損：對言語指揮有反應，但不是總能表達不適或需要翻身或者1-2個肢體有些感覺障礙從而感覺疼痛或不適的能力受限無受損：對言語指揮反應好，無感覺障礙，感覺或表達疼痛不適的能力沒有受限潮濕：皮膚潮濕的程度持續潮濕：由于出汗、小便等原因，皮膚一直處于潮濕狀態經常潮濕：皮膚經常但不是始終潮濕，至少每次移動時必須換床單偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換一次床單很少潮濕：皮膚一般是干爽的，只需常規換床單活動方式：身體的活動程度臥床：被限制在床上坐位：行走能力嚴重受損或不存在，不能負荷自身重

12、量和/或必須依賴椅子或輪椅偶爾行走：白天可短距離行走，伴或不伴輔助，每次在床上或椅子上移動需耗費大半力氣經常行走：醒著的時候每天至少可以再室外行走兩次，室內每兩小時活動一次壓瘡評估標準（Braden評分）評估內容評 壓瘡評估標準（Braden評分）評估內容評分1分2分3分4分活動能力：改變和控制身體姿勢的能力完全不自主：沒有輔助身體或者肢體甚至不能夠輕微地改變位置重度受限：可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨立、經常或明顯改變輕微受限：可以獨立、經常輕微改變身體或肢體位置不受限：沒有輔助可以經常進行大的改變營養：日常進食方式非常缺乏：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能

13、攝入2餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質飲食。或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天可能缺乏：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3餐肉或乳制品。偶爾能攝入規定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質或者管飼充足：可攝入供給量的一半以上。每天4餐蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉。或者管飼或TPN能達到絕大部分的營養所需良好：每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4餐或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物摩擦力和剪切力已存在問題：移動是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅

14、子上 時經常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦潛在的問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅 子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來無明顯問題：能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置壓瘡評估標準（Braden評分）評估內容評分1分2分3分4分Braden評分應用案例1床，杰克，男性，住院號：12345，60歲，診斷：腎挫傷目前神志清，留置尿管，臥床休息，能在床上輕微移動消瘦，進食量少,進食量為供應量的一半無受損-4很少潮濕-4臥床

15、-1輕微受限-3可能缺乏-2無明顯問題-2Braden評分：16分Braden評分應用案例1床，杰克，男性，住院號：12345RASS鎮靜程度評估表2019年美國危重病醫學會鎮靜、鎮痛和譫妄治療指南對于成年ICU患者維持輕度鎮靜可以改善臨床預后,如縮短機械通氣 時間及ICU住院日維持輕度鎮靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發生率輕度鎮靜成為鎮靜目標，淺鎮靜可以減少ICU住院日 Richmond躁動鎮靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)是評估成年ICU患者鎮靜質量與深度最為有效和可靠的工具RASS鎮靜程度評估表2019年美國危重病醫學會鎮

16、靜、鎮痛和RASS鎮靜程度評估表描述定義分值有攻擊性有暴力行為+4非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+3躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+2不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動+1清醒平靜清醒自然狀態0昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-1輕度鎮靜無法維持清醒超過十秒-2中度鎮靜對聲音有反應-3重度鎮靜對身體刺激有反應-4昏迷對聲音及身體刺激都無反應-5參考文獻：2019年ICU鎮痛鎮靜譫妄指南RASS鎮靜程度評估表描述定義分值有攻擊性有暴力行為+4非常住院患者管道護理風險評估表意識昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（2分）模糊（3分）嗜睡（4分）譫妄（5分）年齡：70歲（2分）7歲

17、（3分） 情緒：焦慮(1分) 恐懼（2分） 煩躁（3分）活動：不能自行活動（1分）偏癱（2分）術后3d(3分)約束具的使用：有效約束（0分）無效約束（3分）管道個數：1根（1分）2根（2分）3根（3分）管道分類：類（1分）類（2分）類（3分）管道材質：橡膠（2分）硅膠（3分）固定方式：有效固定（0分）無效固定（3分)健康宣教：有效宣教（0分）無效宣教（3分）疼痛：可耐受（1分）難以耐受（3分）病人及家屬的配合：配合（0分）不配合（3分）家屬陪護： 有（1分）無（2分)拔管史無拔管史（0分）有類似拔管史（2分）住院患者管道護理風險評估表意識昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（住院患者管道護理風險評估表

18、導管分類類導管 ：腦室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、 T管、鼻膽管、鼻腸管(胃、胰十二指腸手術)、胃腸減壓管（吻合口以下） 、三腔二囊胃管、導尿管（前列腺及尿道術后）類導管：腹腔引流管、腹腔雙套管、膀胱造瘺管、胃造瘺管、空腸造瘺管、盆腔引流管、VSD引流管類導管：導尿管、胃腸減壓管、鼻飼管住院患者管道護理風險評估表導管分類類導管 ：腦室引流管、胸住院患者管道護理風險評估表評估時間：入院時、轉入時、手術后進行首次評估 導管情況出現變化時隨時評估，直至拔管 評估等級：級 每周一次 級 每周二次 級 每天一次導管滑脫危險度分級：多條管道按危險度累加（如2條中危管道為4分）級： 8分

19、，有發生導管滑脫的可能級：8-12分，容易發生導管滑級：評分 12分，隨時會發生導管滑脫住院患者管道護理風險評估表評估時間：入院時、轉入時、手術后進吞咽功能的評定洼田飲水試驗（1）患者坐位，頸部放松（2）水杯盛30ml溫水，讓患者如平常一樣喝下。（3）觀察記錄患者飲水過程，完成情況、嗆咳及所用時間。（4）根據飲水試驗結果進行分級。級別臨床表現5S能順利一次咽下，無嗆咳5S以上一次喝完或兩次以上喝完無嗆咳能一次喝完，有嗆咳兩次以上喝完，有嗆咳頻繁嗆咳，難以全部喝完主要用于腦卒中后吞咽困難及康復治療吞咽功能的評定洼田飲水試驗級別臨床表現5S能順利一次咽下，吞咽功能的評定級別臨床表現5S能順利一次咽

20、下，無嗆咳5S以上一次喝完或兩次以上喝完無嗆咳能一次喝完，有嗆咳兩次以上喝完，有嗆咳頻繁嗆咳，難以全部喝完給予鼻飼管進食時半臥位有人幫助半流質安靜進食小口、慢進食吞咽功能的評定級別臨床表現5S能順利一次咽下，無嗆咳5S日常生活能力評定評估內容計分標準151050進食可獨立進食需部分幫助需極大幫助洗澡獨立完成需要幫助修飾獨立完成需要幫助穿衣可獨立完成需部分幫助需極大幫助控制大便可控制大便偶爾失控完全失控控制小便可控制小便偶爾失控完全失控入廁可獨立完成需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人床椅轉移可獨立完成需要部分幫助需極大幫助完全依賴他人平地行走可獨立完成需部分幫助需極大幫助完全依賴他人上下樓梯可獨

21、立完成需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人日常生活能力評定評估內容計分標準151050進食可獨立進食需日常生活能力評定填表說明評估內容計分標準151050進食可獨立進食（不僅是軟飯，可由他人端來）需部分幫助（別人夾好菜，患者自己吃）需極大幫助洗澡獨立完成（無需幫助、監護，自己完成擦洗）需要幫助修飾（包括刷牙、洗臉、梳頭等）獨立完成（包括看護著擠好牙膏、準備好水）需要幫助穿衣可獨立完成需部分幫助（需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨立披上外套）需極大幫助（由他人完成）控制大便可控制大便偶爾失控或需他人提示偶爾=1次/周完全失控或昏迷控制小便可控制小便偶爾失控或需他人提示偶爾：70 5體型/肥胖指數(

22、BMI) Wt(kg/Ht(m)2) 體型 BMI 評分體重不足 16-18 0體重適中 20-25 1超重 26-30 2肥胖 31-40 3過度肥胖 40 4運動能力 評分能走動 0運動受限（需要輔助工具） 1運動嚴重受限（需他人協助） 2輪椅 3完全臥床 4特殊風險種類口服避孕藥： 評分20-35歲 135歲 2激素替代治療 2懷孕及產褥期 3易栓癥 4深靜脈血栓評分-Autar評分深靜脈血栓評分-Autar評分現有的高風險疾病：選擇相應項目評分 評分潰瘍性結腸炎 1紅血球增多癥 2 靜脈曲張 3慢性心臟疾病 3急性心肌梗塞 4惡性腫瘤（活性） 5腦血管意外 6DVT病史 7外科干預：僅

23、對一項適合的外科干預 評分 小手術30分鐘 1擇期大型手術 2急診大手術 3胸部手術 3婦科手術 3腹部手術 3泌尿外科手術 3神經外科手術 3骨科手術（腰部以下） 4創傷風險種類評分項目（僅限術前） 評分頭部損傷 1胸部損傷 1脊柱損傷 2盆腔損傷 3下肢損傷 4評估說明入院24小時內進行。評分：從每個表格中選擇相應的選項，評分并計算總分數；總分： 評估人： 日期： 評估方案評分 風險分類=15 高危預防策略低危：走動+梯度彈力襪中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統International Consensus Group recommendation, 2019R Autar 2019創傷風險種類心功能分級標準分級描述級病人患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平