1、外科常見術后出血的觀察與護理第1頁，共29頁。外科常見術后出血的觀察與護理第1頁，共29頁。學習的主要內容一、出血的相關概念二、出血量的判斷三、出血的護理第2頁，共29頁。學習的主要內容一、出血的相關概念第2頁，共29頁。一、出血的相關概念 在醫學上，血液自心臟、血管腔流出，稱為出血（hemorrhage）。1.概念第3頁，共29頁。一、出血的相關概念 在醫學上，血液自心臟、血出血的分類內出血流出的血液逸入體腔或組織內； 外出血血液流出體外；按血液逸出的機制破裂性出血和漏出性出血。 2.分類第4頁，共29頁。出血的分類內出血流出的血液逸入體腔或組織內； 2.分類第內出血 血液積聚于體腔內體腔積

2、血 血液積聚于組織內血腫（hematoma） 皮膚、粘膜、漿膜的少量出血瘀點（petechia）、瘀斑（echymosis）2.分類第5頁，共29頁。內出血 血液積聚于體腔內體腔積血 2.分類第5頁，共29外出血鼻衄（nv）、咯血、 嘔血、 便血、 尿血出血灶的特征性顏色改變： 紅藍色藍綠色棕黃色2.分類第6頁，共29頁。外出血鼻衄（nv）、咯血、 嘔血、 便血、 尿血2.分類破裂性出血 由心臟或血管壁破裂所致。心臟或動脈破裂性出血既可為動脈壁本身的病變（如主動脈瘤），也可因動脈旁病變侵蝕動脈壁 。靜脈破裂性出血除創傷外，較常見的例子是肝硬變時食管靜脈曲張的破裂。毛細血管破裂性出血發生于局部軟

3、組織的損傷。3.病因第7頁，共29頁。破裂性出血 由心臟或血管壁破裂所致。3.病因第7頁，共漏出性出血 病理機制： 毛細血管后靜脈、毛細血管以及毛細血管前動脈的血管壁通透性增高，血液通過擴大的內皮細胞間隙和受損的血管基底膜而漏出于管腔外。3.病因第8頁，共29頁。漏出性出血 病理機制：3.病因第8頁，共29頁。漏出性出血常見原因：1.血管壁損害 2.血小板減少和功能障礙 3.凝血因子缺乏 3.病因第9頁，共29頁。漏出性出血常見原因：3.病因第9頁，共29頁。出血對機體的影響出血對機體的影響取決于：出血量出血速度出血部位4.后果第10頁，共29頁。出血對機體的影響出血對機體的影響取決于：4.后

4、果第10頁，共4.后果出血對機體的影響漏出性出血：過程一般比較緩慢，出血量較少；但如漏出性出血廣泛時，可因一時的多量出血導致出血性休克。如肝硬變時因門靜脈高壓發生的廣泛性胃腸粘膜漏出性出血。破裂性出血：出血過程迅速，如在短時間內喪失循環血量的2025時，即可發生出血性休克。 第11頁，共29頁。4.后果出血對機體的影響漏出性出血：第11頁，共29頁。出血對機體的影響發生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如心臟破裂引起心包內出血、腦出血，尤其是腦干出血，可因重要神經中樞受壓致死。局部的出血，可導致相應的功能障礙，如腦內囊出血引起對側肢體偏癱，視網膜出血引起視力減退或失明。慢性出血可引起

5、貧血。4.后果第12頁，共29頁。出血對機體的影響發生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致出血對機體的影響一般的進行緩慢的破裂性出血，多可自行停止。其機制是局部受損的微小動脈發生痙攣，小靜脈形成血栓，從而阻止血液繼續流失。流入體腔或組織內的血液，久后可被吸收、機化或包裹。4.后果第13頁，共29頁。出血對機體的影響一般的進行緩慢的破裂性出血，多可自行停止。其出血時間延長的原因出血時間延長見于： 1. 血小板 數量異常如血小板減少癥和血小板增多癥； 質量缺陷如先天性和獲得性血小板病等；2. 某些凝血因子缺乏 如血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥和彌散性血管內凝血等；3. 血管疾病 如遺傳性

6、毛細血管擴張癥等；4. 藥物影響 如服用潘生丁、乙酰水楊酸等。第14頁，共29頁。出血時間延長的原因出血時間延長見于： 第14頁，共29頁。出血時間縮短的原因出血時間縮短見于： 某些嚴重的高凝狀態和血栓形成。第15頁，共29頁。出血時間縮短的原因出血時間縮短見于：第15頁，共29頁。二、如何判斷出血量1. 大便潛血陽性，出血量5ml/日。2. 柏油樣便，出血量60ml/日。3. 出現嘔血癥狀，表示胃內積血250300ml。第16頁，共29頁。二、如何判斷出血量1. 大便潛血陽性，出血量5ml/日。第質量缺陷如先天性和獲得性血小板病等；58，表示血容量正常;如血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥

7、和彌散性血管內凝血等；如血小板減少癥和血小板增多癥；心臟或動脈破裂性出血既可為動脈壁本身的病變（如主動脈瘤），也可因動脈旁病變侵蝕動脈壁 。58，表示血容量正常;心臟或動脈破裂性出血既可為動脈壁本身的病變（如主動脈瘤），也可因動脈旁病變侵蝕動脈壁 。毛細血管破裂性出血發生于局部軟組織的損傷。血液積聚于組織內血腫（hematoma）局部的出血，可導致相應的功能障礙，如腦內囊出血引起對側肢體偏癱，視網膜出血引起視力減退或失明。（三）填塞止血法某些凝血因子缺乏如血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥和彌散性血管內凝血等；在醫學上，血液自心臟、血管腔流出，稱為出血（hemorrhage）。手術過程中出血

8、量的計算如血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥和彌散性血管內凝血等；失血量1015%，Hb100g/L 4. 全身癥狀：出血量500ml，可出現全身癥狀如頭暈,出汗,乏力,心悸等.短時間內出血量1000ml或多于全身血量的20%時，可出現循環衰竭表現如SBP120次/分。第17頁，共29頁。質量缺陷如先天性和獲得性血小板病等； 4. 全身癥狀：第 5. 血液學檢查：失血量1015%，Hb100g/L失血量20-30%，Hb70-100g/L失血量30%，Hg/L第18頁，共29頁。 5. 血液學檢查：第18頁，共29頁。 6. 休克指數脈搏/收縮壓(大于或等于1提示有休克存在,數字越大休克越嚴

9、重)正常值為0.58，表示血容量正常;1為輕度休克，失血2030，失血量約1000ml;1為休克;1.5為嚴重休克，失血3050，失血量約1500ml;2為重度休克，失血50%，失血量約2000ml。第19頁，共29頁。 6. 休克指數脈搏/收縮壓(大于或等于1提示有休克存在, 7. 血尿素氮如48h內出血1000ml，BUN可為正常的2倍。8. 體位試驗須在輸液途徑建立后進行。9. 中心靜脈壓測定持續3.5mmHg或波動不穩，應考慮有活動性出血或液體不足。第20頁，共29頁。 7. 血尿素氮如48h內出血1000ml，BUN可為正但如漏出性出血廣泛時，可因一時的多量出血導致出血性休克。發生在

10、重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如心臟破裂引起心包內出血、腦出血，尤其是腦干出血，可因重要神經中樞受壓致死。皮膚、粘膜、漿膜的少量出血瘀點（petechia）、瘀斑（echymosis）出血量500ml，可出現全身癥狀如頭暈,出汗,乏力,心悸等.如血小板減少癥和血小板增多癥；靜脈破裂性出血除創傷外，較常見的例子是肝硬變時食管靜脈曲張的破裂。5mmHg或波動不穩，應考慮有活動性出血或液體不足。失血量1015%，Hb100g/L藥物影響 如服用潘生丁、乙酰水楊酸等。質量缺陷如先天性和獲得性血小板病等；心臟或動脈破裂性出血既可為動脈壁本身的病變（如主動脈瘤），也可因動脈旁病變侵蝕動脈壁 。

11、先天性和獲得性血小板病等局部的出血，可導致相應的功能障礙，如腦內囊出血引起對側肢體偏癱，視網膜出血引起視力減退或失明。三、出血的護理1. 出血的預見性：手術創傷大小？易出血體質？特殊藥物？ 會不會出血？第21頁，共29頁。但如漏出性出血廣泛時，可因一時的多量出血導致出血性休克。三、手術過程中出血量的計算1.失血量是指循環血容量的丟失，包括血液中無形成份即血漿和有形成份(主要是紅細胞)的丟失，循環血容量丟失過多(30%)、過快，機體不能及時有效適應和體液補充，就可發生低血容量性休克，表現為血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動不安甚至昏睡。因此，失血量的準確評估(包括血液無形成份和

12、有形成份的丟失)。2.手術過程中失血量的計算多根據浸血紗布數量或重量、吸引瓶內失血量，并參考患者外周膚色、粘膜顏色、外周毛細血管如球結膜、眼結膜、指(趾)甲床充盈情況進行粗略估計。第22頁，共29頁。手術過程中出血量的計算1.失血量是指循環血容量的丟失，包括血易出血的體質1.如血小板減少癥和血小板增多癥；先天性和獲得性血小板病等2.血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥和彌散性血管內凝血等3.遺傳性毛細血管擴張癥等第23頁，共29頁。易出血的體質1.如血小板減少癥和血小板增多癥；先天性和獲得性引起出血的藥物如服用潘生丁、乙酰水楊酸等第24頁，共29頁。引起出血的藥物如服用潘生丁、乙酰水楊酸等第2

13、4頁，共29頁。三、出血的護理2. 出血的監測：有沒有出血？哪里出血？出了多少血？真的出血了？第25頁，共29頁。三、出血的護理2. 出血的監測：真的出血了？第25頁，共21.術后應密切觀察各項生命體征及生理指標，觀察引流量及傷口敷料滲血量，以便確定是否有活動性出血，及時通知醫生處理。2.臨床表現為：有效循環血容量不足引起的心率、血壓，呼吸、尿量、意識改變。3.觀察出血的部位在哪里，出血量是多少，及時做好觀察記錄。第26頁，共29頁。1.術后應密切觀察各項生命體征及生理指標，觀察引流量及傷口敷三、護 理3. 出血的對癥處理：藥物止血、手術止血、物理止血；補充血容量、抗休克；怎么辦？第27頁，共29頁。三、護 理3. 出血的對癥處理：怎么辦？第27頁，共29出血的對癥處理1.藥物止血：靜滴氨甲苯酸、止血敏、卡絡磺鈉、安絡血、維生素C、垂體后葉素。2.手術止血3.物理止血（一）指壓止血法