1、 壓瘡預防與護理朱寧靜第1頁壓瘡定義更新傳統(tǒng)定義局部組織長久受壓， 血液循環(huán)障礙，局部連續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。最新定義 是皮膚或皮下組織因為壓力、剪切力或摩擦力而造成皮膚、肌肉和皮下組織不足損傷，常發(fā)生骨隆突處。第2頁高危人群1、神經系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長久臥床，身體局部組織長時間受壓2、老年人3、肥胖者：加大了承受部位壓力4、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護5、水腫病人：降低皮膚抵抗力6、疼痛病人：處于強迫體位，活動降低7、石膏固定病人：翻身活動受限8、大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕刺激9、發(fā)燒病人：排汗過多 10、使用鎮(zhèn)靜劑病人：本身活動降低第3頁

2、1.仰臥位第4頁2.側臥位3.俯臥位第5頁4.坐位 第6頁壓瘡分期 I期壓瘡 II期壓瘡 III期壓瘡 IV期壓瘡可疑深部組織損傷難以分期壓瘡第7頁可疑深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或造成充血水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀滲出、潮濕、發(fā)燒或冰涼。（補充說明）在膚色較深個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋黑色傷口床進展可能更加快。足跟部是常見部位。這么傷口惡化很快，即使給予主動處理，病變可快速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。第8頁I期壓瘡在

3、骨隆突處皮膚完整伴有壓之不褪色不足紅斑。深色皮膚可能無顯著蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不一樣。（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)燒或者冰涼。此階段對于膚色較深個體可能難以判別。可表明“處于危險狀態(tài)”。第9頁II期壓瘡真皮部分缺失表現為一個淺開放性潰瘍伴有粉紅色傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現為一個完整或破裂血清性水皰深入描述（補充說明）：表現為發(fā)亮或干燥表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑深部組織損傷第10頁III期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露

4、有腐肉存在但組織缺失深度不明確可能包含有潛行和隧道深入描述（補充說明）：此階段壓瘡深度因解剖位置不一樣而不一樣鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，所以第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多部位此階段壓瘡可能形成非常深潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露第11頁IV期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床一些部位有腐肉或焦痂經常有潛行或隧道深入描述（補充說明）：第四階段壓瘡因解剖位置不一樣而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結構（比如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）有可能造成骨髓炎能夠直接看見或觸及骨頭/肌腱第12頁難以分期壓瘡全層組織缺失潰瘍

5、底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）深入描述（補充說明）：只有去除足夠多腐肉或焦痂，暴露出傷口床底部，才能準確評定壓瘡真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定焦痂（干、黏附緊密、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）能夠作為人體自然（生物學）覆蓋而不被去除第13頁“預防壓瘡發(fā)生”被認為是最經濟壓瘡護理伎倆預防勝于治療第14頁壓瘡預防辦法預防辦法皮膚保護翻身與體位減壓裝置健康教育營養(yǎng)支持第15頁翻身-減壓3090第16頁更換體位床鋪要松軟平整，盡可能地經常改換臥床患者體位，幫助患者翻身，普通每23小時翻身一次，必要時每1小時翻身一次，最長不超出4小時第17頁減輕剪切

6、力與摩擦力臥床患者盡可能防止長時間抬高床頭30度。因病情需要半臥時，臀部給予必要支撐。保持床墊、床單、衣褲等清潔、干燥平整。第18頁皮膚保護-為皮膚提供輔料第19頁減壓裝置第20頁營養(yǎng)支持飲食要有足夠蛋白質、維生素和熱量，并選擇輕易消化食物。注意每日攝入適量水果和蔬菜。第21頁健康教育定時對身體各部位緩解壓力防止造成摩擦力和剪切力活動確保有足夠水分攝入和營養(yǎng)均衡飲食天天檢驗皮膚是否有發(fā)紅跡象或損傷平時注意多活動身體。有活動能力老人，不要睡臥過多；不能單獨行動者，應在他人幫助下適度活動；因病臥床者，一旦病情許可，應盡早離床。第22頁各級壓瘡護理第23頁I期壓瘡-減壓、保護局部能夠不用任何敷料防止

7、再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況降低局部摩擦力，觀察局部皮膚顏色改變使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進血運，改進壓紅第24頁II期壓瘡-吸收滲液、促進愈合1.未破小水泡要降低摩擦,預防破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。第25頁III期、IV期和 難以分期徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，控制感染，準確地評定傷口、選擇適當傷口敷料促進愈合。 焦痂（黑痂皮和黃痂皮） 有焦痂傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口分期，一定要去除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過于干燥或有難以去除壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)。 傷口有黃色腐肉，滲液多處理 創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。第26頁 傷口合并感染處理 使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長久使用，1-2次炎癥控制后就要停頓使用，不然影響創(chuàng)面愈合，碘劑對肝臟有毒性作用，感染創(chuàng)面應定時采集分泌物作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。每七天一次，結果及時匯報醫(yī)生，按檢驗結果用藥。如合并骨髓炎傷口，應請骨科醫(yī)生會診處理。 對大且深傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好傷口可請外科醫(yī)生會 診，確定能否給予皮瓣移植修復術