1、急 診 分 診 思 路急診科6月21日護 理 查 房第1頁預檢分診分診思緒第2頁4123概 念分診目的急診預檢分診流程 分診工作程序第3頁分診概念在最短時間，依據病人主訴及主要癥狀體征，用最精煉醫學技巧，區分疾病輕、重、緩、急及所屬專科，安排救治秩序及分配專科技術。分診時間 2-5分鐘包含 病情分診 和 學科分診盡早識別危重病人，進行有效干預，使危重病人取得及時有效救治有效分流非急危重癥病人提升急診工作效率，有針對性合理使用急診資源增加急診病人對急診工作滿意率危重分流效率滿意率分 診 目 第4頁分診程序病情評估急診接診 第5頁 分診評定利用伎倆與技巧用眼去用手去用鼻去用耳去 看 摸 聞 聽得到

2、最有價值主訴重視病人主訴重點觀察體征簡明了解病情目的原則第6頁分診技巧（1） -SOAP公式 SOAP公式 S（subjective，主觀感受）收集病人的主觀感受資料，包括主訴及伴隨的癥狀O（bjective，客觀現象）收集病人的客觀資料，包括體征及異常征象A（asses，估計）將收集的資料進行綜合分析，得出初步判斷P（plan，計劃）根據判斷結果，進行專科分診，按輕、重、緩、急有計劃地安排就診第7頁清醒程度生命體征普通情況皮膚情況評定內容評 估 內 容不一樣病人評定重點第8頁分診慣用方法PQRST公式（二）P誘因Q性質R放射S程度T時間疼 痛 病 人 評 估第9頁分診慣用方法AVPU公式 （

3、三）清醒程度評定法A V P U法A警覺alertV對聲音刺激的反應respondw vocal stimuliP只對疼痛的反應responds only painful stimuliU無反應unresponsive第10頁第11頁第12頁分診慣用創傷評定法（四）1 創傷評定法 2 創傷評分法：CRAMS、TS評分法和LSS第13頁A頸椎制動和氣道維持（airway)B檢查呼吸和通氣（breathing)C檢查循環、控制出血、建立循環(circulation)D神經系統狀況 意思水平（disability)E暴露和環境控制（exposure/environment control創傷評定法（

4、2）深入評定（1)初步評定：即ABCDE評定第14頁2 創傷評分法：CRAMS、TS評分法和LSS第15頁CRAMS評分CRAMS分值范圍：0-10分分值越低 傷情越重9-10分：輕傷7-8分：重傷6分：極重傷CRAMS7分 死亡率為0.15%CRAMS7分 死亡率為62%第16頁 分診第17頁病情評定與分級標準第18頁預檢分診分級標準第19頁分診標準指標內容（I級）第20頁分診標準指標內容（I級）第21頁分診標準指標內容（II級）第22頁分診標準指標內容（II級）第23頁分診標準指標內容（III/IV級）第24頁附表：MEWS modified early warning system 第2

5、5頁急診預檢分級分區流程第26頁病例病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫院。當前病人神志不清，頭上有一5cm左右頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。SOAP公式 S（主訴）病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫院O（觀察）病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏A（估計）病人有明確顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內損傷需要神經外科檢查P（計劃）立即送入急診手術室，止血。呼叫外科醫生進行處理。（1級）第27頁病例患者，男，34歲。飽餐后出現腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部

6、放射。疼痛猛烈但勉強忍受，假如用數字110表示，病人說自己疼痛“大約相當于8”。以往曾有2次類似發作，每次均在飽餐后，PQRST公式P（Provoke，誘因）飽餐后出現腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時疼痛加重Q（quality，性質）疼痛似刀絞一樣R（radiate，放射）疼痛位于右上腹，向右肩部放射S（severity，程度）疼痛劇烈但勉強忍受，病人說自己的疼痛“大約相當于8”T（time，時間）以往曾有2次類似發作，每次均在飽餐后，持續時間不等A（預計）：可能是急性膽囊炎第28頁分診技巧（3）-急診分診評分體溫血壓心率呼吸GCS3850mmHg180mmHg100bpm20bpm6bpm12分1

7、分1分1分1分1分4分進搶救室監護治療2-3分優先診療1分按次序候室第29頁分診技巧（4）經過觸摸脈搏估算血壓觸摸動脈收縮壓（mmHg）頸動脈60股動脈70肱動脈70橈動脈80-90分診技巧（5）疼痛嚴重程度判斷方法第30頁小結第31頁急診常見癥狀分診思緒一、發燒（fever）病例患者：女性，50歲主訴：發燒4天伴咳嗽,咳痰3天，喘憋1天觀察：精神萎靡、面色潮紅、呼吸急促查體：T39.6、P116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、 雙肺呼吸音粗， 可聞及濕性啰音、既往體健擬診療：肺炎第32頁問診思緒： 1、流行病學史： 2、癥狀： 分診思緒： 1、病情分診思緒： 2、疾病分診思緒

8、： 3、篩查分診思緒： 實踐操作第33頁急診常見癥狀分診思緒二、呼吸困難病例擬診療：肺部感染患者：男性，年紀66歲主訴：咳喘2天，自服消炎藥療效不佳，今日出現喘憋呼吸困難不能躺下觀察：精神擔心、呼吸急促、口周發紺、可見“三凹征”查體：T37.8、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、雙肺可聞 吸氣性哮鳴音。既往史“老慢支”3年第34頁問診思緒： 分診思緒： 1、病情分診思緒： 2、疾病分診思緒： 實踐操作第35頁急診常見癥狀分診思緒三、胸痛 （chest pain）患者 ：男性，55歲主訴：心前區疼痛4h，有壓榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無緩解觀察：意識清楚、痛苦表

9、情、面色蒼白出汗查體：T37.4、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg；病例擬診：急性心肌梗死第36頁問診思緒： 分診思緒： 1、病情分診思緒： 2、疾病分診思緒： 3、急診護理處理： 實踐操作第37頁危急指征面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命體 征異常不論其為何種病因，均屬危急狀態入搶救室致命性胸痛有血流動力學的改變，如夾層動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、心梗、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、大量心包積液以上病人屬于、級病人，應入搶救室胸痛分診方法第38頁胸痛主要部位胸骨后心絞痛 主動脈夾層 食管炎心前區心絞痛 心包炎 帶狀皰疹胸部側面胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝膽疾病心尖區功能性胸

10、痛第39頁胸痛性質壓迫性、壓榨樣、悶漲感心肌缺血性疼痛刀割樣心包炎 胸膜炎 肺栓塞撕裂樣主動脈夾層針扎樣、電擊樣功能性疼痛 肋間神經痛 帶狀皰疹 第40頁胸痛時限瞬間或15秒內骨骼肌肉疼痛、食道裂孔疝210分鐘心絞痛1030分鐘不穩定心絞痛30分鐘或持續數小時急性心梗 夾層 帶狀皰疹 第41頁伴隨癥狀伴蒼白、大汗淋漓、血壓下降、休克急性心梗 主動脈夾層破裂、肺栓塞伴咯血肺栓塞 支氣管肺癌伴發熱肺炎 胸膜炎 心包炎伴呼吸困難急性心梗 肺栓塞 大葉性肺炎 氣胸伴吞咽苦難食道疾病伴嘆氣、焦慮、抑郁功能性胸痛第42頁誘發和緩解原因由勞力或情緒激動誘發，休息或服硝酸甘油緩解心源性疼痛進冷飲后誘發食道痙攣

11、呼吸、胸部運動時加重胸膜炎 心包炎觸摸或運動時加重肌肉骨骼性神經性胸痛呼吸過快誘發過度通氣性胸痛第43頁可能致命胸痛可能致命胸痛不穩定型心絞痛肺栓塞急性心肌梗死主動脈夾層張力性氣胸第44頁致命性胸痛急性心肌梗死癥狀突然發生/胸骨后中體重/劇烈持續逐漸加重的疼痛/向左背左臂左肩放射至無名指/常伴出汗恐懼/疼痛性質為壓榨樣瀕死感/休息或含NG不緩解病史多有反復胸悶胸痛病史體征大汗淋漓，皮膚濕冷輔助檢查心電圖/心肌酶/TNT有特異性演變第45頁致命性胸痛主動脈夾層癥狀突發撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規劑量嗎啡也難以奏效/可疼痛至暈厥病史多見于40歲以上男性/90%以上有高血壓或馬凡氏綜合癥體

12、征煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷甚至休克/頸部異常搏動第46頁致命性胸痛肺栓塞癥狀突發出現劇烈疼痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病史多有高凝傾向體征血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音第47頁致命性胸痛張力性氣胸癥狀突然發生撕裂 或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位局限/嚴重呼吸困難、恐懼病史血壓大幅度波動/氣促/一側胸廓飽滿/氣管偏移輔助檢查胸部X線可以確診第48頁怎樣防止失誤？掌握各類胸痛臨床特征熟悉胸痛患者預檢分診流程早期識別高危患者及時提供針對性檢驗和處理注意！AMI胸痛比心絞痛程度更重，連續15分鐘老年人表現為無癥狀或不經典腹痛癥狀分診時進行病情分級，連續胸痛病人

13、最少屬于級， 有潛在生命危險，分診護士應分到搶救室給于吸氧、 止痛和建立靜脈通道，而且快速配合醫生做心電圖以 及抽血查心肌酶，以深入確診第49頁伴有吞咽困難或咽下痛返流性食管炎伴呼吸困難大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞伴蒼白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈瘤破裂、大面積肺栓塞伴咯血肺癌、肺梗死胸痛伴隨癥狀與疾病第50頁急診常見癥狀分診思緒 四、 急腹痛（abdominal pain） 第51頁病例患者，男性，53歲主訴，飲酒并進食鴨蛋后突然出現左側上腹猛烈疼痛4天，呈連續性絞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略緩解觀察：神志清、痛苦面容、大汗有輕微脫水征、惡心但無嘔吐

14、。既往慢性膽囊炎查體：腹脹、左上腹壓痛、T39.4、R18次/分、P90次/分BP 100/60mmHg化驗：WBC 14109/L N 87.8% GLU 8.61mmol/L 血淀粉酶484U/L 尿淀粉酶1954U/L擬診：急性胰腺炎第52頁1 問診思緒2 分診思緒1）病情分診思緒： 2）疾病分診思緒：3）急診護理處理：實踐操作擬診：病情較重急性胰腺炎第53頁腹痛部位與疾病部位腹內病變 腹外病變 右上腹：肝膽疾患、腸癌、梗阻 右膈胸膜炎、右肋間神經疼、急性心梗、急性右心衰中上腹： 胃、十二指腸各種病變，急性胰腺炎、腸系膜血栓形成，急性出血性壞死性腸炎，缺血性結腸炎、腹主動脈瘤，主動脈夾層

15、動脈瘤急性心肌梗塞左上腹 ：脾破裂、脾梗阻 ，結腸癌梗阻，雙側腹、腎、輸尿管各種病變，肌肉筋膜病變等左膈胸膜炎、左肋間神經疼中腹見于腸道病變第54頁右下腹急性闌尾炎、急性不足腸炎、右側嵌頓性腹溝疝、右側卵巢、輸卵管病變下腹急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經左下腹乙狀結腸炎癥、左側嵌頓性腹股溝疝左側卵巢、輸卵管病變部位不定 急性彌漫性腹膜炎、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病鉛中毒、腹性過敏性紫癜第55頁急腹痛性質、程度與疾病突發中上腹猛烈刀割樣痛、燒灼樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹連續性劇痛或陣發性加劇：急性胃炎、急性胰腺炎猛烈陣發性絞痛，病人輾轉不安：膽石癥、泌尿系結石陣發性劍突下鉆

16、頂樣疼痛：膽道蛔蟲癥連續、廣泛猛烈腹痛伴腹壁肌擔心或板樣強直：急性彌漫性腹膜炎隱痛或鈍痛內臟性疼痛：胃腸張力改變或輕度炎癥引發脹痛：實質臟器包膜牽張所致第56頁急腹痛規律饑餓痛發作呈周期性、節律性者：胃竇、十二指腸潰瘍餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良子宮內膜異位癥腹痛：月經來潮相關卵泡破裂者腹痛發作：在月經間期第57頁急腹痛誘發原因321膽囊炎、膽石癥發作4急性胰腺炎發作前部分機械性腸梗阻腹部受暴力作用引發劇痛并有休克者，常有進油膩食物史常有酗酒、暴飲暴食史多與腹部手術相關可能是肝、脾破裂第58頁急腹痛分診方法以上病人屬于、級病人，應入搶救室搶救與診治。假如急腹痛病人出現生命體征改變，突然

17、發作并很快加重急性心機梗死宮外孕中、重度中毒急性胰腺炎消化性潰瘍穿孔急性右心衰第59頁五、意識障礙disturbance of consciousness急診常見癥狀分診思緒病例擬診：急性腦血管病患者 ：男性，68歲主訴：就餐時因與孩子慪氣，突發猛烈頭痛、嘔吐，在出租車上呼叫不應馬上就診于急診觀察：昏迷、體型較胖、口角流涎、大小便失禁、嘔吐胃容物查體：T36.8 P109次/分 R16次/分 BP 210/110mmHg，瞳孔等大等圓對光反射存在， 壓眶反射（+）右側Babinski征（+）左側Babinski征（-），高血壓病史第60頁問診思緒分診思緒病情分診思緒：疾病分診思緒：急診護理處理

18、：實踐操作第61頁小結準確高效地分流病人成為提升急診病人診治效率及效果主要步驟，所以，針對影響急診分診準確率原因，合理地處理工作中存在問題，提升急診分診效率和質量對病人恢復健康含有主要意義。 伴隨危急重癥病人增加，急診工作量日益增大，對急診護士分診質量也提出了更多要求和挑戰小結第62頁謝謝您支持！第63頁分診方法慣用方法：望聞問切法、選擇診治法望聞問切法談心解釋法事例舉證法心理調控法最佳時機法利用威信法選擇診治法 第64頁影響正確分診原因影響因素疾病因素不典型的癥狀和體征相同癥狀不同疾病隱瞞病史病人和家屬因素既往病史的誤導溝通障礙非急診病人數量增多醫源性因素護士自身因素管理因素第65頁分診慣用方