1、病例討論患者術(shù)后煩躁、智力退化黃建成第1頁現(xiàn)病史患者，男，46歲，因“右股骨粗隆骨折術(shù)后復查骨質(zhì)愈合不佳10月”入院;10個月前因摔傷致全身多處疼痛、畸形、活動受限于我科住院，入院診療: 1、L1椎體爆裂性骨折、T12棘突骨折; 2、右股骨上段粉碎性骨折; 3、左尺橈骨遠端骨折; 4、左腕三角骨骨折; 5、雙肺挫傷;分別于-12-09、-12-14行右股骨上段骨折、左橈骨遠端骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)、L1椎體骨折椎弓根螺休內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予抗感染、促骨生長、抗凝、營養(yǎng)支持等處理。現(xiàn)復查發(fā)覺右股骨粗隆骨折術(shù)后骨質(zhì)愈合不佳，要求再次住院手術(shù)。第2頁入院后行查體普通情況可，步行入科，跛行步態(tài)，心肺檢驗未見

2、顯著異常;左橈骨遠端掌側(cè)見手術(shù)切口疤痕，淡褐色，局部無顯著壓痛；腕部橈側(cè)感覺遲鈍，1-3指屈伸無力，III級左右， 4-5指力弱，II-IV級，夾紙試驗陽性，各指被動屈伸無顯著受限; 腰1水平以遠至雙側(cè)髂后上棘水平感覺麻木、酸脹，腰部活動輕度受限；右下肢較健側(cè)短縮2cm左右， 肌肉較健側(cè)萎縮；髖、膝關(guān)節(jié)活動度基本正常，肌力顯著下降，II-IV級，術(shù)梢感覺稍遲鈍，血運正常。第3頁其它情況既往史: 20余年前曾有高處墜落致面部外傷、騎跨傷，現(xiàn)殘留有面部畸形、陽萎。平素體健，否定“肝炎”等傳染病史，否定高血壓等病史，無手術(shù)史，否定輸血史，否定藥品、食物過敏史，預防接種隨當?shù)剡M行。其它系統(tǒng)回顧未見顯著

3、異常。個人史:生于長于原籍，無外地居住史，無吸煙史，偶少許飲低度酒，無藥品等其它不良癖好，（住院期間發(fā)覺有露陰癖）。婚育史:已婚離異，1女及原配偶均健康。家族史:父母健在，2兄1弟2妹均體健，否定有家族遺傳傾向疾病和遺傳性疾病。第4頁術(shù)前檢驗、檢驗ECG：竇性心律完全性右束支傳導阻滯。胸部X片：心肺未見顯著異常。雙下肢血管彩超：雙下肢動靜脈管腔通暢。肝腎功效正常，凝血功效正常，Hb：125g/L。入院7天后進行手術(shù)第5頁術(shù)中麻醉統(tǒng)計單患者46歲，體重65Kg麻醉誘導藥：咪達唑侖 3mg， 舒芬太尼 5ug順阿曲庫銨 3mg， 依靠咪酯 20mg順阿曲庫銨 7mg， 舒芬太尼 25ug經(jīng)口置入7

4、#鋼絲氣管導管術(shù)中維持用藥：丙泊酚、瑞芬、順阿曲庫銨。第6頁術(shù)中麻醉統(tǒng)計單術(shù)中生命征平穩(wěn)手術(shù)時間326分鐘；麻醉時間377分鐘；恢復室時間45分鐘。第7頁總出量3600ml，出血ml，尿量1000ml，不顯失水600ml。患者術(shù)中出入量總?cè)肓?365ml，自體血1065ml，人工膠體1500ml，晶體1800ml。第8頁術(shù)中血氣分析第9頁術(shù)后恢復室血氣分析第10頁患者術(shù)后15分鐘后清醒給予拔管，拔管30分鐘后觀察無異常給予送返病房。回病房10分鐘后患者突然出現(xiàn)煩躁，四肢亂動，頭部沖撞舉動，此時無發(fā)燒，無氣促、紫紺。給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，轉(zhuǎn)ICU觀察。第11頁術(shù)后3小時CT結(jié)果：顱內(nèi)未見顯著異常征象第

5、12頁術(shù)后4小時急查血常規(guī)肝腎功效電解質(zhì)正常凝血功效血小板正常D-二聚體3.06白蛋白 28.3g/L葡萄糖 10.4mmol/L乳酸 66.1mg/LHb 93g/L第13頁由果推因1.患者為何會出現(xiàn)煩躁，頭部沖撞舉動，四肢亂動等行為？2.經(jīng)過術(shù)前訪視、麻醉前準備、術(shù)中監(jiān)護等處理能不能防止嗎？怎么處理？第14頁術(shù)后康復情況在ICU給予鎮(zhèn)靜、消炎4天，患者神志清楚轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后期間未給予血管活性藥品，生命征平穩(wěn)。第15頁患者術(shù)后三個月復查，智力退化，記憶不全，忘記了做過手術(shù)，智力相當于10歲小孩水平。患者術(shù)后一年復查，智力退化至5歲小孩水平。當前在精神病醫(yī)院治療。重點.04.08 術(shù)后17個月

6、復查頭顱CT：腦組織未見異常密度影，腦室大小及形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中，腦溝回未見異常。顱骨未見異常透光線。第16頁3.是什么原因造成患者智力退化呢？4.患者智力退化跟麻醉相關(guān)？為何？由果推因第17頁認識術(shù)后譫妄第一個問題：術(shù)后譫妄？ 術(shù)后認知功效障礙？ 失血性休克？第18頁意識錯亂評定法CAM(confusionassessmentmethod)分為4個方面：意識狀態(tài)急性改變,病情重復波動;注意力不集中或不注意;思維紊亂;意識清楚度(除外意識清楚)假如有和存在,加上或任意一條,即為CAM陽性,表示有譫妄存在，其靈敏度94%100%,特異度為90%95%術(shù)后譫妄診療第19頁A級危險原因：認識損害

7、系統(tǒng)功效減退和/或虛弱營養(yǎng)不良(低蛋白血癥)感覺障礙酒精造成相關(guān)認知減退推薦手術(shù)時間長短作為術(shù)中危險原因推薦評定術(shù)后疼癰作為術(shù)后危險原因術(shù)后譫妄危險原因B級危險原因：高齡（65歲）合并疾病(腦血管疾病包含腦卒中、心血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、貧血、帕金森病、抑郁、焦慮及慢性疼痛)術(shù)前伴隨疾病評分高,如ASA-PS分級，CCI分級,CIAS分級圍術(shù)期禁食禁飲及脫水低鈉血癥及高鈉血癥抗膽堿能藥品應用術(shù)中出血情況European Society of Anesthesiology evidence-based and consensus- based guidelines on postoper

8、ative delirium. Eur J Anaesthesia ;34;1-230第20頁苯二氮卓類藥品（如勞拉西泮、地西泮、咪達唑侖等）可增加譫妄發(fā)生風險。抗膽堿能藥品（如格隆溴銨、阿托品、東莨菪堿、戊乙奎醚等）可引發(fā)譫妄和認知功效損害，老年患者尤其敏感，可能與其經(jīng)過血腦屏障阻斷中樞M受體相關(guān)。慣用抗膽堿能藥品血腦屏障經(jīng)過率：格隆溴銨阿托品東莨菪堿戊乙奎醚。所以，圍手術(shù)期使用抗膽堿能藥品時應盡可能選擇透過血腦屏障少藥品。藥品促發(fā)原因：第21頁術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)譫妄，其發(fā)生含有顯著時間特點，主要發(fā)生在術(shù)后24h72h

9、。成人術(shù)后譫妄防治教授共識（）術(shù)后譫妄術(shù)后譫妄發(fā)病機制仍不明了病因?qū)W第22頁尚缺乏POCD統(tǒng)一診療標準。美國精神病學會診療標準可作為參考對環(huán)境意識減退且有轉(zhuǎn)移集中和保持環(huán)境刺激注意力下降最少出現(xiàn)以下2條a 知覺障礙 b 語言不連貫 c 睡眠清醒節(jié)律失凋d 神經(jīng)運動性活動增加或降低。定向失調(diào)和記憶減退臨床表現(xiàn)連續(xù)數(shù)小時、數(shù)日有時一天之內(nèi)亦有波動手術(shù)麻醉史。認識術(shù)后認知功效障礙第23頁1.年紀原因：伴隨年紀增加,術(shù)后精神障礙發(fā)生率顯著增加，老年組(60歲)為41.4%顯著高于青、中年組。2.患者性別：中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)是雌激素主要靶器官之一，在海馬等與學習記憶相關(guān)區(qū)域存在大量雌激素受體。雌激素

10、保護認知功效，絕經(jīng)后婦女雌激素水平降低還影響膽堿能神經(jīng)元生長與存活，老年婦女更易發(fā)生POCD。3.基礎(chǔ)疾病：術(shù)前合并糖尿病、高血壓、心臟病病人POCD發(fā)生率顯著增高。4.手術(shù)類型：大手術(shù)后更輕易出現(xiàn)活動及日常生活方面障礙。5.麻醉方式：以往認為全麻患者術(shù)后認知功效障礙發(fā)，生率顯著高于椎管內(nèi)麻醉者，而最新研究顯示麻醉方法與POCD無顯著相關(guān)性，不論全身麻醉還是局部麻醉,對術(shù)后認知功效影響較小。誘發(fā)原因第24頁6.麻醉藥品：術(shù)前用藥中膽堿能受體阻斷藥可致與劑量相關(guān)記憶功效損害。7.麻醉手術(shù)期間生理情況：手術(shù)期間低血壓、缺氧可致與記憶相關(guān)海馬部位功效受損造成POCD。8.術(shù)后原因：術(shù)后睡眠質(zhì)量下降、

11、心房顫動、動脈氧分壓改變、感染,氣管插管及住院時間等增加了病人認知障礙。9.其它術(shù)中知曉：可引發(fā)嚴重情感和精神(心理)健康問題,酗酒、屢次麻醉、受教育程度低患者術(shù)后POCD發(fā)生率也會增加。誘發(fā)原因第25頁對術(shù)后精神障礙機理至今依然不清楚，其中包括到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂。普通認為術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化基礎(chǔ)上由各種原因造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)深入紊亂所引發(fā)急性精神紊亂綜合征。1.中樞膽堿能系統(tǒng)功效異常：中樞膽堿能系統(tǒng)功效伴隨老齡化而逐步減退，而麻醉、手術(shù)加重了這種退行性改變所致腦功效障礙。2.體內(nèi)物質(zhì)tau-蛋白:研究發(fā)覺麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發(fā)tau蛋白過分磷

12、酸化，致POCD發(fā)生。發(fā)病機制第26頁3.應激和血中糖皮質(zhì)激素水平：與認知功效親密相關(guān)大腦皮質(zhì)尤其是海馬中存在腎上腺皮質(zhì)激素受體，在手術(shù)、麻醉應激狀態(tài)下，大量去甲腎上腺素釋放可損害認知功效和意識水平。長時間高水平糖皮質(zhì)激素可造成海馬神原損害，造成海馬糖皮質(zhì)激素受體降低，經(jīng)負反饋抑制最終造成海馬神經(jīng)元永久性損害。4.炎癥反應：C-反應蛋白同認知功效有顯著依賴關(guān)系，包含注意力、執(zhí)行功效及記憶力。白細胞介素6、8、a腫瘤壞死因子等與術(shù)后POCD發(fā)生含有高度相關(guān)性。發(fā)病機制第27頁術(shù)后認知功效障礙(postoperative cognitive dysfunction POCD)是指麻醉手術(shù)后患者連續(xù)

13、存在記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力減退，即術(shù)后人格、社交能力及認知能力和技巧改變。POCD特征是由普通醫(yī)療處理引發(fā)而又不屬于請妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型。按照北美精神障礙診療和統(tǒng)計手冊對認知障礙分類，POCD屬于輕度神經(jīng)認知障礙。臨床表現(xiàn)輕度僅為認知異常，中重度則可出現(xiàn)記憶損害癡呆，喪失判斷和語言概括能力及人格改變等，被認為是阿爾茨海默病前期。術(shù)后認知功效障礙第28頁充分術(shù)前準備，能降低發(fā)生率。患者術(shù)前住院天數(shù)為7天，有充分術(shù)前準備時間。患者有露陰癖，說明精神方面有缺點，應該給予適當術(shù)前治療，充分睡眠，必要時術(shù)前鎮(zhèn)靜休息。患者屬于翻修手術(shù)，要充分備血（外科醫(yī)生沒備血），及

14、時輸血補液（總?cè)肓?365ml，總出量3600ml，血容量不足）。患者屬于翻修手術(shù)，而且精神欠佳，盡可能安排第一臺手術(shù)，防止太長禁食飲時間。術(shù)中防止應用抗膽堿能藥品、苯二氮卓類藥品。2.經(jīng)過術(shù)前訪視、麻醉前準備、術(shù)中監(jiān)護等處理能不能防止嗎？怎么處理？第29頁文件中沒有查到直接相關(guān)術(shù)后智力退化報道。從新聞上找到3條成人突然智力退化。8月，45歲工程師，因為過分勞累，造成大面積腦梗死，造成全身癱瘓，智力退化至5歲小孩水平。年5月，20歲小姑娘，因為經(jīng)常在洗頭沒干就入睡，造成發(fā)燒，本身免疫力低下，行為卻如同10歲孩子，還經(jīng)常傻笑，被確診為本身免疫性腦炎；而且在5年前就有一次受涼發(fā)燒后出現(xiàn)過言語錯亂、傻笑等情況，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。208月，29歲男子，因為聚會豪飲，造成酒精中毒，引發(fā)缺血缺氧性腦病，現(xiàn)在智力，相當于嬰幼兒時期。3.是什么原因造成患者智力退化呢？第30頁4.患者智力退化跟麻醉相關(guān)？為何？那這患者是什么原因呢？第31頁靜脈全麻藥品(1)丙泊酚 能夠產(chǎn)生逆行性遺忘 -氨基丁酸(GABA)A受體是丙泊酚作用主要靶位 丙泊酚對于經(jīng)過其對5-羥色