1、如何選擇一個理想的病人作為范例2009.07 上海PiCCO技術Q&APiCCO實現了哪兩個技術的結合？經肺熱稀釋方法 和 脈搏輪廓分析方法PiCCO技術中的校準指的是什么？為什么要校準？通過經肺熱稀釋方法得到單次CO對脈搏輪廓校準。通過校準連續心排量更加準確，即使病人血流動力學發生巨大改變，也能及時修正。PiCCO導管的放置位置在哪里？最佳位置：股動脈PiCCO技術能不能用在兒科病人身上，兒童病人體重不得少于幾公斤？可以用在兒科病人身上，體重大過5kg(技術熟練以后，根據臨床經驗)2PiCCO技術用到的脈搏輪廓分析法和Flotrac有什么不同？PiCCO是經肺熱稀釋和脈搏輪廓分析的結合，有外

2、部來源的CO做校準，PCCO更加準確。PiCCO技術的絕對禁忌癥有哪些？沒有絕對禁忌癥，但是左向右分流的時候，所有參數無法顯示。在使用過程中，為了避免導管的阻塞，需要提醒臨床醫護人員什么？用加壓輸液袋維持300mmHg汞柱的壓力，連續肝素生理鹽水滲透沖洗導管。請在2分鐘內，連接導管和電纜線，到達開機待機狀態。PiCCO技術Q&A3如何找到一個合適的病人首次試用？關鍵行為4這是一個理想的病人嗎？5常規注意事項防止穿刺問題 - 避免特別肥胖病人 避免嚴重動脈硬化病人 避免凝血障礙病人 避免在穿刺點做過血管修復的病人6避免非常穩定以及過度重危的病人: + 即使不使用PiCCO，中心靜脈導管和動脈通路

3、也是要放置+ 中等劑量的兒茶酚胺類藥物以及需要容量管理病人沒有進行高劑量兒茶酚胺類藥物治療- 不要選擇無藥可救的病人作為臨床試用的第一例常規注意事項病人狀態 7理想的: 對治療方案有置疑的病人：加容量還是加藥?避免:嚴重心率不齊(ECG) 注明：使用 SVV的必要條件: 完全機械通氣常規注意事項病人狀態 8正在使用IABP(主動脈內球囊反搏泵)體重低于5公斤的兒童已知的心內分流已知的嚴重瓣膜問題正在進行腎臟替代治療（一般來說對PiCCO使用沒有影響）嚴重的肺部問題 (栓塞, 肺切除): 導致肺水測量的偏差不熟悉Seldinger穿刺技術的醫生有時間壓力不建議初次試用的狀態9找一個比較開闊的環境

4、試著讓護士也參與進來只使用新的導絲 (FDA 認證)至少每隔8小時重新校準其他10找到最適合作為初次試用的病癥關鍵Sepsis Shock 感染性休克Cardiogenic shock 心源性休克ALI/ARDS 急性肺損傷/急性呼吸窘迫癥11PiCCO技術感染性休克現狀：27%的ICU每24小時內，都會有感染性休克病人 在美國, 每小時有25人死于感染性休克，全球每年1800萬人發生嚴重感染 感染性休克有47%的院內死亡率（美國）12治療感染性休克最首要的就是穩定病人的血流動力學狀態，保證病人的生存“nach Hollenberg M, CritCare 2004 1)PiCCO技術感染性休

5、克13 低血容量 GEDV(舒張末全心血容量)，SVV/PPV 氧供下降 CO 組織缺氧 ScvO2 （CeVOX）血管滲透性上升 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指數)肺水腫 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指數)氧萃取受損 ScvO2(CeVOX)PiCCO技術感染性休克感染性休克(Septic shock)會發生什么狀況?PiCCO參數如何來偵測這些問題?14心排量是否足夠？氧供依賴于足夠的心排量沒有經過校準的脈搏輪廓系統，還不足以準確的反映連續心排量PiCCO技術感染性休克15是否需要容量管理？如果需要，如何管理？灌注壓（CVP/PAOP）無法準確反映心內血容量/前

6、負荷GEDI 可以準確的反映血容量狀態，GEDI不會收到外界，例如腹腔內高壓，呼吸機的影響PPV和SVV能夠動態的顯示容量反應性PiCCO技術感染性休克16兒茶酚胺類藥物：什么時候開始，什么時候結束？如果容量足夠（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低那么應當選擇正性肌力藥物（ inotropes）如果CO正常甚至很高，但是動脈壓依然偏低應當選擇血管收縮藥 vasoconstrictors (SVRI)此外 ，CFI (心功能指數) 和 GEF (全心射血分數) 能夠就心功能狀態給予更多的信息PiCCO技術感染性休克17監測肺水對于感染性休克病人重要么？感染性休克病人可能會因為血管通透性上升

7、出現肺水腫在擴容治療中，過度補充液體心肌功能受損監測ELWI能夠發現肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增長時才能甄別PiCCO技術感染性休克18治療指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: 灌注壓在評估擴容治療中已經被證實有局限性 . 使用血流量或者容量參數指導容量管理或許更有優勢 這些技術已經能夠在ICU內實現 PiCCO技術感染性休克19 CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7)BP70/4

8、0 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High !High !你會選擇擴容治療嗎？A patient with head injury, severe ARDS and septic shock積極的利尿 + 去甲腎上腺素!X20定義: 由于急性心衰導致的臟器灌注不足 繼發氧供不足和組織缺氧主要癥狀: 持續低血壓， 超過 30分鐘收縮壓 90mmHg CI 1,8 l/min/m2 S(c)vO2 心源性休克21心源性休克死亡率：7080PiCCO技術心源性休克22 低心排 CO心收縮力損傷 GEF(全心射血分數),C

9、FI(心功能指數)組織缺氧 ScvO2 (CeVOX)容量過度 GEDV(舒張末全心血容量)肺水腫 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指數)右心功能不全 PiCCO技術心源性休克心源性休克會發生什么狀況?PiCCO參數如何來偵測這些問題?23前負荷，后負荷以及心肌收縮力之間的關聯心源性休克的病人心肌收縮力一定是下降的前負荷不足（低血容量）會進一步惡化心臟功能 但是: 過度擴容又會導致進一步心衰! 后負荷過高 外周阻力過高也會進一步惡化心衰PiCCO是唯一能夠監測前負荷，后負荷和心肌收縮力之間平衡的技術！PiCCO技術心源性休克24EVLW 和 PVPI 在監測心源性休克病人中的價值：肺

10、水腫是左心功能障礙以及氣體交換受損后常見的并發癥EVLW能夠準確的甄別肺水腫以及其后續發展EVLW比常規方法如X光片敏感度高的多前負荷以及EVLW應該同時監測，以達到最佳補液量，防止肺水腫發生PVPI可以區分肺水腫類型（心源性，高滲透型）PiCCO是唯一能夠床邊直接量化肺水并且甄別肺水腫類型的技術！PiCCO技術心源性休克25肺血管通透性增高 PVPI(血管通透性指數) 肺水腫 EVLW(血管外肺水)右心壓力增高 低心排 CO容量相對過量 GEDV(舒張末全心血容量)PiCCO技術ARDS（急性呼吸窘迫癥）ARDS會發生什么狀況?PiCCO參數如何來偵測這些問題?26一直記得使用PiCCO對比治療前后的改變 i.e. 擴容治療以后，用熱稀釋方法來監測CI，GEDVPiCCO不僅僅