1、甲狀腺危象的護(hù)理定義甲狀腺危象是指甲狀腺功能亢進(jìn)未能得到及時(shí)有效控制，在某種誘因 作用下病情急劇惡化，危及生命的一種狀態(tài)。本病不常見(jiàn)，但病死率 很高。女性多于男性，男：女為1 ： 41 ： 8o常見(jiàn)誘因.急性感染。.各種外科手術(shù)。.神經(jīng)、精神等受外界因素的刺激。.放射性核素1311治療中少數(shù)可出現(xiàn)危象。.擠壓甲狀腺過(guò)度。.突然停用抗甲狀腺藥物。.洋地黃中毒。.糖尿病酮癥酸中毒。.急性心肌（或其他內(nèi)臟）梗死。.少數(shù)甲亢病情嚴(yán)重者通常找不到誘因。發(fā)病機(jī)制詳細(xì)機(jī)制目前還不明了，但較多學(xué)者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：.單位時(shí)間內(nèi)甲狀腺激素合成分泌過(guò)多，或行甲狀腺手術(shù)時(shí)擠壓甲狀 腺，甲狀腺素大量釋放入循環(huán)血

2、中。.感染等應(yīng)激情況使血液中游離的甲狀腺激素增加。.腎上腺皮質(zhì)功能減退：甲亢患者糖皮質(zhì)激素代謝加速，腎上腺皮質(zhì) 負(fù)擔(dān)過(guò)重，持續(xù)時(shí)間過(guò)久，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮質(zhì)激素治 療有效，故推測(cè)甲狀腺危象的發(fā)生與腎上腺皮質(zhì)功能減退有關(guān)。.機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)的改變：由于受某些因素影響，甲亢患者各 系統(tǒng)的臟器及周圍組織對(duì)過(guò)多的甲狀腺激素適應(yīng)能力減低，而臨床上 所檢測(cè)出的血中甲狀腺激素可能不升高。所以通過(guò)大量的臨床資料以 及一些患者死后尸檢所得結(jié)果等，臨床專家及學(xué)者均支持這種看法。 5.甲狀腺素(T4)在肝中清除降低：手術(shù)前后和其他的非甲狀腺疾病 的存在，可導(dǎo)致患者機(jī)體攝入熱量的減少，這樣就可能引起T4

3、清除 的減少。有研究表明，機(jī)體受感染時(shí)常伴發(fā)50%以上的T4清除減少， 而這些恰恰都能使血中的甲狀腺素含量增加。臨床表現(xiàn).典型的甲狀腺危象(1)高熱：體溫急驟升高，高熱常在39以上，且患者大汗，虛弱， 疲乏，皮膚潮紅；繼而可汗閉，皮膚蒼白和脫水。舌頭、眼瞼震顫。 使用一般解熱措施無(wú)效。(2)心血管系統(tǒng)：患者出現(xiàn)心悸，心動(dòng)過(guò)速，超過(guò)160次/分；且脈 壓明顯增大，血壓升高；患者易出現(xiàn)各種快速心律失常，其中以期前 收縮及心房顫動(dòng)最為多見(jiàn)。另外，較常見(jiàn)的也有心臟增大甚至發(fā)生心 力衰竭。不少老年人僅有心臟異常尤以心律失常為突出表現(xiàn)。若患者 出現(xiàn)血壓下降，心音減弱及心率慢，說(shuō)明患者心血管處于嚴(yán)重失代償

4、狀態(tài)，預(yù)示已發(fā)生心源性休克。(3)消化系統(tǒng)：食欲極差，體重減輕。惡心，頻繁嘔吐，腹痛、腹瀉 明顯。有些老年人以消化系癥狀為突出表現(xiàn)。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：患者通常會(huì)出現(xiàn)精神障礙、煩躁焦慮、嗜睡，譴 妄，最后陷入昏迷。(5)呼吸系統(tǒng)：潮氣量減少，呼吸困難，甚至衰竭。(6)血液系統(tǒng)：脾大，惡性貧血。(7)老年人甲狀腺危象：常表現(xiàn)為極度軟弱、厭食、消瘦、心動(dòng)過(guò)緩、 昏睡、全身衰竭，甚至死亡。.先兆危象由于危象期病死率很高，常死于休克、心力衰竭，為及時(shí) 搶救患者，臨床提出危象前期或先兆危象的診斷。先兆危象是指： (1)體溫在3839之間。(2)心率在120159次/分,也可有心律失常。(3)食欲減退，惡

5、心，大便次數(shù)增多，多汗。(4)焦慮、煩躁不安，危象預(yù)感。.不典型甲狀腺危象不典型甲亢或原有全身衰竭、惡液質(zhì)的患者，在 危象發(fā)生時(shí)常無(wú)上述典型表現(xiàn)，可只有下列某一系統(tǒng)表現(xiàn)，例如： (1)心血管系統(tǒng)：心房顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常或心力衰竭。(2)消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐腹瀉、黃疸。(3)精神神經(jīng)系統(tǒng)：精神病或反應(yīng)遲鈍、淡漠、木僵、極度衰弱、嗜 睡，甚至昏迷。(4)體溫過(guò)低，皮膚干燥無(wú)汗。4.主要的并發(fā)癥心力衰竭、休克等。對(duì)癥支持治療.吸氧依患者呼吸情況而定。.鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用患者異常煩躁時(shí)，可地西泮10mg靜脈注射，或苯巴 比妥0. Img肌肉注射，或10%水合氯醛1015mL,保留灌腸，以上 3種藥可交替使用

6、。.積極降溫冰袋、乙醇溶液擦浴、冷0.9%氯化鈉溶液保留灌腸。一 定要注意，禁用水楊酸類退熱，因其可與甲狀腺激素競(jìng)爭(zhēng)載體蛋白， 使血中游離的三碘甲酰原氨酸（T3）、T4增加，從而加重病情。.糾正水電解質(zhì)紊亂因患者大量腹瀉、出汗，可能出現(xiàn)脫水、低鉀血 癥、低鈉血癥、酸中毒等情況。故臨床上常靜脈注射5%葡萄糖或加 入少量濃鈉的0. 9 %氯化鈉溶液,在24小時(shí)內(nèi)可輸入20003000mL, 以及適當(dāng)補(bǔ)鉀。.快速抑制T3、T4合成丙硫氧喀咤,首劑100200mg 口服,以后每 次100200mg,每46小時(shí)一次；或甲疏咪嗖（他巴噗）首劑60111g 口服，以后每次20mg, 3次/天。待危險(xiǎn)消除改用

7、常規(guī)劑量。.阻止甲狀腺激素的釋放服用上述抗甲亢藥后12小時(shí)，用復(fù)方碘 溶液首劑1030滴，以后5-10滴，3次/天，或用碘化鈉0. 51. 0g 加入5%葡萄糖鹽水500-1000mL中，靜脈滴注1224小時(shí)，病情 好轉(zhuǎn)，危象消除即停用。.降低周圍組織對(duì)甲狀腺素反應(yīng)可用8 腎上腺素能受體阻滯劑，如 普蔡洛爾（心得安）20301ng，每8小時(shí)一次;或美托洛爾50lOOmg, 每8小時(shí)一次。危象消除后改成常規(guī)維持量。.拮抗應(yīng)激降低機(jī)體反應(yīng)，減輕甲狀腺素的毒性作用，可每日用氫化 可的松100200鳴或地塞米松10-20mg,待危險(xiǎn)解除后停用或僅用 地塞米松0.75mg, 3次/天，維持?jǐn)?shù)日后逐漸停用

8、。.如有感染，應(yīng)使用抗生素控制感染。.心力衰竭使用洋地黃，利尿劑治療，并同時(shí)給氧。.監(jiān)測(cè)肝功能甲亢和抗甲狀腺藥物都會(huì)對(duì)肝功能造成不同程度的損 傷。12.如果以上治療均無(wú)效，則提倡使用腹膜透析或藥用炭血液透 析法進(jìn)行治療。護(hù)理重點(diǎn).基礎(chǔ)護(hù)理(1)安置患者于安靜、清爽、舒適、室溫偏低的環(huán)境中，絕對(duì)臥床休 息，避免一切不良刺激。對(duì)煩躁不安者，可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑以 促進(jìn)睡眠。(2)甲狀腺危象時(shí)代謝率高，患者常大汗淋漓，潮濕的衣服可增加患 者的煩躁與不適。護(hù)士應(yīng)予以理解和關(guān)心，協(xié)助患者勤更衣，保持干 燥舒適，病房應(yīng)通風(fēng)良好，室溫保持在20左右，以減少出汗。指 導(dǎo)患者多喝水以補(bǔ)充丟失的水分，但要避免飲

9、濃茶、咖啡、酒等興奮 性飲料。協(xié)助患者擦浴，更換輕便、寬松、干爽的衣服。.心理護(hù)理由于甲亢的患者在一般情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)處于興 奮狀態(tài)，患者多表現(xiàn)極度煩躁、失眠、緊張、焦慮。護(hù)士應(yīng)耐心、細(xì)心地與患者溝通， 不可激惹患者。還應(yīng)積極地與家屬溝通，取得家屬的支持與配合，杜 絕各種可能刺激患者的信息，使患者保持愉快心情。.專科護(hù)理(1)密切觀察各項(xiàng)生命體征：如心率、血壓、血氧飽和度、脈率、體 溫、中心靜脈壓、呼吸、尿量等。還應(yīng)觀察患者甲狀腺是否腫大，眼 球是否突出等。(2)監(jiān)測(cè)體液及電解質(zhì)平衡情況：準(zhǔn)確地記錄液體的出入量。(3)適當(dāng)降溫：使用冰毯、冰帽、溫水擦浴等方法使患者降溫。(4)保持呼吸道

10、通暢：可將床頭抬高，以利于呼吸；給氧；必要時(shí)可 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸。(5)維持足夠的營(yíng)養(yǎng)：注意嘔吐、腹瀉情況。提供高熱量、高蛋白、 高糖類和富含維生素的食物，并少食多餐。(6)監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)：保持環(huán)境溫濕度適宜、安靜舒適。若患者出現(xiàn)抽 搐，應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)性措施，給予安慰和支持，必要時(shí)可通知醫(yī)生適當(dāng)鎮(zhèn) 靜。.健康教育甲狀腺危險(xiǎn)期的病死率高，這與并發(fā)癥的存在與否、處理 得當(dāng)和及時(shí)與否有密切關(guān)系。因此，強(qiáng)調(diào)預(yù)防、健康教育十分重要。 (1)向患者及家屬介紹甲狀腺危象的常見(jiàn)誘因，預(yù)防感染、避免精神 刺激、過(guò)度勞累，對(duì)重癥甲亢患者或甲亢患者有上述危象誘因存在時(shí), 應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生。(

11、2)專科護(hù)理配合藥物治療的配合：告訴患者注意觀察和監(jiān)測(cè)抗甲狀腺藥物治療甲亢 的主要不良反應(yīng)，如骨髓抑制所致的白細(xì)胞減少、急性粒細(xì)胞缺乏, 肝功能損害，皮膚過(guò)敏等。外科手術(shù)前的準(zhǔn)備與配合：甲亢患者需做擇期手術(shù)者，應(yīng)酌情應(yīng)用 抗甲狀腺藥物治療23個(gè)月，使甲亢癥狀得到控制，心率維持正常， 血清游離T3(FT3)、游離T4(FT4)降至正常，手術(shù)前服用復(fù)方碘溶液 23周；對(duì)急癥手術(shù)來(lái)不及使甲亢得以較好控制的患者，可用普蔡 洛爾及大劑量碘溶液做術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)后盡快使用抗甲狀腺藥物，并 密切觀察病情變化。放射性碘治療的配合：宜先用抗甲狀腺藥物使患者癥狀控制后再改 用放射性碘治療。由于放射性碘治療顯效較慢，甲亢病情嚴(yán)重者，應(yīng) 在未顯效期間暫時(shí)用藥物治療甲亢，以防止在顯效前出現(xiàn)甲狀腺危象, 并密切觀察病情變化。(3)飲食護(hù)理配合：患者宜采用高蛋白、高熱量、高維生素、低碘