1、PAGE -PAGE 175-一、護理理質控管理理制度【制定：20110年5月 第三次修定：20113年12月】（一）、護理質質量管理理理念：病人至至上，質質量第一一，卓越越服務，持續改改進。（二）、護理質質量控制制組織：建立院院、科二級質量控制制組織。1、院級級護理質質量控制制組：組組長：分分管護理理副院長長；副組長長：護理理部主任任；組員： 各科室室護士長長。2、科室室護理質質量控小小組：組長：各科室護士士長；副組長：科室室護理骨骨干；組員：各層次次護士。（三）、護理質質量控制制標準：根據“浙江省省眼科專專科醫院院等級評審審標準”建立“寧波市市眼科醫醫院護理理質量檢檢查評分分標準”。（四）

2、、護理質質量管理理要求：1、院級級護理質質控組組組長每季季度安排排質控人人員名單單和質控控項目，進行全全面質量量檢查。2、科室室質控由由護士長長負責安安排科室室護士骨骨干每周周完成1-2次的的護理質質量項目目檢查控制制。3、各級級質控人人員當檢檢查發現現質量問問題時應應及時反反饋，由由科室護護士長或或責任人人簽字確確認，以以利于整整改。4、護理理部組織織的質量量控制檢檢查，將將由各質質控檢查查小組進行行具體情情況的統統計分析析匯總，護理部部主任在在護士長長例會或或質量分分析評價價會上進進行通報報，并提提出整改改意見。5、各科科室質量量控制由由護士長長組織本本科室護護理人員員對本月月質控情情況進

3、行行檢查、討論分分析及整整改。6、各級級質控組組均嚴格格按照PPDCAA模式進進行質控控，對護護理質量量檢查中中不能達達標的項項目或問問題，由由質控組組長開具具質量評評價跟蹤蹤報告，限期整整改，并并進行質質量追蹤蹤，以達達到護理理質量的的持續改改進。 寧寧波市眼眼科醫院院護理部部二、護理理質量管管理體系系分管護理理院長護理部主主任 滿意度調調查質控控組、優質護理理服務質質控組急危重護護理質控控組安全管理理質控組組護理制度度質控組組基礎護理理質控組專科護理理質控組組分級護理理質控組組三大室質質量控制制組病房管理理質控組護理書寫寫質控組醫囑執行行檢查質質控組手術室供應室質控小組一、二、三病區區質控

4、小組門診質控小組 注：護護理質量量控制系系統：1、以護護理部主主任為組組長，護護士長為為成員組組成122個二級護理理專項質質控小組組，負責責每季度全全面質量量檢查。2、以各各科室護護士長為為組長，護理骨骨干為成成員的一一級護理理質控小小組100個，負責責本科室室內的日日常質量量控制。三、護理理部護理理質量控控制方案案（一）、院級護理理質量管管理組織織：成立院院護理質質量管理理委員會會組 長長：陳高高波；副組長長：李紅紅君；成 員: 俞翠萍萍、胡勇勇花、徐徐寅、劉劉青、陳陳皚皚、程燕妙妙。組織實施施：在護護理部領領導下組組成100個專項項護理質質控小組組，由護護理部主主任李文文珍負總總責，各各小

5、組成成員負分分責，每每月進行行一次單項項質量抽抽查，每每季度進進行一次次全面護護理質量量檢查評評價。1、基礎礎護理、專科護護理及分級護護理質控組：組長 ：李紅君君； 組員員：俞翠萍萍。任 務：負負責基礎礎護理、專科護護理及分分級護理理檢查評評分。2、病房房管理、特殊科科室（門門急診、供應室室、手術術室）質質控組：組長 ：李紅君君；組員：劉青。任務：負負責全院院護理單單元的消消毒隔離離質控及及門診、手術室室、供應應室的質質控檢查查及評分分。3、護理理病歷書書寫、醫囑執執行核查查質控組：組長 ：李紅君君；組員： 李紅君君。任務：負負責護理理病歷書書寫的檢檢查評分分及病區規規范化管管理、制制度化建建

6、設、崗崗位職責責考核及及各種登登記本檢檢查評分分。4、急危危重護理理質控及及護理安安全管理理質控質控控組：組長 ：李紅君君；組員：徐寅。任務：負負責急危危重護理理質控、護理安安全管理理檢查及及護理制制度質控控評分。5、滿意意度調查查質控組組、護理制制度執行行及優質質護理服服務質控控組：組長 ：李紅君君；組員：胡勇花花。任務：全院6個護理理單元病病人的滿滿意度調調查、匯匯總、分分析。（手術室室滿意度度調查以以調查手手術醫生生為主，供應室室滿意度度調查以以臨床科科室醫護護為主。）（二）科科室質量量控制組組織：成成立臨床床科室護理理質控小小組100個，由由各護理理單元護護士長及及科內質質控護士士組成

7、。 任 務：重點加加強對環環節質量量控制，根據護護理部下下達的護護理質量量管理目目標及工工作任務務，制定定達標措措施，并并將科內內各項質質量檢查查評分及及時紀錄錄在質控控本上，月底進進行匯總總分析，次月3日日前上交交護理部部主任審審閱。（三）、護理質質量指標標：1、護理理技術操操作平均均成績90分分；2、護士士基本理理論平均均成績85分；3、基礎礎護理合合格率（合格標標準900分）95%；4、專科護護理合格格率（合合格標準準90分分）95%；5、急危危重患者者護理合合格率（合格標標準900分）95%； 6、護護理病歷歷書寫合合格率（合格標標準900分）95%； 77、護理安安全檢查查合格成成績

8、90分分，急救物物品完好好率1000%；8、分級級護理合合格率（合格標標準900分）95%； 9、護理理制度檢檢查合格格率（合合格標準準90分分）95%；10、醫醫囑執行行核查合合格率（合格標標準900分）95%；11、年年住院病病人墜床床/跌倒倒發生次次數為00；12、年年護理事事故發生生次數為為0 ；年護理理不良事事件（差差錯）發發生率0.22% （即：1100個個病人發發生率為為0.22以下）；13、病病人健康康教育覆覆蓋率達達1000%；114、推廣優質質護理服服務病房房開展數數量1-2個；15、護護理工作作滿意度度95%。（四）、達標措措施1、健全全指揮系系統，實實行分管管院長領領導

9、下的的護理部部主任、護士長長二級管管理。2、加強強醫德醫醫風教育育和質量量管理教教育，提提高護士士整體素素質，使使改善服服務態度度、提高高護理品品質成為為自覺行行動。3、抓好好環節質質量控制制，執行行質量標標準，落落實各項項規章制制度、崗崗位職責責、操作作規程，確保每每個護理理環節質質量得到到有效控控制。4、發揮揮護理專專項質控控小組和和一級護護理質控控小組作作用，加加強環節節質量督督導檢查查。5、加強強信息管管理，發發現薄弱弱環節，及時反反饋及時時整改。6、護理理部每月月召開護護士長會會議通報報質量檢檢查情況況，每季度召召開一次次護理質質量信息息分析評評價會。（五）、質量檢檢查考核核方法護理

10、部根根據浙江江省眼科科專科醫醫院評審審標準（護理部部分）及及寧波市市護理質質控中心心的質量量標準，制定寧寧波市眼眼科醫院院的護理理質控標標準，并并嚴格執執行護理理質控標標準，兌兌現考核核。1、實行行二級質量檢檢查考核核：指護護理部（護理質質量管理理委員會會）-各科室室護士長長組成的的二級考核核，護理理部考核核到各護護理單元元護士長長，護士士長考到到個人。2、檢查查考核時時間：一級質控控組由各各護理單單元護士士長負責責每周組組織進行行單項質質量抽查查（自查查），結結果記錄錄、匯總總在質控控本上。二級質控控組由護護理部安安排護士士長進行行季度質質控（33、6、9、112月份份）全面面質量檢檢查考核

11、核，記錄錄考核結結果并匯匯總，并并進行持持續質量量跟蹤，月底匯匯總存在在的問題題及改造造措施，上報護護理部。護理部主主任每周周2-33次，對對各護理理單元進進行護理理工作巡巡視督導導，對質質量問題題突出的的項目進進行重點點抽查或或質量跟跟蹤檢查查。3、考核核方法：每月定定期與平平時考核核相結合合，全面面與重點點考核相相結，現現場觀摩摩與經驗驗交流相相結合的的考核方方法。4、考評評信息反反饋：（1）護護理部每每季度66日前綜綜合各科科考核評評分成績績在護士士長例會會上進行行質量通通報，并并且作為為科室年年度評優優評先的的依據。（2）護護理部每每季對各各種護理理質量檢檢查、考考核進行行一次匯匯總、

12、綜綜合評價價，在護士長長例會上上，對存存在的共共性問題題和個性性問題，反饋到到科室限限期整改改，并進進行質量量跟蹤。（3）各各科室的的質量達達標情況況與護士士長績效效考核掛掛鉤，一一項質量量指標不不達標的的扣科室室護士長長績效考考核分220分。四、20013年院級護理質質量控制制目標及及達標措措施（一）、護理技技術操作作合格率率95（900分為合合格） 考核面面95措施：、護理理部舉辦辦護理技技術操作作培訓班班一期，培訓面面達到995%；2、各級級護理人人員均參參加考核核：(1)主主管護師師指導標標準化操操作；(2)護護士長每每月培訓訓考核11-2項技術術操作，科室考考核做到到人人達達標，有培

13、訓考考核記錄錄。3、護理理部定期期或不定定期組織織護理技技術操作作考核，考考核不過過關者，給予績績效考核核扣分，并與年年度評優優評先掛掛鉤。責任人：李紅君君、胡勇勇花、俞翠萍萍、各科科護士長長（二）、護士基基礎理論論平均成成績85分分 考考核面95措施：11、主管管護師：專科理理論，每每年護理理部普考考一次；（455歲以上上人員開開卷考試試）2、護士士、護師師：專科科理論及及基礎理理論每半半年護理理部普考考一次；3、護士士長每季季度考核核護理人人員基本本理論一一次，有有記錄。責任人：李紅君君、胡勇勇花、俞翠萍萍、各科科護士長長（三）、基礎護護理、分級護護理合格格率95 （合格標標準900分）措

14、施：11、護理理人員嚴嚴格執行行基礎護護理、落落實各項項生活護護理，落落實二短六潔、四無無、四及及時、一一保持；2、落實實病人健康康宣教，康教育育覆蓋率率達1000%；3、護士士長每天天查看基基礎護理理、專科科落實情情況，每每周檢查查有記錄錄，有整整改，有有質量評評價跟蹤蹤；4、護理理部每季季度組織織檢查考核核一次，并進行行不定期期的質量量抽查，記錄檢檢查情況況及時反反饋整改改，進行行質量跟跟蹤。責任人：李紅君君、李紅紅君、各各科護士士長（四）、急危重重患者護護理、專專科護理理、護理制制度合格格率95（合格標標準900分）措施：11、護理理人員嚴嚴格執行行急危重重患者護護理標準準、專科護護理質

15、量量標準、護理制制度質量量標準，執行專科科護理技技術操作作規范，掌握急急救技術術；2、責任任護士嚴嚴密觀察察病人病病情，做做到“九知道道”，及時時解決病病人的問問題，發發現病情情改變及及時報告告醫生； 3、護護士長每每周檢查查專科護護理落實實情況，每周檢檢查有記記錄，有有整改，有質量量評價跟跟蹤；4、護理理部每季季度組織織檢查考考核一次次，并進進行不定定期的質質量抽查查，記錄錄檢查情情況及時時反饋整整改，進進行質量量跟蹤。責任人：李紅君君、徐寅寅、各科科護士長長（五）、護理病病歷書寫寫、醫囑囑執行及及核查合合格率95（合格格標準990分）措施：11、護理理人員執執行護理理表格填填寫標準準，認真

16、真正確完完成護理理表格書書寫，不不得隨意意涂改、空項；2、當班班內完成成住院首首次護理理記錄單單的填寫寫；3、護理理記錄要要及時、準確、有連續續性，能能體現病病情變化化及相關關措施；4、護士士長每周周抽查一一次護理理病歷表表格內容容，凡不不符合標標準及時時反饋于于個人；5、護理理部每季季檢查考考核一次次，在病病區或案案病室隨隨機抽樣樣檢查護護理記錄錄并反饋饋整改。責任人：李紅君君、俞翠翠萍、各各科護士士長（六）、護理安安全檢查查合格成成績90分分；急救救物品完完好率達達到1000%措施：11、急救救物品、藥品定定數、定定位、定定人管理理，每周周檢查性性能是否否完好，發生故故障及時時維修，物品掛

17、掛有明顯顯標記，各班交交接清楚楚；2、護理理人員熟熟練掌握握急救物物品性能能，分類類保管，不得以以任何理理由外借借，使用用完畢及及時清潔潔處理，消毒后后歸還原原處，缺缺項應及及時補充充；3、護理理部每季季組織一一次大檢檢查，每每月進行行隨機抽抽查，急急救物品品處于備備用狀態態。責任人：李紅君君、胡勇勇花、各各科護士士長（七）、年護理理事故發發生次數數為0；護理不不良事件件（差錯錯）發生生率00.2%措施：11、各級級護理人人員嚴格格執行安安全管理理制度、查對制度、患者身身份識別別制度等等，靜脈脈輸液、肌肉、皮內、皮下注注射進行行兩人以以上核對對；2、主班班每天組組織查對對醫囑一一次，護護士長每

18、每周參予予查對醫醫囑不少少于三次次；3、發生生差錯后后，立即即向護士士長報告告，個人人寫出書書面經過過，護士士長及時時組織討討論分析析，并記記錄，嚴嚴重差錯錯護士長長在244小時內內上報護護理部，及早采采取補救救措施；4、護理理人員明明確醫療療事故分分類和分分級標準準，護士士長隨時時督促檢檢查，教教育護士士增強責責任感、不斷提提高技術術水平，杜絕事事故發生生；5、護士士長每月月一次檢檢查安全全制度、查對制度、患者身身份識別別制度的的執行情情況，有有記錄有有評價；6、護理理人員發發現護理理風險隱隱患及時時報告護護士長，采取有有效措施施進行風風險控制制；7、護理理部隨機機檢查安全全制度執執行情況況

19、，每月月組織護護理差錯錯及安全全隱患討討論分析析會一次次，進行行原因分分析，提提出防范范或整改改措施，每季度度及節假假日組織織安全檢檢查，并并在護士士長例會會上通報報檢查情情況，進進行持續續質量改改進。責任人：李紅君君、俞翠翠萍、各各科護士士長（八）、住院病病人墜床床/跌倒倒發生次次數為00措施：11、責任任護士在在病人入入院時對對其進行行墜床/跌倒危危險因素素的評分分，評分分 4分時時，對病病人進行行必要的的防護措措施及安安全教育育；2、病區區護士長長每天進進行防止止病人墜墜床/跌跌倒措施施的督導導落實；3、鼓勵勵病人參參與安全全管理。責任人：李紅君君、俞翠翠萍、各各科護士士長 （九）、護理

20、人人員培訓訓率90%措施：11、舉辦辦“護士長長培訓班班”一期 ：參加人人員5-10人人；2、新護護士崗前前培訓11-2期期：培訓訓人數：待定；3、舉辦辦技術操操作培訓訓班1-2期：培訓550人；4、舉辦辦責任護護士培訓訓一期：30人；5、選派派主管護護師以上上人員參參加省級級及國家家級短期期學習班班及學術術交流會會議達880%；6、護理理部每22月完成成1次護護理業務務學習。各科室室每月22次業務務學習。責任人：李紅君君、俞翠翠萍、各各科護士士長（十）、健康教教育覆蓋蓋率達到到1000%措施：11、各病病區要有有健康教教育資料料宣傳單單，及時時為病人人提供相相關健康康教育內內容；2、責任任護

21、士負負責住院院病人不不同階段段的健康康教育；3、護士士長每天天對出入入院病人人進行疾疾病相關關知識的的詢問，調查健健康教育育內容的的落實情情況，及及時補救救；4、護理理部每周周巡視各各病區，督導健健康教育育工作的的落實；每季度度考核一一次。（在基基礎護理理檢查中中體現）責任人：李紅君君、各科科護士長長（十一）、優質護護理病房房開展數數量達660%以以上 措施：1、在在優質護護理服務務示范病病房開展展的基礎礎上在全全院推廣廣優質護護理工作作； 2、按按浙江省省衛生廳廳的文件件及標準準進行優優質護理理病房工工作督導導檢查，落實相相關工作作，并進進行持續續質量改改進。責任人：李文珍珍、各各病區護士士

22、長（十二）、護理理工作滿滿意度95%措施：11、科室室每月進行行護理工工作滿意意度調查查表100-155份，進進行滿意意度測評評；2、護理理部每季季度進行行一次護護理工作作滿意度度調查測測評；3、護理理部主任任及護士士長不定定期的對對病人進進行巡視視，詢問問病人對對護理工工作的意意見及建建議；4、發現現問題及及時溝通通、及時時反饋、及時整整改。責任人：李紅君君、各科科護士長長（十三）、特殊殊科室質質量檢查查95分合合格.措施：11、門急急診、手手術室、供應室室質量管管理有各各科室護護士長每每周組織織質量檢檢查一次次，有記記錄。2、護理理部每季季度組織織一次有有記錄。3、各級級檢查存存在的問問題

23、及時時反饋整整改。責任人：李紅君君、科室室室護士士長五、病區區/科室室護理質質控方案案質控小組組 組長：組員：人員分工工及職責責六、病區區/科室室護理質質控目標及及措施質量控制制目標：達標措施施：七、 220144年護理理質量目目標指標標完成情情況登記記項 目達標目標指標1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年度達標標總平均成績績1、護士士基礎護護理知識識平均成成績85分分2、護理理技術操操作平均均成績90分分3、基礎礎護理合合格率（合格標標準為990分）95%4、4急急危重護護理合格格率（合合格標準準為900分）95%5、護理理文件書書寫合格格率(合合格標準準90分分)95%

24、6、護理理安全管管理合格格標準90分分7、急救救物品完完好率100%8、專科科護理合合格率95%9、分級級護理合合格率95%10、護護理制度度合格率率95%11、護護理工作作滿意率率95%12、病病區健康康教育覆覆蓋率100%13、年年護理事事故發生生數014、年年護理不不良事件件發生率率0.22%15、年年住院病病人墜床床/跌倒倒發生次次數016、護護理人員員參加培培訓率90%八、1月月護理質質量檢查查匯總一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數

25、：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總

26、分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：九、1月月護理質質控會議議記錄會議時間間： 會會議

27、地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）八、2月月護理質質量檢查查匯總一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不

28、合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、

29、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：九、 22月護理理質控會會議記錄錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）八、3月月護理質質量檢查查匯總一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢

30、查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急

31、救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表

32、揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：九、 33 月護護理質控控會議記記錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數

33、：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數

34、：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：八、4月月護理質質量檢查查匯總九、 44月護理理質控會會議記錄錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）八、5月月護理質質量

35、檢查查匯總一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數

36、：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差

37、差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：九、 55 月護護理質控控會議記記錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）八、6月月護理質質量檢查查匯總一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：

38、不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室

39、檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：九、 66 月護護理質控控會議記記錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、

40、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）九、 77 月護護理質控控會議記記錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）八、7月月護理質質量檢查查匯總一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總

41、分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14

42、、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：八、8月月護理質質量檢查查匯總一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率

43、 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件

44、數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備

45、注：九、 88 月護護理質控控會議記記錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）八、9月月護理質質量檢查查匯總一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份

46、數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸

47、液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：九、 99月護理理質控會會議記錄錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）八、100月護理理質量檢檢查匯總總一、檢查查結果1、基礎礎護理

48、檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢

49、查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數

50、： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：九、 110 月月護理質質控會議議記錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）八、111月護理理質量檢檢查匯總總一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危

51、危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得

52、分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：九、 111 月月護理質質控會議議記錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后

53、的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）八、122月護理理質量檢檢查匯總總一、檢查查結果1、基礎礎護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %2、專科科護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %3、分級級護理檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %4、護理理制度檢查人數數：合格人數數：不合格人人數：合格率 %5、急危危重患者者護理檢查人數數：扣分總分分數得分總分分數：合格率 %6、病歷歷書寫檢查總份份數：合格份數數：不合格份份數：合格率 %7、護理理技術操操作考核人數數：合格人數數：不合格人人數：平均成績績： 8、護理理理論考考試考核人數數：合格人數數：

54、不合格人人數：平均成績績：9、安全全管理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：10、病病房管理理檢查次數數：扣分總分分數：得分總分分數：平均合格格分數：11、急急救物品品檢查件數數：合格件數數：不合格件件數合格率： % 12、門門急診檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：13、供供應室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：14、手手術室檢檢查檢查次數數：扣分總分分數得分總分分數：平均合格格分數：15、輸輸液總人人數： 輸輸液反應應人數： 輸輸液反應應率： %16、住住院病人人墜床/跌倒發發生件數數： 出現現后果件件數： 未未出現后后

55、果件數數：17、護護理不良良事件發發生數：護理缺缺陷數一一般差錯錯數： 嚴重差差錯數： 護護理風險險隱患出出現件數數： 糾糾正件數數： 未糾正正件數：18、榮榮譽與表表揚：收收到表揚揚信（次次）： 收到錦錦旗（面面）： 備注：九、 11 2月月護理質質控會議議記錄會議時間間： 會會議地點點： 主主持人;簽名：一、存在在問題二、整改改措施：四、措施施落實后后的效果果驗證情情況（可可在下一一個月進進行效果果評價）十、基礎礎護理質質量檢查查評分標標準標準分：1000分 單個個病人合合格標準準90分分 合格率率：95% 【制定定： 220100年100月 修定定：20013年122月】序號檢 查 內

56、容容標準分檢 查 方法（查看33-5名名病人）扣分標準準1執行分級級護理制制度；護護理級別別標識明明確，床床頭卡與與醫囑、護理記記錄單三吻吻合。15查醫囑及及護理記記錄單一處不符符合要求求扣1分2病人床鋪鋪清潔干干燥、平平整、無無渣屑、無異味味、無污污跡；床床頭柜清清潔，物物品擺放放整齊；床下便便器、臉臉盆、鞋鞋子等物物品規范范放置；床頭柜柜、衣柜柜隔板清清潔，床床頭柜柜柜面物品品放置整整潔；被服每每周更換換一次.。10查病人床床單位及室室內物品品放置情情況一處不符符合要求求扣1分分3落實飲食食護理，指導及及協助病病人進餐餐。10詢問病人人護士協協助落實實飲食情情況1項未落落實扣22分4根據醫

57、囑囑給口服服藥，送送藥到手手，看服服到口；認真執執行“五到”床頭（醫、護護、飯、藥、水水）。10詢問病人人一項未落落實扣11分5落實病房房巡視制度度，詢問病病人需要要，病人輸輸液滴速速合理，主動更更換液體體及拔針針，密切切觀察病病情變化化，及時時報告、及時解解決病人人的問題題，并提提供必要要幫助。10實地查看看病人詢詢問病人人一項未落落實扣22分6落實病人人基礎護護理、做到“六潔”：口腔、頭發、皮膚、手足、會陰、肛門；“二短”：胡須須短、指指（趾）甲短；“四無”：無褥褥瘡、無無燙傷、無墜床床、無并并發癥。15查看病人人一項未落落實扣22分7經管護士士做到九九知道（床號、姓名、診斷、治療、病情、

58、檢查結結果、護護理，飲飲食，心心理）。10詢問責任任護士“九知道”一項不知知道扣11分8根據病情情做好各各階段的的健康教教育。健健康教育育覆蓋率率1000%詢問病人人健康知知識了解解情況一人不知知道健康康教育內內容扣11分9病人臥位位舒適、安全，保持肢肢體功能能位置，保持各各種導管管位置正正確、通通暢，及及時更換換或拔出出。10查看病人人一項不符符扣1分分十一、11月基礎護護理質量量檢查記記錄日期床號患者姓名護三理吻級合別床鋪整潔潔物品放置規范范飲醫食囑卡一與致五到床頭二短六潔四無及時觀察察病情及及時解決決問題經管護士九知道患者健康康教育知知曉病人臥位位舒適各護理管管道通暢暢扣分得分合格率責任

59、人檢查人合計存在主要要質量問問題：簽名： 日期期：原因分析析：簽名： 日期：評價與跟跟蹤：簽名：日日期：十一、22月基礎礎護理質質量檢查查記錄日期床號患者姓名護三理吻級合別床鋪整潔物品品放置規范飲醫食囑卡一與致五到床頭二短六潔四無及時觀察察病情及及時解決決問題經管護士九知道患者健康康教育知知曉病人臥位位舒適各護理管管道通暢暢扣分得分合格率責任人檢查人合計存在主要要質量問問題：簽名： 日期期：原因分析析：整改措施施：簽名： 日期期：評價與跟跟蹤：簽名： 日期期：十一、33月基礎礎護理質質量檢查查記錄日期床號患者姓名護三理吻級合別床鋪整潔物品品放置規范飲醫食囑卡一與致五到床頭二短六潔四無及時觀察察

60、病情及及時解決決問題經管護士九知道患者健康康教育知知曉病人臥位位舒適各護理管管道通暢暢扣分得分合格率責任人檢查人合計存在主要要質量問問題：簽名： 日日期：原因分析析：整改措施施：簽名： 日期期：評價與跟跟蹤：簽名： 日期期：十一、44月基礎礎護理質質量檢查查記錄日期床號患者姓名護三理吻級合別床鋪整潔物品品放置規范飲醫食囑卡一與致五到床頭二短六潔四無及時觀察察病情及及時解決決問題經管護士九知道患者健康康教育知知曉病人臥位位舒適各護理管管道通暢暢扣分得分合格率責任人檢查人合計存在主要要質量問問題：簽名： 日日期：原因分析析：整改措施施：簽名： 日日期：評價與跟跟蹤：簽名： 日日期：十一、55月基礎