1、集團中心醫院護理人員床邊考核流程一、準備病歷1、責任區內病人。2、能體現本科室特色。3、病情相關于比較重。4201、核關于病人（腕帶、床頭卡）。2、自我介紹。3、詢問體位是否舒適，是否去洗手間（拉起床幔，保護隱私）。4、詢問夜間睡眠情況，順勢看十指毛細血管充盈。5、眼結膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）；瞳孔關于光反射情況（雙眼看天花板）；眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫。6、觸摸有無淋巴結腫大（耳前，下頜處）順序耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。檢查方法：檢查部位充分放松，4 指并且攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動觸診。囊括（1）頭面部淋巴結（2）頸部淋巴結（3

2、）鎖骨上淋巴結。7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，用手電筒察看）。（詢問病人進食是否嗆咳、有無誤吸的發生）。8、如有留置針，注意察看刻度，察看固定穿刺部位有無紅腫，詢問病人有無不適。9、詢問有無咳嗽咳痰，痰的性狀，能否自主咳嗽，有無胸悶氣急。聽診肺部呼吸音，前胸和背部關于稱聽診六個象限，讓患者配合呼吸。肺部聽診時一般從肺尖開始，自上而下，由前面到側面，最后檢查背部，兩側關于比檢查。肺尖部始，前胸、側胸、后背部。前胸：鎖骨中線和鎖骨前線；側胸：腋中線和腋后線；后背：肩胛線10301234211、腹部情況：視診：腹部無膨隆；聽診：四個象限腸鳴音，可以順或逆時 松。同時詢問患者飲食

3、及兩便情況。12、如有引流管：檢查各個引流管是否固定、通暢、引流管性狀等。如有導尿管：檢查導尿管是否固定，尿液情況，膀胱充盈度。如有鼻飼管：檢查鼻飼管的日期、置管刻度、病人是否腹脹，每天注食量，床頭是否太高，以免引起誤吸。13、檢查背部、骶尾部皮膚情況。如有壓瘡進行分期及評分。14、檢查雙下肢有無鮮明水腫。15、檢查足背動脈搏動情況。16、檢查四肢肌力。雙上肢握力，雙下肢肌力分級。17、檢查完畢，整理床單元。18、總結主要存在的問題，讓患者進行補充。19、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關知識。20、記錄相關內容。三、匯報病歷護理病歷書寫格式：床號、姓名、性別、年齡、診斷、現病史、既往史、個人

4、史、體檢、生命體征、扶助檢查、護理問題、護理措施。病歷匯報內容：1、一般情況：姓名、性別、年齡、文化程度、過敏史、付費方式、家庭支持系統。2、主訴：以本科所查疾病敘述為主，簡捷準確。3、入院診斷：與醫療診斷一致。4、入院時病情：入院時的生命體征、既往史、癥狀、體征、扶助檢查（陽性結果詳細講）。5、治療：護理級別、飲食、主要用藥。6、病情演變：經過治療后現在的病情，簡明扼要，突出重點。四、護理問題依照首優問題、中優問題、次優問題、潛在問題及并且發癥的順序。首優問題：是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理呼吸道異物、氣體交換障礙、體液嚴重不足等。在緊急情況下，可以同時存在幾個首優問題。中優問

5、題：指雖不直接威脅病人生命，但也能夠導致身體不健康或情結變化的問題。如活動無耐力、身體移動障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險等。次優問題指那些人們在應關于發展和生活中的變化時產生的問題。這些問題并且非不重 活動等。五、護理措施不同于治療措施，是可以解決問題的護理手段，依照AT健康教育的原則進行。具有針關于性，可操作性，契合病人需要。六、操作考核隨機抽考相關操作，不違犯操作規矩及無菌原則。操作動作嫻熟、自然、姿勢優美。態度認真、關懷愛護病人，使病人舒適，保護隱私。熟悉相關理論知識并且做好宣教。處理用物、洗手、記錄。七、提問內容疾病相關知識；病理生理知識；藥理學知識及注意事項；并且發癥觀察及處理；

6、情景設置，病人突發變化處理（以并且發癥或應急為主）；出院健康指導。附件一：肌力分級、GCS 評分、心功能分級、疼痛評分。肌力分級級：無可測知的肌肉收縮。級：有輕微收縮，但不能引起關節運動。級：在減重狀態下，能作關節全范圍運動。級：能抵抗重力作關節全范圍運動，不能抵抗阻力。級：能抗重力、抗一定阻力。GCS面的分數加總即為昏迷指數。4 分：自然睜眼（spontaneous）：靠近患者時，患者能自主睜眼，術者不應說話、不應接觸患者。3 分：呼喚會睜眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。2 分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain）：先輕拍或搖晃患者，無反映后予強刺4

7、分：自然睜眼（spontaneous）：靠近患者時，患者能自主睜眼，術者不應說話、不應接觸患者。3 分：呼喚會睜眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。2 分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain）：先輕拍或搖晃患者，無反映后予強刺2310221 分：關于于刺激無反映（none）C語言反映（V, Verbal response）5 分：說話有條理（oriente）：定向能力正確，能清晰表達自己的名字、居住城市或當前所在地點、當年年份和月份。4 分：可應答，但有答非所問的情形（confuse）：況。3 分：可說出單字（inappropriate wors）：完全不能

8、進行關于話，只能說簡短句或單個字。2 分：可發出聲音（unintelligible souns）：關于疼痛刺激僅能發出無意義叫聲。1 分：無任何反映（none）。T“”（ysphasic）表示。肢體運動（M, Motor response）6 分：可依指令動作（obey commans）：按指令完成 2 次不同的動作。5 分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize）：移動肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經為金標準。4 分：關于疼痛刺激有反映，肢體會回縮（withrawal）。3（ecorticate flexion）：強直”姿勢。2（ecerebrate extension）：強直

9、”姿勢。1 response）昏迷程度判定格拉斯哥昏迷評分法最高分為 15 分，表示意識清楚；12-14 分為輕度意識障礙；9-11GCS/右側運動評分。心功能分級悸、呼吸困難或心絞痛。力活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。狀。活動后加重。數字疼痛評分表疼痛等級評分臨床表現無痛0無痛輕度疼痛1-3安靜平臥時不痛，翻1 分：安靜平臥時不痛，翻身、咳嗽時疼痛（不影響睡眠）身、咳嗽、深呼吸時2 分：咳嗽時疼痛，深呼吸時不痛疼痛3 分：安靜平臥時不痛，咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛4-6安靜平臥時有疼痛，4 分：安靜平臥時間隙疼痛（入眠淺）影響睡眠5 分：安靜平臥時持續疼痛6 分：靜臥時疼痛較重重度疼

10、痛7-10翻轉不安，無法入7（睡眠嚴重受擾）睡，全身大汗，無法忍受分：持續疼痛難忍，全身大汗分：劇烈疼痛，無法忍受10 分：最疼痛，生不如死20156護理部集團中心醫院護士床邊綜合能力考核標準(100 分)科別：姓名：時間：檢查人：得分：項工作要求及標準目病史采集全面（治療、扶助檢查等）系統地有針關于性的收集相關的資料分檢查方法及扣值扣分原因分51411護3.良好的交流技巧，核關于病人，自我介紹全面準確5一處不合要求扣1分理專科護理體檢方法恰當、熟練10專科查體一處不合要求扣1分，漏查評一項扣 2 分估靜脈留置針、導尿管、引流管、鼻飼管等各種管4管路固定、標識、護理錯誤或不到位一路觀察護理到位處扣1分資料組織層次分明，重點突出2資料次序顛倒，重點不突出各扣1分匯報病史語言清晰、連貫、有針關于性問題契合病情，排序合理護理9.問題依據明問題10.問題闡述記錄契合要求與11.體現個體差異，動態性和階段計劃12.按病人的問題的輕重緩急排列護理措施要13.措施有針關于性、可操作性病人教育恰到好處、契合病人需要病人突發變化的處理（實際存在