1、南昌大學撫州醫學分院1病歷特點1、男性，78歲。突發心前區疼痛伴氣促、大汗4小時。2、4小時前患者飽餐后即感心前區劇烈疼痛，呈壓榨感，伴心悸、氣促、大汗淋漓，自服“硝酸甘油”2片，癥狀未能緩解，來院急診。否認高血壓病、糖尿病、血脂異常病史，吸煙30年，每天20支。3、查體：T 36.5，P 108次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。神情淡漠，皮膚濕冷。左肺可聞及少許濕性啰音。心界向左下擴大，心率108次/分，律不齊，可聞及早搏7次/分，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，第一心音減低，可聞及舒張期奔馬律。腹部檢查未發現異常。雙下肢無水腫。4、輔助檢查：血常規：WBC9.5109/L,

2、N 0.79,L 0.21,Hb 120g/L；起病4小時心肌酶譜及肌鈣蛋白正常，起病后7小時查肌酸激酶（CK） 164.2 U/L, 肌酸激酶同功酶（CK-MB）35.2 U/L, 肌鈣蛋白I（cTn-I）12.7 ng/ml，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)184 U/L； 2急診心電圖如下：?3心電圖診斷 竇性心率 心電軸右偏 V2-V5 ST段抬高，結合臨床考慮急性心肌 梗死（廣泛前壁）4初步診斷： 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2.急性心肌梗死（廣泛前壁） 心功能級（Killip分級法） 3.心源性休克5診斷依據：1、患者男性，78歲，急性起病，病程短，有高危因素（吸煙30年，每天20支

3、）；2、主因“突發心前區疼痛伴氣促、大汗4小時”入院；3、查體：T 36.5，P 108次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。神情淡漠，皮膚濕冷。左肺可聞及少許濕性啰音。心界向左下擴大，心率108次/分，律不齊，可聞及早搏7次/分，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，第一心音減低，可聞及舒張期奔馬律。腹部檢查未發現異常。雙下肢無水腫。4、輔助檢查：血常規：WBC9.5109/L,N 0.79,L 0.21,Hb 120g/L；起病后4小時測心肌酶譜及肌鈣蛋白正常，起病后7小時查肌酸激酶（CK） 164.2 U/L, 肌酸激酶同功酶（CK-MB）35.2 U/L, 肌鈣蛋白I（cTn-I

4、）12.7 ng/ml，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)184 U/L；心電圖示：竇性心動過速，心電軸右偏，V2-V5 ST段抬高，結合臨床考慮急性心肌梗死。6鑒別診斷:1.心絞痛支持點:1、誘因：飽餐后； 2、性質：壓榨感； 3、部位: 心前區。不支持點:1、持續時間：較長，30min； 2、舌下含化“硝酸甘油”未能緩解疼痛； 3、有心肌酶譜及心電圖改變。72.主動脈夾層支持點:突感心前區劇烈疼痛，呈壓榨感。不支持點：1、無“高血壓病史； 2、無放射痛； 3、有心肌酶譜及心電圖改變。 心彩超、X線可明確診斷。83.急性肺動脈栓塞支持點：1、突感心前區劇烈疼痛； 2、有休克表現；不支持點：1、無咯

5、血、呼吸困難表現； 2、體檢無第二心音亢進及右心衰竭表現； 3、心電圖導聯S波未見加深，導聯未見顯著Q波，T波直立。94.急性心包炎支持點：突發劇烈心前區疼痛。不支持點：1、患病來無發熱及咳嗽咳痰病史，全身癥狀較重； 2、白細胞計數9.5109/L; 3、體檢未及心包摩擦音； 4、心電圖僅有部分導聯ST段弓背性抬高。105.急腹癥支持點:突發心前區疼痛。不支持點：1、無急性胰腺炎、膽囊炎等急腹癥病史； 2、體檢腹部未見明顯異常； 3、有心電圖及心肌酶譜改變。11進一步檢查1、完善各項常規檢查:如三大常規、電解質、血氣分析，監測心肌酶譜及肌鈣蛋白，胸片及心彩超（請床邊），以明確危害因素；2、病情

6、穩定行“冠狀動脈造影” ，明確梗死部位。12治療原則1.一般治療：絕對臥床休息1周，持續心電監護，吸氧，流質飲食，建立靜脈通道，保持大小便通暢；2.醫患溝通：家屬留陪，交代患者病情，下“病危通知單”；3.解除疼痛：哌替啶或嗎啡，主要監測呼吸情況 輕者可待因口服；4.再灌注心肌： 介入治療？ 溶栓治療？ 注意缺血-再灌注損傷5.并發癥的處理：補液？利尿？6.其他治療：抗血小板聚集，抑制心室重塑137.疾病的級預防：A抗血小板聚集B減輕心臟負荷C囑戒煙D控制飲食E冠心病教育14討論一：溶栓？溶栓的適應證：2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯0.2mv肢體導聯0.1mv），或提示AMI病史伴左束

7、支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間12小時,年齡75歲（ACC/AHA指南列為類適應證）。對前壁心肌梗死、低血壓（SBP100bpm）的患者治療意義更大；ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大（ACC/AHA指南列為a類適應證）；ST段抬高，發病時間12-24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為b類適應證）；15溶栓的適應癥：高危心肌梗死，就診時收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg，這類患者顱內出血的危險性比較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這

8、些患者首先應鎮痛、降低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架植入術（ACC/AHA指南列為b類適應證）。雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南將其列為類適應證）。16溶栓治療的禁忌證：既往任何時間發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶；近期（2-4周內）活動性內臟出血（月經除外）；可疑主動脈夾層。活動性

9、消化性潰瘍；入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；17目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率2-3），已知有出血性傾向；近期（2-4周內）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇術或較長時間（10分鐘）的心肺復蘇；近期（3周）外科大手術；近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺；妊娠。18討論二、休克的處理？Frank-Starling機制： 收縮力的增加與舒張期心肌纖維的拉伸長度成正比。舒張期心室充盈，肌節伸長，長度增加。伸長的心肌纖維使負荷增加導致心肌收縮力增加。這種增加是由于肌球蛋白和肌動蛋白交聯數量增加所致。19前提：明確患者休克原因： 1.有效循環血容量不足？ 2.心肌收縮力下降，泵血功能減弱？20休克的處理1.利尿2.升壓3.擴血管4.擴容21總結：急性心肌梗死：是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急