1、 常見的護理問題及措施九知道包括1、姓名2、性別3、年齡4、文化程度5、診斷6、主要病情7、主要治療8、主要的護理措施9、護理效果評價10、目前的護理診斷主要病情 包括：生理 心理 社會支持 飲食 輔助檢查基本病史的回答要突出重點，有層次，忌流水賬式回答，回答生命體征時要帶一句：生命體征（不）平穩，如不平穩要說出具體的數值。輔助檢查主要回答入院前的要重檢查與入院后的相關檢查案例介紹29床 楊芝萍 女 31歲 胰頭囊性占位 高中學歷患者因為中上腹有脹感不適一月入院。門診B超示：膽囊下方囊性包塊。入科時皮膚鞏膜無黃染，腹軟，無腹痛腹脹，雙下肢活動正常，10月23日MRCP提示胰頭區占位，胰腺囊腺瘤

2、可能，不排除其他來源病變，膽道系統未見明顯異常。做好術前準備，于11月9號在 全麻下行胰頭囊腺瘤切除，腹腔引流術，術后診斷：胰頭囊性腫瘤，胰腺瘤？患者手術下來生命體征平穩，切口敷料干燥，帶回一根胰頭引流管，一根右肝下引流管一根胃腸減壓管，導尿管在位通暢，兩根腹部引流管引流出少許血性液，胃腸減壓管引流出黃綠色液約200ML，患者疼痛評分一分，壓瘡評分16分，跌倒評分4分，鎮痛泵持續應用，腹帶及氣墊床應用，頭孢唑肟，氨甲環酸，白眉蛇毒血凝酶，蘭索拉唑，氯化鉀、生長抑素等藥物，抗炎、護胃、止血、補液治療。術后患者情緒有些焦慮家人關心支持。術后第二天?；颊吣c蠕動一恢復，肛門未排氣，有惡心情況，胃復安1

3、0mg肌注。11月10號查血常規白細胞12.47*109L，總蛋白58.3gL，白蛋白38.3gL.患者有咳嗽咳痰情況。于11月11號博利康尼加普米克霧化BID，患者痰白粘基本能咳出。主要治療要說藥物的基本作用，如止血、抗炎、解痙等 案例介紹患者頭孢唑肟，氨甲環酸，白眉蛇毒血凝酶，蘭索拉唑，氯化鉀、生長抑素等藥物，抗炎、護胃、止血、補液治療。博利康尼加普米克霧化BID該患者：目前的護理診斷1、營養失調：低于機體需要量2、焦慮：與擔心疾病的預后有關3、知識缺乏：缺乏疾病相關知識4、舒適度改變：與疼痛、手術、胃腸不適等有關5、體液不足：與手術失液過多、禁食攝入不足等 有關6、清理呼吸道低效：與機體

4、無力或疲乏、咳嗽害 怕疼痛有關7、潛在并發癥：出血、感染、漏、足下垂、墜積 性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓主要的護理措施首先說一句：“注意生命體征的變化”，再回答護理措施，措施要與病情相對應；一、基礎：1、口腔 2、深靜脈留置針護理 2、皮膚 3、導尿管 4、安全、跌倒、壓瘡二、專科：1、體位 2、飲食 3、胃腸減壓管及引流管 4、腹部情況及敷料 5、術后疼痛 6、肛門排氣排便 7、活動、健康指導 8、并發癥的觀察 a、基礎并發癥：皮膚破損，足下垂、下肢深靜脈血栓，受傷（燙傷及摔傷）、感染（口腔、肺、泌尿系統感染b、專科并發癥：出血、感染（腹腔、切口、殘余）、漏。 9、陽性檢查的后續觀察 三、

5、治療：治療性的措施：特殊用藥、藥物療效及副作用的觀察、用藥的注意事項、滴速、禁食病人要注意水電平衡。四、心理 案例介紹注意患者生命體征的變化。一、基礎：做好口腔護理、做好深靜脈留置針護理，氣墊床應用保護皮膚協助翻身，導尿管護理及防跌倒壓瘡護理。患者是禁食病人。二、專科：在?？谱o理方面，患者半臥位休息，做好胃腸減壓及腹部引流管的護理，觀察引流液顏色性狀量，妥善固定引流管，保持腹部敷料清潔干燥，觀察腹部癥狀體征，患者腸蠕動已恢復，肛門未排氣，指導有效咳嗽咳痰，翻身叩背，督促床上活動，如體力允許，可下床活動。觀察有無出血、感染、漏、足下垂、墜積 性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓等并發癥的發生。做好陽性

6、檢查結果的后續觀察。三、治療：給患者講解藥物的作用及副作用，調節好滴速，滴速不可隨意調節，經常巡視病房觀察患者有無不適癥狀，注意水電解質及酸堿平衡紊亂。四、心理：做好患者心理護理建立良好的醫患關系贏得患者的合作，使患者有安全感，幫助患者逐漸適應手術治療，樹立戰勝疾病的堅強信念。護理效果評價經過以上的治療及護理，現病人生命體征(不）穩定，然后回答其他的現在情況案例介紹經過以上的治療及護理，患者生命體征平穩咳嗽咳痰情況有好轉口腔及皮膚完整，各引流管在位通暢，無明顯引流液流出，腸蠕動已恢復無腹脹情況，能床上活動 情緒較前穩定常見的護理診斷1、營養失調：低于機體需要量（適用于長期禁食、胰腺炎、腸梗阻、

7、胃CA、大手術后（胰十二指腸切除術后）2、體液不足：與手術失液過多、禁食攝入不足等有關 （手術后、大出血、進食量少的患者）3、舒適度改變：與疼痛、手術、胃腸不適等有關4、焦慮：與擔心疾病的預后有關5、知識缺乏：缺乏疾病相關知識常見的護理診斷6、潛在并發癥：出血、感染、漏、足下垂、墜積 性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓7、清理呼吸道低效：與機體無力或疲乏、咳嗽害 怕疼痛有關8、 有窒息的危險：與嘔吐、全麻、術后呼吸道 分泌物多有關(全麻術后未清醒，有胃管、鼻腸管患者，患者有痰鳴音痰不易咳出者，咳痰無力的患者）9、 排尿異常：與手術后患者感覺運動受損、疼 痛等有 常見的護理診斷10、 便秘：與術后疼

8、痛、活動量減少、腸蠕動減 弱、攝入液體質量不足、食物粗纖維含量少 等有關 11、 自我形象紊亂：疾病所致的皮膚黃疸、皮疹 、色素 斑的形成。 因化療所致的脫發。 身 體某些部位或器官的手術切除（CA化療患者，乳腺癌術后患者，有PICC管的患者，有造口袋的患者）12、體溫過高/過低：高于/低于正常體溫LC術后常見的護理診斷1、舒適度改變：與疼痛、手術、胃腸不適等有關焦慮：與擔心疾病的預后有關2、知識缺乏：缺乏疾病相關知識3、焦慮：與擔心疾病的預后有關4、體液不足：與手術失液過多、禁食攝入不足等 有關5、營養失調：低于體需要量機6、潛在并發癥：出血、感染、膽漏、二氧化碳氣腹綜合征、深靜脈血栓、闌尾

9、炎術后常見的護理診斷1、焦慮：與擔心疾病的預后有關2、知識缺乏：缺乏疾病相關知識3、舒適度改變：與疼痛、手術、胃腸不適等有關4、體液不足：與手術失液過多、禁食攝入不足等 有關5、營養失調：低于機體需要量6、潛在并發癥：出血、感染、腹腔膿腫、門靜脈炎、闌尾殘株炎、粘連性腸梗阻等疝修補術后常見的護理診斷1、焦慮：與擔心疾病的預后有關2、知識缺乏：缺乏疾病相關知識3、舒適度改變：與疼痛、手術、胃腸不適等有關4、潛在并發癥：出血、感染、術后陰囊水腫、漿液腫、慢性疼痛等腸梗阻術后常見的護理診斷1、疼痛：與手術、胃腸不適、胃腸減壓等有關2、體液不足：與手術失液過多、禁食攝入不足、腹腔及腸腔積液等 有關3、

10、營養失調：低于機體需要量4、焦慮：與擔心疾病的預后有關5、知識缺乏：缺乏疾病相關知識6、潛在并發癥：出血、感染、腸瘺、腸粘連胃癌術后常見的護理診斷1、營養失調：低于機體需要量2、焦慮：與擔心疾病的預后有關3、知識缺乏：缺乏疾病相關知識4、疼痛：與手術、胃腸不適等有關5、體液不足：與手術失液過多、禁食攝入不足等 有關 6、潛在并發癥：出血、感染、吻合口漏、十二指腸殘端破裂、消化道梗阻、傾倒綜合征、泌尿道感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等。胰腺炎常見的護理診斷1、疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關2、有體液不足的危險：與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關3、營養失調：低于機體需要量 與4、焦慮：

11、與擔心疾病預后有關5、知識缺乏：缺乏疾病相關知識6、潛在并發癥：感染、胰瘺、腸瘺、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、休克、MODS等。膽管結石術后常見的護理診斷1、疼痛：與手術有關2、營養失調：低于機體需要量 與疾病消耗、攝入不足及手術創傷等有關3、體溫過高 與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關4、有皮膚完整性受損的危險 與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經末梢等導致皮膚瘙癢有關5、焦慮：與擔心疾病的預后有關6、知識缺乏：缺乏疾病相關知識7、體液不足：與手術失液過多、禁食攝入不足等 有關8、潛在并發癥：出血、感染、膽瘺等。結直腸CA術后常見的護理診斷1、營養失調：低于機體需要量2、焦慮：與擔心疾病的預后有關3

12、、知識缺乏：缺乏疾病相關知識4、舒適度改變：與疼痛、手術、胃腸不適等有關5、體液不足：與手術失液過多、禁食攝入不足等 有關6、自我現象紊亂：與行腸造口后排便方式改變有關7、潛在并發癥：出血、感染、吻合口瘺、造口并發癥及腸粘連、泌尿系損傷及感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等。甲狀腺術后常見的護理診斷1、疼痛：與手術有關2、清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關3、焦慮：與擔心疾病的預后有關4、知識缺乏：缺乏疾病相關知識 7、潛在并發癥：出血、感染、呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等。肝CA破裂術后常見的護理診斷1、營養失調：低于機體需要量 與厭

13、食、胃腸功能紊亂、放化療引起的胃腸不良反應、腫瘤消耗等有關2、疼痛：與腫瘤迅速生長導致肝包膜張力增加或手術、介入治療、放療、化療后的不適有關。晚期疼痛與全身廣泛轉移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關3、悲傷：與擔心手術效果、疾病預后和生存期限有關4、知識缺乏：缺乏疾病相關知識5、舒適度改變：與疼痛、手術、放化療的副作用及惡病質等有關6、體液不足：與手術失液過多、禁食攝入不足等 有關 7、潛在并發癥：出血、感染、肝性腦病、膈下積液或膿腫、膽汁漏、泌尿道感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等。脾破術后常見的護理診斷1、體液不足：與損傷致腹腔內出血，嚴重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關2、疼痛：與腹部損傷有關3、焦慮：與擔心疾病的預后有關4、知識缺乏：缺乏疾病相關知識5、潛在并發癥：損傷器官再出血、感染、腹腔膿腫、休克、泌尿道感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等。門脈高壓術后常見的護理診斷1、恐懼 與突然大量嘔血嘔血、便血、肝性腦病及疾情