1、營養支持+機械通氣+血液凈化護理營養支持的途徑經胃腸道當用口患服者或管需飼來要提營供代養謝支持時，則首選腸內營養，當需腸要的內營營養基養質無及其法他各完種成營養目素標量的60%時，可輔助腸外營養。有時需要管飼、腸內營養、經口腸內營養和腸外 營養治療聯合應用從靜脈供應病人需要的營養：包括熱量、 必需和非必需氨基酸、維生素、電解質 及微量元素，使病人在不進食的狀況下 仍可以維持營養狀況、增加體重、促使 創傷愈合、幼兒可以繼續生長發育。途 徑 腸的 內 選 營 擇 養三、腸內營養注意事項每天檢查胃管置入的深度，鼻飼前檢查胃管是否 在胃內（3種方法），并檢查是否有胃潴留，胃內容 物大于150ml應當通

2、知醫生減量或暫停鼻飼對長期鼻飼的患者，應每日進行2次口腔護理，定 期更換胃管每4至6小時，用20ml溫開水脈沖式沖洗胃管，鼻 飼前后均需沖洗鼻飼混合流食，應當間接加溫，以免蛋白凝固， 鼻飼給藥時應先研碎，溶解后注入使用加熱器時需每8小時更換一次加熱部位（安全？）注意事項注意觀察電池充電情況注意輸注前排空喂養管內的空氣注意觀察患者輸注中、輸注后的病情變化及主訴注意一定要排 空空氣，保證營養液充盈整根喂養管腸內營養泵的注意事項四、常見并發癥的處理回顧：實施安全腸內營養的護理原則胃腸道并發癥： 惡心、嘔吐腹瀉、便秘、腹脹 胃潴留、反流、誤吸代謝性并發癥：高血糖、水過多機械性并發癥：導管阻塞、移位其他

3、：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內營養護理中常見的并發癥全身情況、生命體征、舌苔、情緒、糞便的色質量、鼻胃腸管的位置、有無腹脹、 腸鳴音是否正常等。一般每8小時評估一次，要跟輸液治療一樣 重視。評估內容腹瀉的IV度分級法I度：大便次數4次/天，量1000ml,稀便或水 樣便IV度：腹瀉伴血流動力學改變，危機生命評估營養液的污染是值得關注的問題建議使用標準的腸內營養輸注系統加溫控制輸注總量，采用營養泵控制滴速保護肛周皮膚，保持肛周清潔（失禁性皮炎的預防：清潔+保護）衣褲污染及時更換觀察并記錄糞便的色、質、量，保留標本送常規檢查或培養嚴重腹瀉無法控制時暫停喂養腹瀉護理要點全身情況、生命體征、舌苔、情緒

4、、糞便 的色質量、鼻胃腸管的位置、有無腹脹、 腸鳴音是否正常等。一般每8小時評估一次，要跟輸液治療一樣 重視。胃腸的排空延遲，賁門括約肌功能減 弱至賁門閉鎖不全，導致胃潴留及反流人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加 腹壓返流液若未及時吸出可致誤吸，誤吸 是最為嚴重的并發癥誤吸最為嚴重的并發癥睡眠狀態約為45意識障礙者約為70放置胃內喂養管約為50 氣管插管約為50 75誤吸是最為嚴重的并發癥在不同狀態下，誤吸發生率不同誤吸導致的吸人性肺炎發生率為10 43 不等,主要為彌漫性急 性肺損害(ALI)，一旦形成急性呼 吸窘迫綜合征(ARDS)，則病死率在 40 50機械通氣：mechanicalven

5、tilation,MV是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支 持，即利用機械裝置來代替、控制或改 變自主呼吸運動的一種通氣方式。有創通氣方式氣管插管 氣管切開無創通氣方式鼻罩正壓通氣 面罩正壓通氣機械通氣兩種方式改善通氣功能 改善換氣功能 減少呼吸功耗使用呼吸機的臨床目的潮氣量：成人8-12ml/kg 呼吸次數：12-20次/分 吸呼比；1：1.5-2吸入氧濃度：低于50%-60%觸發靈敏度：-0.5-1.5cmH20 呼氣末正壓：3-5CMH2O壓力支持水平：10-20CMH2O呼吸機的參數設置氣道壓力的監測高壓限制：比吸氣峰壓高10cmH2O原因：氣流阻力增加

6、、肺部順應 性降低、 病人咳嗽、說話、吐管、人機對抗。痰液堵塞、管道扭曲、氣道痙攣、儲液罐積水未及時傾倒吸氣壓力降低：5-10cmH2O原因：連接管道脫落或漏氣。常見的呼吸機報警通氣容量的監測： 呼出氣潮氣量或每分通氣量的下降：低于10-15% 原因：連接管脫落、漏氣順應性、氣道阻力、呼吸肌疲勞 氣體流量、呼吸比例不適當 呼出氣潮氣量或每分通氣量的增加：高于10-15% 原因：呼吸頻率或潮氣量，焦慮、疼痛、缺氧、發熱、酸中毒呼吸機參數設置不當，呼吸頻率、潮氣量、靈敏 度、壓力支持常見的呼吸機報警氣管插管相關的并發癥：導管易位，氣道損傷， 人工氣道梗阻，氣道出血等正壓通氣相關的并發癥: 呼吸機相

7、關肺損傷，呼 吸機相關肺炎，氧中毒等使用呼吸機的并發癥意識清醒、咳嗽反射正常自主呼吸12-48小時、無呼吸窘迫 病情穩定電解質平衡、血氣正常 胸片正常營養及體液狀況能維持機體代謝需要生命體征穩定，HR110次/分，平均動脈壓80mmHg血色素10gm/dl；血球容積35% 呼吸音正常，呼吸道分泌物減少。脫機的適應癥預防人工氣道的意外拔除原因：固定不當病人煩躁或意識不清而自主拔管呼吸機管牽拉氣管切開導管過短預防措施 ：正確固定（三點式、氣囊壓力）檢查氣管插管深度適當約束鎮靜（Ramsey評分2-3分）溝通、宣教吸氧管路長度適宜補救及時醫護合作、每日評估、盡早拔管血液透析的原理彌散對流超濾吸附透析

8、的指征急性腎功能衰竭少尿或無尿超過24小時，且：血尿素氮 21.4mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌酐 442mol/L；血清鉀 6.5mmol/或心電圖有高鉀血癥表現；HCO3-15mmol/L；明顯惡心、嘔吐、精神不振，輕度煩躁、肺水腫 或意識障礙；誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白透析的指征慢性腎功能衰竭有尿毒癥的表現血肌酐707.2mol/L，Ccr10ml/min急性中毒鎮靜安眠及麻醉藥醇類、解熱鎮痛藥、抗生素內源性毒素、其它血液透析療法的相對禁忌證休克或收縮壓低于80mmHg者。大手術后3天內或有嚴重出血或出血傾向者。嚴重心律失常。腦出血急性期。嚴重感染，如敗血癥。極度

9、衰竭、臨危患者。精神病及不合作者。家屬及本人不同意血透者血液透析系統的組成透析器透析液水處理系統血透機體外循環的血液通路生命線重要薄弱環節血液透析血管通路臨時性通路動靜脈外瘺（1960年）直接穿刺法（橈動脈、足背動脈）深靜脈留置導管（1965年）血管通路的種類（一）血管通路的種類（二）永久性通路自體血管內瘺（1962年）移植血管內瘺PTEE（1973年）長期帶滌綸套深靜脈留置導管（80年代后期）特殊的血液凈化技術單膜血漿置換（PE）雙膜血漿置換（DFPP）免疫吸附分子吸附再循環（MARS）連續性腎臟替代治療（CRRT）血液灌流（HP）血脂凈化（HELP）CRRT的應用指征任何原因引起的急性腎功

10、能衰竭少尿期需靜脈營養療法急性腎衰伴多器官功能衰竭（eg：ARDS）體液負荷過多對強心、利尿治療無效的腎衰竭系統性炎癥反應綜合征嚴重電解質紊亂、酸堿平衡失調充血性心力衰竭暴發性肝功能衰竭等CRRT的原理利用人體動靜脈之間壓力差，以對流的原理清 除體內大中小分子物質、水和電解質。膜膜壓 力 高壓力 低壓 力 高壓 力 低CRRT機德國貝朗CRRT技術 抗凝方法全身肝素化UFH（300030000）局部肝素化無肝素抗凝法局部枸櫞酸抗凝法低分子肝素LMWH（30007000配置置換液的注意點嚴格無菌操作配置前核對藥物，配置時注意各種藥物劑量的準確性碳酸氫鈉置換液應現配現用將每一組置換液利用無菌技術注

11、入靜脈高營養袋中，形成密閉狀態 必要時可檢測置換液的電解質濃度無翻身禁忌定期監測腎功能、電解質和尿量變化MODS患者的護理即刻護理措施，配合醫生進行搶救：維持呼吸道通暢，給氧，人工氣道進行機械通氣，靜脈通路，加強保暖嚴密監測患者生命體征各種留置管道通暢、妥善固定（EGG、BP、CVP、PICC、胃管、導尿管）記錄患者出入量（如每小時尿量和24小時尿量）營養支持無禁忌一般選擇床頭抬高3045半臥位鎮靜、鎮痛(Ramsey評分）保護性措施，如約束、使用床檔等器官功能的監測和護理交流溝通環境（溫、濕度適宜、空氣清新）11基礎護理和人文關懷MODS患者的護理救治原則控制原發病器官功能支持和保護 呼吸功

12、能：氧療、機械通氣 循環功能：液體復蘇，必要時使用血管活性藥物 腎功能：腎臟灌注、利尿，腎臟替代 胃腸功能：預防應激性潰瘍發生，盡早給予胃腸內營 養支持MODS患者的護理救治原則 糾正休克：盡快開始液體復蘇；多巴胺、去甲腎上腺素和多巴酚丁胺等血管活性藥物 如嚴重創傷患者（快速、準確、到位)A（airway 呼吸道）B（breathe 呼吸道）C（circulation)D(directe 神經系統）E（extremity 肢體活動、有無畸形）5個 步驟初步評估傷情V（ventilation 保持呼吸道通暢）I（infusion 維持有效循環）G（gradiaship 觀察傷情變化）C（cont

13、ral bleeding 控制活 動性出血）F（follow密切配合）搶救MODS患者的護理無滲血、無瘀點、瘀斑血管活性藥物使用的護理，嚴密監測感染防治與護理：口腔護理、霧化護理、胸部物理治療。 留置導尿管患者。VAP 、CRBLS避免醫源性MODS（插管、手術、輸血、輸液、用藥、呼 吸機應用不當等）MODS患者的護理-病情評估與判斷器官功能評估 意識狀態、 Glasgow評分、瞳孔反應 呼吸頻率、呼吸節律、氧飽和度（SPO2）吸痰和呼吸道 濕化、霧化治療 心電圖、中心靜脈壓 尿量 pH值、酸堿平衡指標、血鉀、鈉、氯、鈣和血糖、血漿 膠體與晶體滲透壓MODS患者的護理病室內應保持空氣流通，工作人員戴口罩接觸病員，要做好 口腔護理。對 長期臥床的患者應經常給予翻身、拍背，保持呼吸道通暢。加強氣道濕化。要密切觀察病情變化，對需要導尿或保留尿管的患者，一定要嚴格無菌操作，防止泌尿系感染發生。注意避免增加患者心臟負擔的因素，如激動、興奮、不安等，消除恐懼心 理。注意患者大便通暢，如有便秘，可使用開