1、 在改革與發展中 構建醫保患三方和諧關系目 錄 1、基本醫療保險制度要點2、XX市城鎮醫保狀況 3、構建和諧醫保的機制和效果基本養老保險 我國社會保險體系的基本框架 生育保險 失業保險 工傷保險 基本醫療保險 職工 基本醫療保險 農村合作醫療 新型居民 基本醫療保險 年老疾病工傷失業生育1.1 國家醫保制度建設的三個里程碑 1998年12月，城鎮職工基本醫療保險制度誕生 國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定 （國發【1998】44號） 2003年 1月，新型農村合作醫療制度誕生 關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知 （國辦發【2003】3號） 2007年 7月，城鎮居民基本醫療保險制

2、度誕生國務院關于開展城鎮職工居民醫療保險試點的實施方案（國發【2007】20號）1、基本醫療保險制度要點1.2 涵蓋醫保各項政策的基本原則1. 廣覆蓋:使城鎮全體人員都獲得基本醫療保障2. 保基本:保障水平與社會生產力發展水平相適應3. 公平與效率兼顧、權利與義務對等4. 有效監督，制約醫療費用不合理增長 1.3 醫保基金運行的基本模式 1-籌資模式：職工醫保，單位與個人雙方共擔； 城鄉居民醫保，財政補助與個人繳費結合 2-基金分配模式：職工醫保，統籌共濟與個人醫療帳戶結合；城、鄉居民醫保，統籌共濟 3-費用負擔模式：醫保基金、個人分擔醫療費用 4-基金管理模式：以收定支，財政專戶管理，收支兩

3、條線 5-監 管模式：3個目錄，2定管理，1個結算辦法 1.4 社會醫療保險的特殊性 1-現收現付制：需求的不確定性，基金風險大 2-第三方付費：付費機理復雜，調控難；與醫療服務、醫藥價格政策的高度關聯 3-以收定支：基金供需矛盾 4-福利剛性： 待遇提高容易、降低難 5-信息不對稱： 政策決策中的信息不對稱：政府行為決定醫保政策，計劃經濟與市場經濟并存 醫患之間醫療信息的不對稱：普通群眾很難對醫藥服務行為和價格做出準確判斷 1.5 宏觀政策上的迷惘 1-醫療機構的性質定位不清晰 2-基本醫療保險的邊界不清晰 1.6 醫療保險政策制定所面臨的若干糾結 1-職工醫保個人醫療賬戶：去與留 2-統籌

4、城鄉的路徑選擇：理想與現實 3-提高統籌層次：福利剛性與承受能力 4-醫保關系轉移：公平與不公平 1.6 醫療保險政策制定所面臨的若干糾結 5-醫保一卡通：政策與技術支撐 6-提高醫療保險待遇：個人負擔與資源浪費 7-分級診療：資源配置與就醫選擇 8-醫保政策傾斜：彼與此孰輕孰重 9-價格改革：尊重醫護人員勞動與不增加群眾負擔2.1 相關市況-人口、面積、地域分布、經濟狀況 戶籍人口828萬，全省第二。常住人口721萬，全省第五。 蘇北、沿海，XX省中面積最大，海岸線最長，北接XX、南接XX，沿海一線排開。 下轄一市（XX）、五區（XX、亭湖、XX、開發區、城南新區）、五縣（XX、XX、XX、

5、XX、XX）。 三個進入全國“百強縣”，一個國家級“貧困縣”。公共財政收入全省第六。 在崗職工人均年工資4.5萬元，城鎮居民人均年可支配收入2.4萬元，農民純收入1.2萬。2、XX市城鎮醫保管理與運行狀況2.1 相關市況-面積、地域分布2、XX市城鎮醫保管理與運行狀況 2.2 XX市醫保管理體制分工 1-人社部門：主管城鎮職工和城鎮居民醫保，覆蓋縣城及以上城鎮人口。 2-衛健委門：主管新型農村合作醫療，覆蓋縣城以下農村人口。 3-民政部門：主管城鄉醫療救助 2.3 XX城鎮醫保制度改革發展歷程 制度建設與實施 1996年國務院確定的城鎮職工醫療保障制度改革試點城市之一，1997年1月1日啟動實

6、施，2000年試點階段結束，與國家醫保改革方案接軌。 2004年全國第一個自發建立城鎮（成年）居民基本醫療保險制度的城市，財政為居民參保提供補助。 2007年建立中小學生及其他未成年人醫療保險 2009年駐鹽高校大學生全部納入居民醫保保障范圍20042006200520072009出臺XX市市區城市居民醫療統籌暫行辦法和XX市市區醫療救助暫行辦法；我市在全國率先實施城鎮居民醫保和城鎮居民醫療救助； 在XX全市全面推開； 全國開展城鎮居民醫保試點，我市被國務院確定為首批79個城市之一。市區中小學生及其他未成年人醫療保險啟動實施；市區高等院校在校大學生納入城鎮居民醫保。建立城鎮居民基本醫療保險制度

7、1997我市實施城鎮職工基本醫療保險制度改革，為國務院首批試點城市； 2.3 XX城鎮醫保制度改革發展歷程 政策調整與機制改革1997年實行參保屬地管理；實行醫XX 點管理；實行醫療費用報銷范圍目錄管 理；實行醫保卡就診管理；對患者實行按項目付費結算，對醫療機構實行定額管理。 2.3 XX城鎮醫保制度改革發展歷程 政策調整與機制改革 1998年將個人醫療賬戶與統籌基金運作由“直通式”改為“板塊式”；退休人員設立個人醫療賬戶；建立大額醫療補充保險； 1999年民營醫院和藥店醫XX點準入 2000年將下崗失業人員納入城鎮職工醫療保障范圍，并接納進城務工人員和城鎮靈活就業人員；建立公務員醫療補助和企

8、業補充保險制度。 2.3 XX城鎮醫保制度改革發展歷程 政策調整與機制改革 2002年出臺破產改制單位退休人員和困難企業職工參保辦法 2003年實行統籌待遇支付與連續參保繳費年限掛鉤。 2004年居民醫保與醫療救助配套實施，一站式結算；參保居民定期免費體檢列入制度安排 2006年取消統籌支付最高限額 2.3 XX城鎮醫保制度改革發展歷程 制度建設與實施 2007年推行慢性病進社區和家庭病床；個人繳費銀行代收； 2009年整合全市職工醫療保險管理辦法；實施定點醫療機構住院醫療費用總額控制結算模式；建立定點醫療機構和定點零售藥店信用等級評定辦法； 2010年建立居民醫保門診統籌；建立醫療保險關系跨

9、地區跨制度轉移接續辦法。全市范圍醫保門診就醫“一卡通”。 2.3 XX城鎮醫保制度改革發展歷程 政策調整與機制改革 2011年建立職工醫保門診統籌；建立醫療保險市級統籌風險調劑金制度；參加居民醫保和參加職工醫保的靈活就業人員生育費用納入醫保補償。落實“第三方支付”。支持基層醫療機構改革，差別支付待遇，支付“一般診療費”。 2012年統一全市居民醫保政策；建立居民醫保籌資穩定增長機制。部分康復項目和殘疾人輔助器具適配納入醫保補償。建立醫保責任醫師管理辦法。全市范圍醫保住院醫療“一卡通”。建立全市醫保聯合稽查制度。 2.3 XX城鎮醫保制度改革發展歷程 政策調整與機制改革 2013年同步建立城鎮居

10、民和城鎮職工大病保險，商業化運作，一站式結算。建立參保人員就診行為監督管理辦法。建設醫保“數據挖掘系統”。建立醫保駐院代表巡查制度。支持縣級公立醫院價格政策改革，統籌基金支付部分“門診診察費”。縣級公立醫院接入省醫保結算交換平臺。 2.3 XX城鎮醫保制度改革發展歷程 政策調整與機制改革 2014年規范全市個人醫療賬戶使用范圍；統一住院醫療待遇標準。建立退休人員基本醫療穩定保障機制，醫保關系社會化管理，與原單位“脫鉤”。困難居民零繳費參保，財政全額補助。建設定點藥店“遠程視頻監控系統”。 2.3 XX城鎮醫保制度改革發展歷程 政策調整與機制改革 2015年付費方式改革，重點擴大按病種付費實施范

11、圍；支持城市公立醫院價格政策；統一全市門診醫療保障政策；取消醫XX點行政審批權，強化醫保服務協議管理。部分鄉鎮醫院、街道衛生服務中心接入省醫保結算交換平臺。 2.4 XX市城鎮醫療保險優勢工作 1-大部分制度建設時間超前，其余部分在規定時間按時建立。 2-全市醫保政策高度統一，待遇體系構架一致。建立醫保市級統籌調劑金制度并完成調劑金籌集； 3-弱勢群體保障權益和保障水平較為充分。 4-異地就醫一卡通工程建設快覆蓋廣； 5-醫保關系轉移接續規范順暢； 2.4 XX市城鎮醫療保險優勢工作 6-居民醫保基層首診管理較為嚴格，付費機制較為科學。 7-定點醫療機構準入政策比較寬松。 8-對醫療機構費用結

12、算率較高且給付快捷，對公立醫療機構改革支持力度較大。 9-醫療監管制度體系完備。 10-數據挖掘系統智能程度較高。 2.5 覆蓋水平 全市城鎮職工醫保參保人數125萬人，城鎮居民參保人數127萬人，新農合參保人數586萬，合計838萬人。 上報參保率：職工98%，居民99%，農合100% 農合按戶籍登記參保，全覆蓋；城鎮職工醫保按勞動關系依法強制參保，全覆蓋；居民醫保居民自愿參保，借助社區勞動保障服務平臺的組織動員，其中困難居民零繳費；學生只論學籍，聯手教育部門，全覆蓋；幼兒自出生一定時間內，可以先享受后交費。職工醫保和居民醫保接受進城務工、外來務工人員參保。 城鄉覆蓋政策有交叉，存在部分重復

13、覆蓋。 2.6 籌資水平 職工醫保籌資標準平均為每人每年3000元，籌資比例“8+2”，退休人員不繳費，總籌XX約50%劃入個人醫療賬戶。居民醫保籌資目前全市平均每人每年510元，其中財政補助380元。新農合籌資標準每人每年480元，其中財政補助380元。 2.7 待遇體系 2.7.1 職工醫保門診保險：個人醫療賬戶；門診統籌（普通疾病、特定慢性病、特定特殊病），門診統籌基金支付。 住院保險：不分病種、不論個人醫療賬戶余額，住院統籌基金支付。設有住院起付線，不設最高支付限額。公務員醫療補助大病保險企業補充保險門診統籌住院基本保險 大額補充保險公務員補助，企業補充保險大病保險多層次待遇體系職工統

14、籌待遇 2.7 待遇體系 2.7.2 居民醫保門診保險：門診統籌（普通疾病），門診統籌基金支付。 對醫療機構按人頭付費。住院保險：統籌基金支付。設有住院起付線，最高支付限額與參保繳費年限掛鉤。特定特殊病門診費用按住院報銷；特定慢性病定點門診、家庭病床費用統籌限額支付；大病保險：醫療救助： 2.8 XX市住院醫療待遇水平待遇政策設計：起付線，按等級、年度累計按次數遞減；補償比例，按年度累進分段按比例報銷，按累計費用額比例遞增，80%95%；退休人員個人比例負擔減半。實際補償水平：2014年全市平均，政策范圍內職工醫保84%；居民醫保72%。政策范圍外個人負擔比例11%。大病保險再補償：基本醫療保

15、險報銷后，個人負擔達到確定標準的，超出部分再補償50%以上。2.9 個人負擔項目“一覽表” 2.10 XX市醫保基金狀況2014年末，全市職工醫保基金累積結余25億元，其中個人賬戶15.63億元，占62%；統籌基金9.53億元，占38%。對比全省，統籌基金占總基金結余的56%。全市統籌基金人均結余871元，省內列第12。全市統籌基金平均支付能力為6.6個月。按基金安全預警指標處“良好”狀態。但地區間不平衡，其中一個縣級市出現統籌基金累計赤字、一個區支付能力僅為1個月。 2.11 XX醫保的困難與問題 1-擴面空間有限2-人口老齡化3-醫療需求釋放與醫療費用增長4-各地經濟發展不平衡5-基金供需

16、矛盾突出現代醫療保險體系醫保中心醫院參保人政府付費、管理與監督提供服務繳納保險費納稅分配補貼補貼選擇與付費報銷費用3.構建和諧醫保關系 3.1 定點準入 定點醫療機構選擇與配置原則：1堅持公平、公正、公開；2兼顧中醫與西醫、專科與綜合，注重發揮基層社區衛生服務機構的作用；3統籌規劃，促進醫療資源優化配置、提高醫療資源的利用效率、合理控制醫療服務成本以及提升醫療服務質量；4方便參保人員就醫，構建便捷的醫療保險公眾服務圈。 3.1 定點準入 XX市城鎮醫XX點醫療機構構成類型：各級各類醫院，衛生防疫機構，門診部、社區衛生服務機構，企事業單位醫務所室。各種所有制。等級：三級8家，二級 31家，一級及

17、無等級978家 3.2 協議管理與協商談判機制 定點醫療機構醫保服務協議是明確醫療保險經辦機構與兩定機構之間權利和義務、規范雙方行為的具有法律約束力的文本，是雙方結算醫療藥費用的重要依據。我市自1997年醫療保障制度建立以來，堅持協議化管理，協議簽約率始終保持在100%，做到“無協議不結算”。 3.2 協議管理與協商談判機制（一）平等協商、依法簽約，約束雙方行為 醫療保險經辦機構與兩定機構是平等的民事主體，共同遵守國家有關法律法規和醫療保險政策，在法律、法規框架下平等協商擬定協議，受合同法的約束。 我市醫保服務協議文本以1999年人社部下發的協議范本為基礎，結合幾年來醫療質量控制、醫療機構改革

18、、付費方式改革、價格政策、醫療監管等工作新要求，不斷充實、調整，使之日趨完善。協議包括總則、就診管理、醫保目錄管理、費用結算、財務管理、信息管理、責任醫師管理、附則等七部分內容。其中費用給付和違約處理是重點。 3.2 協議管理與協商談判機制（二）分類管理、職責有別，協議條款因地制宜 根據醫療機構的規模、業務范圍、服務范圍、承擔職能等分類，在基礎文本的基礎上衍生為三類版本。 1-綜合醫院、等級專科醫院。 2-政府辦基層醫療機構。全部配備使用基本藥物，零差率銷售藥品，醫保支付“一般診療費”，實行簽約服務，門診醫療醫保按人頭付費；“慢性病進社區”，實行定點就診管理；部分機構開辦家庭病床管理； 3-對

19、內部職工服務的企事業單位醫務所（室）、對社會服務不具有住院資質的門診部。 3.2 協議管理與協商談判機制住院醫療費用總額控制 根據業務額規模，設置總額控制對象門檻線，我市目前標準為職工醫保、居民醫保分別100萬元。 從機構數量比例關系看，尚不到有住院業務醫療機構的50%、所用定點醫療機構的10%，但基金控制比例達到96% 。 對門檻線以下醫療機構，主要以綜合定額管理為主。 3.2 協議管理與協商談判機制住院統籌基金分配結構（市本級） 規模前3家的公立醫院，住院醫療發生金額合計占所有醫院住院醫療發生金額總計的75%，全部6家公立醫院達到88%，21家住院業務額超過100萬元的醫療機構（含公立和民

20、營）則已經達到96%。其余23家有住院資質的醫療機構（主要為街道衛生服務中心、鄉鎮醫院），僅占4%。 3.2 協議管理與協商談判機制 統一標準與差別對待 我市對于公立醫院和非公立醫院、營利性醫療機構和非營利醫療機構，在服務協議的構架和主要條目設置上并無差別，在醫保政策和醫療服務監督管理的總體要求上也保持一致。而在一些雙方高度關切的費用結算控制指標上，根據定點醫療機構的級別、專科特點、定點服務內容等，并結合近三年來醫療費用發生情況，以文件形式形成規范統一、公開公正的總量分配方案和總量控制下的多元復合結算辦法，合理確定費用總量、單病種付費標準以及超定額負擔等相關指標。 3.2 協議管理與協商談判機

21、制協商談判機制 協議管理賦予談判的權利。但以付費方式改革文件規定的計算口徑，公開分配方案，對各項指標以歷史數據為基礎，對于實際發生超總量部分，在協議中明確規定了分擔比例。因此對于總量預算方案可談判的空間有限。 對于一些突發公共衛生事件，行政區劃調整、指令性服務量增加、結算手段的改變等形成的費用增長，通過協商談判以補充協議形式及時調整或在決算中據實予以考量。 3.2 協議管理與協商談判機制 3.2 協議管理與協商談判機制 3.3 定期會商機制 我市建立醫保經辦機構與定點醫療機構按季通報會商制度，定期通報醫保基金運行情況，及時向醫療機構反饋醫療費用總量使用進度和協議指標執行情況，聽取醫療機構反映協

22、議執行中遇到問題和參保人員的意見，共同分析醫療費用支出管理的共性與個性問題，共商合理使用醫保基金的有效措施。 會商制度提高了醫保基金支出的透明度，加深了醫保、醫院之間的理解，通過這一機制，能夠及時對醫療費用非正常增長進行“把脈”，落實控費責任，共商出“對癥下藥”的良方。 3.4 誠信醫保制度建設 制度化建設，全方位管理，體系完備：1-兩定單位管理辦法2-責任醫師管理辦法3-參保人員就醫診療監督管理辦法4-服務質量年度考核辦法5-信用等級評定辦法6-醫療保險違規行為舉報獎勵辦法 3.5 數據挖掘系統 4個數據知識庫分別為臨床知識庫、病種知識庫、責任醫師庫以及重點人群庫，具體以藥品、醫療機構、責任

23、醫師、疾病、就診結算等名稱及其代碼為主要內容。其中，責任醫師庫和重點人群庫為系統本地化完善的成果。 3.5 數據挖掘系統 42條監控規則已投入使用。監控規則的核查內容涉及頻繁就醫、過高費用、分解住院、超量用藥、過度診療等單項或復合監控，其規則及其閥值、權值均在總結醫療行為不規范類型及醫保結算易控點的基礎上設定的。容易發現疑似違規行為的規則有門診統籌月費用超限、門特門慢月費用超限、無資質醫師接診記錄等。 3.5 數據挖掘系統 4類綜合分析按其分析對象分類，分別為基金分析、醫療機構分析、責任醫師分析以及參保者分析。主要通過對比、排名以及趨勢圖表等方式，針對某個特定的分析對象進行全面、細致的監控與核

24、查。1.真實性2、合理性3、合規性4、資格性5、特殊性6、責任性7、質量性8、宏觀性 3.6 醫療費用審核路徑 醫療費用內容審核（一）虛假醫學診斷結論偽造醫學證明偽造票據偽造住院冒名住院1、真實性審核（5項）$醫療費用內容審核（二）藥物過量使用不適應的藥物和手術使用不合理的檢查項目降低指征小病大養對合理性的審核（4項）$ 醫療費用內容審核（三）以藥易藥目錄內 -目錄外目錄外 -目錄內合規性審核（6項）$收費項目和價格違反物價規定不履行“知情告知”程序不提供費用明細清單醫療費用內容審核（四）藥物使用手術實施是否存在超越權限服務內容是否具有開展資質經治醫師是否具有醫保責任醫師資格服務項目是否符合許可范圍對醫療提供者資格審核（4項）$ 醫療費用內容審核（五）特藥使用高值醫用材料轉外地就醫特殊項目的審核（3項）$ 醫療費用內容審核（六）部分生育費用屬于生育保險基金支付或計生免費項目工傷事故及職業病，應由工傷保險基金支付交通事故，應有X事方和商業保險支付支付責任方審核（7項）$部分傳染病屬于疾控機構免費提供項目醫療事故，應有醫療提供者支付與新農合、商業保險待遇的銜接是否符合第三方先行支付條件醫療費用內容審核（七）服務質量保障金醫囑與執行記錄、收費記錄相符審核藥品、醫用材料進銷存臺賬相符性病歷規范性對服務質量的審核（4項）$ 醫療費用內容