1、VTE預(yù)防最新優(yōu)質(zhì)ppt課件VTE預(yù)防最新優(yōu)質(zhì)ppt課件血栓分類(lèi) ?動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴(lài)血小板的作用，因此治療以抗血小板為主。 ?靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板依賴(lài)低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。 ?附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜 ?未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，治療以抗血小板為主。 ?已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施。 血栓分類(lèi) ?動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴(lài)血小板的作用，因此治從 DVT- PTE到 VTE, VTE ?DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成 ?PTE: Pulmonary thromb

2、oembolism 肺血栓栓塞癥 ?VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT 同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn) 從 DVT- PTE到 VTE, VTE ?DVT: Dee血栓形成三要素 ?血管內(nèi)膜損傷 ?血流緩慢 ?血液高凝狀態(tài) 血栓形成三要素 ?血管內(nèi)膜損傷 ?血流緩慢 ?血液高凝狀A(yù) strong relationship between DVT & PTE 約50%近端DVT并發(fā)PTE1 Migration Embolus Thrombus 80-90%的PTE存在DVT2 1. Pesavento R, et a

3、l. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908 A strong relationship between 國(guó)內(nèi)VTE診療的實(shí)際情況 ?高發(fā)病率 ?高病死率 ?“多發(fā)而少見(jiàn)”：高誤診率，高漏診率 ?漏誤診率幾乎達(dá)八成 ?首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診 ?不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過(guò)濫 ?未能積極開(kāi)展預(yù)防 國(guó)內(nèi)VTE診療的實(shí)際情況 ?高發(fā)病率 ?高病死率 ?“多發(fā)VTE已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn) ?猝死的重要原因 ?猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞 ?過(guò)去：偶發(fā)，難以避

4、免“呼氣（舒氣）” ?現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命“吸氣（倒吸涼氣）” ?越來(lái)越成為醫(yī)療糾紛的重要原因 防治VTE具有救人與防身雙重意義 VTE已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn) ?猝死的重要原因 ?猝死VTE流行病學(xué)北美資料 ? 美國(guó)VTE年總發(fā)生例數(shù)2000,000 ? 癥狀性VTE每年超過(guò)600,000 ? DVT, n=376,365, PE, n=237,058 ? VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370 ? 證實(shí)VTE并治療的患者為21,223 (7%) ? 突發(fā)致死性PE 101,032 (34%) ? 可疑PTE為 174,115 (59%) VTE流行病學(xué)北美資料 ? 美國(guó)VTE年總發(fā)

5、生例數(shù)20 骨科創(chuàng)傷易引發(fā)VTE 嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷及相應(yīng)手術(shù)： ?破壞血管壁 造成血流阻斷 ?骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動(dòng)引起患者靜脈血流淤滯 大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變 涉及維柯氏三角三個(gè)方面 骨科創(chuàng)傷易引發(fā)VTE 嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷及相應(yīng)手術(shù)： ?破壞血多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高 656例因髖部骨折而手術(shù)的創(chuàng)傷患者 病種 髖部骨折 多發(fā)傷 脊柱脊髓損傷 單側(cè)下肢骨折 DVT% 全部 40-64 29-63 47-90 17-45 近端 23-41 8-32 17-35 10-29 1-8 全部 1-11 6-7 5-11 2-8 1-5 PE% 致命性 1-7.5 0.1-1 0-0.8

6、0.5-2 1 骨盆或髖臼骨折 10-61 Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342. 多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高 656例因髖部骨折而手中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指

7、南骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí) 中華骨科雜志 2009;29(6):602-604. 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科手術(shù)患者VTE危ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80% 低危 年齡40歲，較小的外科手術(shù)(30 min以?xún)?nèi))，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。 中危 有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；4060歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。 遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20，近端DVT2 -4，癥狀性PE1-2，致命性PE 0.1 -0.4。 外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí) 遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2 ，近端DVT 0.4 ，癥狀性PE 0.2 ，致命性PE60歲或有危險(xiǎn)因素的

8、非大手術(shù)；4060歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。 遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20-40，近端DVT4-8，癥狀性PE2-4，致命性PE0.41。 極高危 年齡40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。 遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40-80，近端DVT10-20 ，癥狀性PE 4-10，致命性PE1-5。 Chest. 2008;133:381S453S. ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%VTE預(yù)防手段 ?預(yù)防策略的實(shí)施是降低VTE發(fā)病率的關(guān)鍵 ?一般措施 ?早期活動(dòng)、糾正易患因素 ?改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、

9、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等 ?機(jī)械預(yù)防 ?足底靜脈泵、加壓彈力襪，序貫充氣加壓泵（IPC） ?藥物預(yù)防 ?低劑量肝素（LDH）、低分子肝素、華法林 VTE預(yù)防手段 ?預(yù)防策略的實(shí)施是降低VTE發(fā)病率的關(guān)鍵 ? 一般預(yù)防措施 ?（ 1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷； ?（2）規(guī)范使用止血帶； ?（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙； ?（4）常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作； ?（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水； ?（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。 一般預(yù)防措施 ?（ 1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈

10、 機(jī)械預(yù)防適應(yīng)癥 ?機(jī)械性預(yù)防主要用于 ?高出血危險(xiǎn)的患者 ?抗凝預(yù)防的輔助 ?為保證正確使用和最佳依從性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用 ?其他手段 ?不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者VTE的預(yù)防 ?下腔靜脈濾器的應(yīng)用應(yīng)慎重 機(jī)械性預(yù)防措施禁忌癥 ?（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫 ?（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞； ?（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。 機(jī)械性預(yù)防措施禁忌癥 ?（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)藥物預(yù)防 ?低劑量普通肝素 ?劑量：5000u

11、 bid 或tid ih（可選擇） ?注意事項(xiàng) ?（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量 ?（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā) 血小板減少癥引起的出血 ?（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 藥物預(yù)防 ?低劑量普通肝素 ?劑量：5000u bid 或藥物預(yù)防 ?低分子肝素的特點(diǎn)： ?（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便； ?（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全； ?（3）一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。 ?推薦量：那曲肝素: 6500u qd 依諾肝素：40mg qd 達(dá)肝素： 5000u qd 藥物預(yù)防 ?低分子肝素的特點(diǎn)： ?（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量a 因子抑制劑 ?（1）間接a 因子

12、抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。 ?（2）直接a 因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1 次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 a 因子抑制劑 ?（1）間接a 因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸維生素K 拮抗劑 ?華法令 ?其主要缺點(diǎn)：（1）治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR 在2.02.5，INR3.0 會(huì)增加出血。 也有推薦低劑量華法令：調(diào)整劑量控制I

13、NR 在1.31.9 ?華法令治療的圍手術(shù)期管理 ?1、推薦術(shù)前5d左右停用 ?2、推薦術(shù)后1224h重新開(kāi)始應(yīng)用 ?3、術(shù)前INR20次分，最高可達(dá)4050次每分)；心動(dòng)過(guò)速或心律失常，可能有肺動(dòng)脈高壓或右心衰表現(xiàn) ? 臨床表現(xiàn) ?急性PTE癥狀 ? 呼吸困難：最常見(jiàn)，勞力性急性PTE臨床表現(xiàn)分析 癥狀 呼吸困難 表1 516例急性PTE的臨床表現(xiàn) 體征 88.6 呼吸急促 51.7 胸痛 胸膜炎性 心絞痛性 咳嗽 59.9 45.2 30.0 56.2 發(fā)紺 頸動(dòng)脈充盈 濕啰音 哮鳴音 34.5 20.2 25.4 8.5 咯血 心悸 暈厥 驚恐和瀕死感 26.0 32.9 13.0 15

14、.3 心動(dòng)過(guò)速 三尖瓣區(qū)雜音 P2亢進(jìn) 單側(cè)或雙側(cè)下肢浮腫 下肢靜脈曲張 7.8 41.9 41.9 28.9 13.6 急性PTE臨床表現(xiàn)分析 癥狀 呼吸困難 表1 5急性PTE診斷流程圖 難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀 體征、CXR、EKG、血?dú)夥治?等VTE危險(xiǎn)因素 PTE低度、中度可能 PTE高度可能 血漿DD500g/L CTPA或VQ 不 確 定 UCG、下肢深靜脈超聲檢查 排除PTE PAA PTE 急性PTE診斷流程圖 難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等急性VTE的治療 ?一般處理 ? 監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染 ?呼吸循環(huán)支持治療 ?吸氧 呼吸支持 無(wú)

15、創(chuàng)；勿做氣管切開(kāi) ?血管活性藥物：多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺 液體負(fù)荷療法 ?血栓栓塞治療 ?抗凝、溶栓、介入、手術(shù) 急性VTE的治療 ?一般處理 ? 監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，VTE的抗凝治療 ?抗凝的時(shí)機(jī) ?疑診VTE時(shí)，即開(kāi)始抗凝 ?溶栓治療結(jié)束后的后續(xù)治療 ?抗凝藥物 ?普通肝素、低分子肝素、華法林 ?新型抗凝藥物 抗凝禁忌癥 活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血 壓等。 VTE的抗凝治療 ?抗凝的時(shí)機(jī) ?疑診VTE時(shí)，即開(kāi)始抗凝 VTE的抗凝治療 ?普通肝素的推薦用法 ?靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù) ?皮下：20005000IU靜

16、注，繼250IU/kg/12h ?肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo) ?APTT ?有效血漿肝素水平0.20.4IU/ml ?肝素的副反應(yīng) ?出血，HIT VTE的抗凝治療 ?普通肝素的推薦用法 ?靜脈：20005VTE的抗凝治療 ?低分子肝素推薦用法 ?根據(jù)體重給藥，皮下注射，12次/日 不同低分子肝素劑量不同 名稱(chēng) 使用方法 Dalteparin鈉 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次18000 IU Enoxaparin鈉 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 單次180mg nadroparin鈣 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/

17、12h 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次17100 IU VTE的抗凝治療 ?低分子肝素推薦用法 ?根據(jù)體重給藥，皮VTE的長(zhǎng)期抗凝治療 ?根據(jù)危險(xiǎn)因素 ?暫時(shí)性危險(xiǎn)因素而首次發(fā)生VTE，治療至少3個(gè)月（1A） ?無(wú)明確危險(xiǎn)因素，推薦至少3個(gè)月的VKA治療（1A） ?在3個(gè)月抗凝治療后，評(píng)估長(zhǎng)期治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比（1C） ?有明確危險(xiǎn)因素的VTE表現(xiàn)的患者 ?如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，有條件抗凝監(jiān)測(cè)，長(zhǎng)期抗凝治療（1A） VTE的長(zhǎng)期抗凝治療 ?根據(jù)危險(xiǎn)因素 ?暫時(shí)性危險(xiǎn)因素而首次VTE的溶栓治療 ?溶栓治療目的 ?迅速溶解部分或全部血栓,恢復(fù)肺組織再灌注 減小肺動(dòng)脈阻力, 降低

18、肺動(dòng)脈壓, 改善右室功能 改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué),改善機(jī)體氧合 改善臨床預(yù)后 ?降低CTEPH的發(fā)生率 度過(guò)危急期，減少病死率 VTE的溶栓治療 ?溶栓治療目的 ?迅速溶解部分或全部VTE的溶栓治療 ?溶栓治療的具體實(shí)施 ?確定診斷為PTE，溶栓治療才能實(shí)施 大面積PTE需溶栓治療；次大面積PTE？ 大塊髂骨靜脈DVT，有肢體壞疽可能 PAA，CTPA、MRPA、V/Q顯像、超聲直接征象 ? 確診方法 ? 至少具有一項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果 VTE的溶栓治療 ?溶栓治療的具體實(shí)施 ?確定診斷為PT指南中推薦的溶栓治療 ?對(duì)所有PE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層 ?明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，推薦溶栓治療 ?由于可能發(fā)生不可逆性休克，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施 ?某些無(wú)低血壓的高危患者，出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)可溶栓 ?溶栓治療取決于PE嚴(yán)重程度、預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ?大部分患者，不推薦溶栓治療 指南中推薦的溶栓治療 ?對(duì)所有PE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層影響預(yù)后 ?主要指標(biāo) ?臨床指標(biāo)：休克、低血壓 ?右心功能不全指標(biāo)： ?超聲心動(dòng)圖提示：右室擴(kuò)大、右室運(yùn)動(dòng)幅度減低； ?CT提示：右室擴(kuò)大（右室直徑左室直徑的90%） ?血液學(xué)指標(biāo)：BNP增高 ?心肌損傷指標(biāo)： ?肌鈣蛋白水平增高 Kucher N,. Circulation 2006; 113:577582 Douketis JD