1、急診科疾病護理常規目錄心肺復蘇護理常規急性中毒護理常規鎮靜催眠藥中毒護理常規一氧化碳中毒護理常規有機磷農藥中毒護理常規急性心肌梗塞護理常規小兒高熱驚厥的急救護理高熱護理常規昏迷護理常規嚴重復合傷病人的急救護理過敏性休克搶救護理常規休克護理常規抽搐護理常規氣管切開患者護理常規15.氣管插管患者護理常規使用呼吸機患者護理常規血）氣胸護理常規腹部外傷性多臟器損傷護理常規癲癇持續狀態護理常規上消化道大出血護理常規呼吸衰竭護理常規心力衰竭護理常規急性腎衰竭護理常規高血壓的護理常規急診科護理常規一、休克患者的急救護理常規二、急性心肌梗死患者的急救護理常規三、心跳呼吸停止患者的急救護理常規四、急性腦梗死患者

2、的急救護理常規五、重度有機磷中毒患者的急救護理常規六、呼吸衰竭的急救護理常規七、上消化道出血的急救護理常規八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護理常規九、大咯血窒息的急救護理常規十、電擊傷的急救護理常規十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護理常規十二、急性腦出血的急救護理常規十三、急性心力衰竭的急救護理常規十四、癲癇持續狀態的急救護理常規十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護理常規十六、支氣管哮喘的急救護理常規十七、急性酒精中毒護理常規十八、高血壓急癥的急救護理常規十九、安眠藥中毒的急救護理常規二十、中暑的急救護理常規二十一、溺水的急救護理常規二十二、重型顱腦損傷患者的急救護理常規二十三、一氧化碳中毒的

3、急救護理常規二十四、腦挫傷患者的急救護理常規二十五、胸部創傷患者的急救護理常規二十六、腹部外傷患者的急救護理常規二十七、多發傷患者的急救護理常規二十八、復合傷患者的急救護理常規二十九、外科急腹癥患者的急救護理常規三十、骨折患者的急救護理常規三十一、過敏性休克的急救護理常規三十二、約束帶應用的護理常規一、心肺復蘇護理常規首先護士應獨立或配合醫師快速準確進行 “ABC” 步驟心肺復蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環。2盡快建立心電監護和靜脈通路。立即建立2 條靜脈通路，復蘇時首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠，但復蘇搶救工作可以不必間斷，并發癥也

4、較少。對于發生室顫的患者應實施有效的非同步直流電除顫。復蘇給藥途徑應首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫囑準確快速應用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復蘇藥物。建立搶救特護記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時采取醫治措施。維持循環系統的穩定，復蘇后心律不穩定，應予心電監護。同時注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指 / 趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對應用人

5、工呼吸機患者應注意呼吸機參數（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監測和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現象。加強基礎護理，預防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發癥的發生。保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。定期監測動脈血氣，維持水電解質平衡。二、急性中毒護理常規迅速清除毒物，立即脫離中毒環境，終止繼續接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環境，移至空氣新鮮處，必要時給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。洗胃，為減少毒物的繼續吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃

6、。昏迷患者以及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后 46 小時內洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內吸收較慢，即使時間超過6 小時，洗胃對于服藥的多數病人也是非常必要的。密切觀察意識狀態、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時行氣管插管、機械通氣等。生活護理，急性患者應臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發生，吞服腐蝕性毒物者應特別注意口腔護理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護理，病情許可時，盡量鼓勵病人進食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應給高蛋白、高碳水化合物、

7、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應早期給予乳類等流食。應保證患者足夠的營養供應，必要時給予鼻飼營養或靜脈營養。安全護理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，并要有專人陪護。心理護理，根據患者中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要進行針對性的心理疏導，給予患者情感上的支持。三、鎮靜催眠藥中毒護理常規1立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12h 仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。洗胃后注入 33%硫酸鈉 50-60ml 導泄或 20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。呼吸困難者，給氧氣吸入

8、，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。4促進意識恢復，按醫囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。靜脈輸液應用利尿劑、碳酸氫鈉，促進毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。心電監護，出現心律失常給予抗心律失常藥物。注意觀察病人意識、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復情況，定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。8記錄 24h 出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量40006000ml，必要時留置導尿管。留取嘔吐物、尿標本，及時送驗。注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。四、一氧化碳中毒護理常規迅速撤離中毒環境將病人移至空氣新鮮、通風良好的地

9、方。平臥位，松開衣服，注意保暖。立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導管給氧，氧流量46L/min 。重度中毒病人可采用高壓氧治療。呼吸循環衰竭時，應用呼吸興奮劑及強心劑。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救。保持呼吸道通暢。昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道分泌物。煩躁不安或驚厥時，加用床擋，以防墜床。按醫囑給予鎮靜劑。輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發生肺水腫和腦水腫。腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。注意觀察有無酸中毒及水、電解質紊亂，必要時記錄 24h 出入水量。注意保暖，避免受涼，預防

10、上呼吸道感染及肺炎。病情穩定后，進行健康教育。五、有機磷農藥中毒護理常規迅速將病人撤離中毒環境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發 ( 敵百蟲中毒忌用肥皂 ) 。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。口服中毒者，用溫水、 1%食鹽水或 2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內注入硫酸鎂3060g 導泄。二十二、心力衰竭護理常規心力衰竭的臨床類型按其發展速度可分為急性和慢性兩種。按其發生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為

11、勞力性呼吸困難，逐漸發展為夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環淤血而表現為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。觀察要點嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、 BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素（如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。護理措施休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。氧療：持續吸氧 34

12、 升/ 分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為 68 升 / 分），病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入 50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（ IPPB）或呼吸末正壓呼吸（ PEEP）。嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘 20-30 滴，以防加重心衰及誘發肺水腫發生。用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等；應用洋地

13、黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴張應密切注意血壓變化。遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。健康教育予以飲食指導，戒煙、戒酒。注意保暖，預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。告知患者按時服藥，定期復診

14、。指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。二十三、急性腎衰竭護理常規觀察要點觀察患者尿量情況。觀察患者水腫情況、血壓變化情況。觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現。觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。護理措施絕對臥床休息。監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶

15、、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。注意皮膚及口腔護理。有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。健康教育向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創

16、傷、使用對腎有害的藥物。告知病人定期門診復查的重要性，以便能據病情變化及時調整用藥、飲二十四、高血壓的護理常規一般護理：1.1 、針對病人性格特征及有關社會心理因素，幫助患者調節負性情緒，教會其訓練自我控制能力。1.2 、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補充適量蛋白質，戒煙酒、咖啡、濃茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。1.3 、防止便秘，必要時給與潤滑劑或輕瀉劑。1.4 、一、二級高血壓患者保證充足睡眠，不能作重體力勞動；血壓持續升高，伴有心、腎、腦并發癥者，應臥床休息。病情觀察及護理2.1 、監測血壓：每日 1-2 次，如測出血壓過高（收縮壓200mmHg）、過低（舒張壓 60mmHg），升降幅度過

17、大（40mmHg），立即告知醫生。2.2 、觀察癥狀：如發現血壓急劇升高，并伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色潮紅、視力模糊、心悸、氣促、失語偏癱等，應立即通知醫生，同時備好降壓藥物及采取相應的護理措施。用藥護理：使用降壓藥后應定時測量血壓以判斷療效，觀察藥物不良反應，避免急性低血壓反應。3.1 、使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等應注意檢測血鉀濃度，酌情補鉀。3.2 、使用 受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、比索洛兒等應觀察其抑制心肌收縮力、心動過緩、房室傳導阻滯、掩蓋低血糖癥狀（心悸）、血脂升高等不良反應；使用 受體阻滯劑如哌唑嗪等應防止體位性低血壓。3.3 、使用鈣拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平應觀察有無頭痛、頭暈、面潮紅、脛前、踝部等外周水腫、反射性心動過速等；使用地爾硫卓（合貝爽）應觀察有無心動過緩、房室傳導阻滯等。3.4 、使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等應觀察有無頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等。3.5 、使用血管擴張劑硝普鈉時，從小劑量開始，不可與其他藥物配伍，配制后 4 小時內使用，滴注宜避光，根據血壓調節給藥速度。用藥期間