1、腦卒中后并發癥及肩手綜合征預防與治療 腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第1頁腦卒中并發癥廢用綜合征過用綜合征誤用綜合征腦卒中肩部并發癥腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第2頁1發病機制2臨床表現 治療方法3肩手綜合征腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第3頁概念 肩手綜合征( shoulder handsyndrome，SHS) 是腦卒中后最常見并發癥，是一個以肩部疼痛性運動障礙及同側手腫痛和肢體運動障礙為主要表現癥候群，臨床上早期出現疼痛、感覺異常、血管功效障礙、水腫、出汗異常及營養障礙，后期出現手部肌肉萎縮、手指關節攣縮畸形進而造成上肢功效受限。 自紐約Bellevue醫院St

2、einbrockerOtto于1947年提出“肩手綜合征” 以來，這一棘手問題一直長久困擾著腦卒中后患者。尤其是手部水腫和疼痛，給患者治療和生活質量帶來嚴重影響。 腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第4頁發病機制 腦卒中后SHS 發病機制尚不十分清楚，不一樣領域學者對SHS發病機制認識存在不一樣觀點，當前更多學者認為腦卒中后SHS發生發展是各種原因共同作用結果，包含：周圍性損傷、交感神經作用、神經源性炎癥及中樞神經系統改變等神經源性損傷，卒中后肩關節半脫位、誤用綜合征、關節炎性粘連等促使或加重了SHS 發生發展。交感神經系統功效障礙肩-手泵功效障礙炎癥反應關節結構改變腦卒中后并發癥及肩手綜

3、合征的預防與治療第5頁發病機制 腦卒中后SHS 發病機制尚不十分清楚，不一樣領域學者對SHS發病機制認識存在不一樣觀點，當前更多學者認為腦卒中后SHS發生發展是各種原因共同作用結果，包含：周圍性損傷、交感神經作用、神經源性炎癥及中樞神經系統改變等神經源性損傷，卒中后肩關節半脫位、誤用綜合征、關節炎性粘連等促使或加重了SHS 發生發展。交感神經系統功效障礙肩-手泵功效障礙炎癥反應關節結構改變腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第6頁流行病學 肩手綜合征發病率約占偏癱患者12.5%-74.1%，常在腦卒中后1-3個月發生，但最早可在發病第3天即發生，發病晚者可在發病, 個月后才出現6個月。腦卒中

4、后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第7頁臨床表現 臨床經過通常分為三期（早期）：患手驟然出現腫脹，顏色改變，很快出現顯著運動障礙。關節活動度受限，主要為手被動旋后受限；腕背伸受限，當被動增加背伸活動度及做手負重活動時，可出現疼痛；掌指關節屈曲受限，看不見骨性隆凸；手指外展嚴重受阻；近端指間關節強直腫大，不能完全伸直，若被動屈曲，則出現疼痛；遠端指間關節伸直位不能或只能微屈，若被動屈曲，則出現疼痛。腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第8頁臨床表現臨床經過通常分為三期 2. 第2期（后期）：疼痛加重，直至不能忍受任何對手和手指壓力。X射線檢驗可見骨質改變。在背側腕骨及掌骨連接區中部，出現顯著堅硬

5、隆凸。3. 第3期（末期或后遺癥期）：未治療手變成固定經典畸形，水腫和疼痛可完全消失，但關節活動性則永久喪失。腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第9頁（1）MICE標準腦卒中后手部腫脹標準提倡預防為主，早期發覺，早期治療，主要治療目標是減輕水腫、緩解疼痛，改進手部、腕關節活動度，預防關節僵硬與肌肉攣縮?？傮w康復治療可概括為MICE方法:M（muscular movement），主要包含運動治療、作業治療等;I（ice）即降溫，臨床上包含冰療、熱冷水交替浸浴治療等;C（compression）,壓力療法，指外用加壓裝置來減輕肢體末端腫脹。詳細包含正壓次序循環療法、向心性纏繞壓迫手指等;E（e

6、levation）即抬高患肢，表達在良肢位擺放和日常護理中。MS與功效殘損治療標準腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第10頁（2）中國腦卒中康復治療指南中國腦卒中康復治療指南中給出SHS治療推薦方法以下：對肩手綜合征患者，提議適度抬高患肢并配合被動活動，聯合應用神經肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效(級推薦，B級證據)。對于手腫脹顯著患者可采取短期應用類固醇激素治療(級推薦，C級證據)。外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹(級推薦，B級證據)。MS與功效殘損治療標準腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第11頁（1）良肢位擺放a.患者坐位時，其上肢要抬高置于前面桌子上。為了幫助抬高和保持舒適，可

7、在臂下墊一枕頭。當患者坐輪椅在醫院內活動時，應在輪椅上放一桌板，或確保患者手不懸垂在一邊。利用輪椅桌板保持坐位良肢位MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第12頁（1）良肢位擺放b. 仰臥位時，患側肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，肘關節伸展，背伸腕關節及伸直手指；健側臥位時，患側上肢向前方伸出，肩關節屈曲，下部軟枕支撐，肘關節伸展，置于枕頭上，前臂旋后，腕關節背伸，手指伸展；患側臥位時，患側上肢伸直有支撐并掌心向健側和肩胛骨前伸位，各種體位擺放均防止腕屈曲。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第13頁大量報道發覺，規范良肢位擺放能有效預防SHS，可降

8、低因為腕關節及指關節屈曲時對神經血管壓迫，改進局部神經營養，改進和促進局部血液循環，改進腦卒中患者癱瘓側肢體運動功效，提升腦卒中患者生活自理能力。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第14頁c.防止腕部屈曲：為改進靜脈回流，保持腕關節中立位或輕度背屈很主要。循序漸進中推薦采取石膏夾板來保持腕關節背屈位，如今伴隨技術發展，低溫熱塑板材等能夠更加好地發揮作用。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第15頁（2）主被動運動主動、被動運動過程肌肉在收縮、舒張過程中提供了很好“泵”作用，可促進水腫程度改進，打破疼痛-制動-活動障礙惡性循環。早期Bobath技

9、術、Brunnstrom技術和本體感覺神經肌肉促進技術等應用于腦卒中患者偏癱側肢體，可提升肌肉張力，使肌肉收縮，促進內部微循環改進，增強肌肉活動性與穩定性，中后期有利于解除肌肉痙攣，進而緩解痙攣帶來理化損害。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第16頁（2）主被動運動a.即使患者臂幾乎完全癱瘓，當患者仰臥位、上肢被上舉時，通常可能刺激出伸肘肌活動。肩胛骨松動后在上舉位做一些上肢活動很有益處，因為上舉伴肌肉收縮可顯著減輕水腫。b. 抓住和松開厚毛巾練習 毛巾平放在桌子上，患者手放在毛巾上，屈曲手指抓住毛巾拉向自己。治療師幫助他保持腕位置，患者不停抓握毛巾，把毛巾拉皺疊在手

10、下。然后，患者再伸手指，不論是主動伸指，還是由治療師拉毛巾使屈肌放松，讓毛巾再回到原來位置。只要患者能主動屈指而不屈腕，就應該勉勵他自己練習這個活動。該練習已證實對減輕腫脹、恢復被動關節活動度以及手隨意控制非常有效。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第17頁（3）冷熱交替浸浴 熱冷水交替浸浴治療采取4045溫水，510冷水，先浸泡溫水23min，再浸泡冷水12min，重復進行510次，最終于熱水浴期結束。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第18頁（4）壓力療法a. 壓迫性向心纏繞：“向心性纏繞手指或四肢被證實是一個簡單、安全和非常有效治療周圍

11、性水腫方法”（Cain,1967)。治療師用一直徑12mm線繩由遠端向近端纏繞拇指，然后是其它手指。之后開始纏手，直纏到腕關節上。在指甲處做成一小環開始纏繞，這么不會壓迫敏感表皮。然后快速有力地向近端纏繞至指根部不能再纏為止。纏完后，治療師馬上從指端繩環處快速拉開纏繞線繩。把每個手指都纏繞完一遍之后，開始纏手。一樣在掌指關節處做成一環，然后由掌指關節向近端纏繞，抵達拇指根部時，使拇指內收，把拇掌關節一并纏繞。最終階段是纏繞腕關節，治療師能夠從纏手終止處開始纏繞腕關節。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第19頁（4）壓力療法b. 空氣波壓力治療: 主要經過多腔氣囊依次有

12、次序重復充放氣，形成了對組織和肢體循環壓力，促進血液和淋巴流動及改進微循環作用，加速肢體組織液回流，從而到達消腫目標。MS與功效殘損治療方法腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第20頁肩部吊帶其中關于肩部吊帶應用存在著很大爭議，支持者認為對于腦卒中患者肩關節半脫位問題，治療師首先要努力保護其肩關節正常穩固結構，防止其發展為復合型區域疼痛綜合征，然后再利用各種神經促進技術恢復肩周肌力，進行正確運動模式再學習。所以，使用肩帶能夠立竿見影地使肩關節恢復相對正常解剖位置，這為之后治療打下基礎。MS與功效殘損預防方法腦卒中后并發癥及肩手綜合征的預防與治療第21頁電刺激治療當前大量臨床研究表明電刺激對于早期預防腦卒中GHS以及后續治療GHS都有良好臨床療效。其中臨床上最廣泛應用是電刺激岡上肌和后三角肌?！究偨Y】1.除了上述提及到治療方式，支持療法、物理療法、運動療法、作業療法、藥品治療、手法治療，結合健康教育以及心理護理等對于預防及治療GHS都有一定療效；2.關于