1、 成人急性早幼粒細胞白血病臨床路徑一、成人急性早幼粒細胞白血病（APL）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性早幼粒細胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）的成人（16歲）患者。（二）診斷依據。根據World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008）和血液病診斷及療效標準（張之南、沈悌主編，第三版，科學出版社，2008年）診斷。具體為：1、有或無以下癥狀、體征：發熱、

2、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結及肝脾腫大、胸骨壓痛等。2、血細胞計數及分類發現原始和幼稚淋巴細胞、貧血、血小板減少。3、骨髓檢查：形態學（包括組化）。4、免疫分型。5、細胞遺傳學：核型分析（t（15；17）及其變異型），FISH（必要時）。6、分子生物學檢查檢測到PML/RAR融合基因，部分可伴有FLT3-ITD基因突變。（非典型APL顯示為少見的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b-RAR等分子改變）。（三）選擇治療方案的依據。根據中國急性早幼粒細胞白血病診療指南（中華醫學會血液學分會、中國醫師協會血液學醫師分會）確定治療方案和療程。1、誘導治療：依據誘導

3、前外周血（WBC、PLT）進行危險分層高危組（WBC10109/L）、低/中危組（WBC10109/L）。（1）低/中危組：全反式維甲酸（ATRA）+亞砷酸或口服砷劑。治療過程中若白細胞大于10109/L時可以加用羥基脲控制白細胞。（2）高危組：ATRA+柔紅霉素（DNR）+亞砷酸或口服砷劑。藥物使用劑量（根據患者具體情況適當調整）：ATRA 20mgm-2d-1口服至血液學完全緩解（CR）；亞砷酸 0.16mgkg-1d-1靜脈滴注至CR；口服砷劑 60mgkg-1d-1口服至CR；DNR 2545mgm-2d-1靜脈注射，第2、4、6或第8天。誘導階段評估：一般在誘導治療第46周、血細胞恢

4、復后進行骨髓評價。此時，細胞遺傳學一般正常。分子學反應一般在鞏固2個療程后判斷。誘導治療失敗患者的治療退出本臨床路徑。2、緩解后鞏固治療，依據危險分層進行。（1）低/中危組（以下方案二選一）：ATRA+亞砷酸或口服砷劑14d，共鞏固治療46個療程。（2）高危組（以下方案1+2）：ATRA+亞砷酸14d+DNR3d，共2個療程；ATRA+Ara-C 1gm-2，q12h3d，1個療程。以上每個療程中ATRA用法為20mgm-2d-1口服14d，亞砷酸、口服砷劑、DNR劑量同誘導治療。鞏固治療結束后進行骨髓融合基因的定性或定量PCR檢測。融合基因陰性者進入維持治療；融合基因陽性者4周內復查，復查陰

5、性者進入維持治療；復查陽性者按復發處理。3、維持治療。依據危險度分層，序貫應用ATRA+亞砷酸/口服砷劑甲氨喋呤（MTX）或6-巰基嘌呤（6-MP）方案，共5個或8個周期。（1）低/中危組：ATRA14d，間歇14d（第1個月）；亞砷酸或口服砷劑14d，間歇14d后同等劑量14d（第23個月）。完成5個循環周期。（2）高危組：ATRA14d，間歇14d（第1個月）；亞砷酸14d，間歇14d后同等劑量14d（第23個月）或亞砷酸28d（第2個月）；MTX15mgm-2，qw4次，或6-巰基嘌呤（6-MP）50mgm-2d-1共24周（第3個月）。完成5個循環周期。口服砷劑替代亞砷酸的維持治療方案

6、：ATRA14d，間歇14d（第1個月）；口服砷劑14d，間歇14d后同等劑量14d（第23個月）；完成8個循環周期（2年）。4、中樞神經系統白血病（CNSL）的防治。診斷時為低/中危患者，應進行3次預防性鞘內治療；診斷時為高危或復發患者，應進行6次預防性鞘內治療。確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：MTX1015mg，Ara-C 4050mg，地塞米松（DXM）5mg。5、維持治療期間的隨訪監測治療。維持治療期間應每月復查血細胞計數及分類，如有異常應于1周后再次復查，確定為血常規異常的應立即行骨穿檢查。2年內每3個月應用PCR檢測融合基因，融合基因持續陰性者繼續維持治療，融合基因陽性者4周

7、內復查，復查陰性者繼續維持治療，確實陽性者按復發處理。（四）、根據患者的疾病狀態選擇路徑。初治成人APL的臨床路徑和完全緩解（CR）的成人APL臨床路徑（附后）。成人初治APL臨床路徑（2016年縣級醫院版）一、成人初治APL臨床路徑標準住院流程（一）標準住院日為40天內。（二）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細胞白血病（APL）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）明確診斷及入院常規檢查需35天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、

8、大便常規。（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查。（3）胸片、心電圖、超聲檢查（包括淺表淋巴結、腹部B超、心超）、眼底檢查。（4）發熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養、影像學檢查。（5）骨髓檢查（形態學包括組化）、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因（PML/RAR，或少見的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stsb5-RAR，以及FLT3-ITD基因突變等檢測。2.根據情況可選擇的檢查項目：頭顱、頸胸腹部MRI或CT、血氣分析等。3.患者及家屬簽署以下同意書：授權書、病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘內注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同

9、意書（有條件時）等。（四）化療前準備。1.發熱患者立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖苷類抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和（或）糖肽類和（或）抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。2.對于Hb80g/L，PLT30109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板，若存在彌散性血管內凝血（DIC）傾向時，當PLT50109/L即應輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.對于有凝血功能異常的患者，輸注相應血液制品。纖維蛋白原1.5g/L時，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療起

10、始時間。低危組患者可于ATRA誘導治療72h后開始，高危組患者可考慮與ATRA或雙誘導治療同時進行。（六）化療方案。1.誘導治療：根據誘導前外周血（WBC、PLT）進行危險分層。（1）低/中危組（誘導前外周血WBC10109/L）：ATRA+亞砷酸或口服砷劑。治療過程中若白細胞大于10109/L時可以加用羥基脲控制白細胞。（2）高危組（誘導前外周血WBC10109/L）：ATRA+DNR+亞砷酸或口服砷劑。藥物使用劑量（根據患者具體情況適當調整）：ATRA 20mgm-2d-1口服至CR；亞砷酸 0.16mgkg-1d-1靜脈滴注至CR；口服砷劑 60mgkg-1d-1口服至CR；DNR 25

11、45mgm-2d-1靜脈注射，第2、4、6或第8天。（七）治療后30天內必須復查的檢查項目。 1.血常規，肝腎功能、電解質，凝血功能。2.臟器功能評估。3.骨髓形態學檢查（若30天時血液學反應不充分，可XX至出院日之前），有條件者做微小殘留病變和遺傳學檢測。4.治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查。5.出現感染時，各種體液或分泌物培養、病原學檢查、相關影像學檢查需多次重復。（八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發熱患者建議立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖苷類抗炎治療；3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者

12、應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。2.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、治療誘導分化綜合征（地塞米松）、抑酸劑等。3.成分輸血:適用于 Hb80g/L，PLT30109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT50109/L即應輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。對于有凝血功能異常的患者，輸注相應血液制品。纖維蛋白原1.5g/L時，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。4.造血生長因子:誘導治療期間一般不主張應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF），但出現嚴重粒細胞缺乏伴發感染也可酌情應用。（九）出院標準。

13、1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析。1治療過程中出現感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可適當XX住院時間并致費用增加。2.誘導分化治療40天未達完全緩解者退出路徑。3.若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病神經系統侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。二、初治成人APL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治急性早幼粒細胞白血病（ICD10：C92.4，M9866/3）擬行誘導化療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日 40天內時間住院第1天住院第2天主

14、要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗單上級醫師查房與化療前評估根據血象及凝血象決定是否成分輸血向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時）確定治療方案和日期上級醫師查房完成入院檢查骨穿：骨髓形態學檢查、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因（PML/RAR及其變異型）檢測根據血象及凝血象決定是否成分輸血完成必要的相關科室會診住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷書寫患者家屬簽署化療知情同意書重要醫囑長期醫囑：血液病一級護理常規飲食：普食糖尿病飲食其它抗菌藥物（必要時）補液治療（水化、堿化）ATRA 20mgm-2d

15、-1亞砷酸 0.16mgkg-1d-1或口服砷劑 60mgkg-1d-1（可選）重要臟器功能保護：防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、保肝等其它醫囑臨時醫囑：血、尿、大便常規、血型、肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查胸片、心電圖、B超（多部位）頭顱、頸胸腹部MRI或CT、超聲心動、血氣分析（必要時）靜脈插管術（條件允許時）病原微生物培養（必要時）輸血醫囑（必要時）眼科會診（眼底檢查）其它醫囑長期醫囑：患者既往基礎用藥抗菌藥物（必要時）補液治療（水化、堿化）ATRA 20mgm-2d-1亞砷酸 0.16mgkg-1d-1或口服砷劑 60mgkg-1d-1（可選）DNR 2545mgm-2d-1（高危患

16、者可選）重要臟器功能保護：防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、保肝、止吐等地塞米松防治誘導分化綜合征（必要時）其它醫囑臨時醫囑：骨穿骨髓形態學、免疫分型、染色體核型、FISH（必要時）、白血病相關基因（PML/RAR及其變異型）檢測血常規輸血醫囑（必要時）其它醫囑主要護理工作介紹病房環境、設施和設備入院護理評估宣教（血液病知識）病情變異記錄無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、護士簽名醫師簽名時間住院第37天住院第821天主要診療工作根據初步骨髓結果制定治療方案患者家屬簽署化療知情同意書復查血常規、凝血功能住院醫師完成病程記錄上級醫師查房重要臟器保護上級醫師查房，注意病情變化住院醫師完成病歷書寫每日復

17、查血常規復查凝血功能、肝腎功能、電解質注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發癥成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）造血生長因子（必要時）重要醫囑長期醫囑：ATRA 20mgm-2d-1亞砷酸 0.16mgkg-1d-1或口服砷劑 60mgkg-1d-1（可選）DNR 2545mgm-2d-1qd/qod34次（可選）地塞米松防治誘導分化綜合征（必要時）羥基脲（可選）重要臟器功能保護：防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、止吐、保肝等抗感染等支持治療（必要時）其它醫囑臨時醫囑：輸血醫囑（必要時）心電監護（必要時）每周復查血生化、電解質、凝血功能12次每天復查血常規影像學檢查（必要時）血培養（高熱時）病原微生物

18、培養（必要時）靜脈插管維護、換藥其它醫囑隨時觀察患者病情變化心理與生活護理長期醫囑：潔凈飲食羥基脲（可選）地塞米松（治療誘導分化綜合征）重要臟器功能保護：保肝、抑酸等抗感染等支持治療（必要時）其它醫囑臨時醫囑：輸血醫囑（必要時）血、尿、大便常規肝腎功能、電解質、凝血功能心電圖G-CSF 5gkg-1d-1（必要時）影像學檢查（必要時）血培養（高熱時）病原微生物培養（必要時）靜脈插管維護、換藥其它醫囑主要護理工作隨時觀察患者病情變化心理與生活護理化療期間囑患者多飲水隨時觀察患者病情變化心理與生活護理化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、護士簽名醫師簽名時間住院第

19、2239天出院日主要診療工作上級醫師查房住院醫師完成常規病歷書寫根據血常規情況，決定復查骨穿上級醫師查房，進行化療（根據骨穿）評估，確定有無并發癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重要醫囑長期醫囑：潔凈飲食ATRA 20mgm-2d-1亞砷酸 0.16mgkg-1d-1或口服砷劑 60mgkg-1d-1（可選）停抗菌藥物（根據體溫及癥狀、體征及影像學）其它醫囑臨時醫囑：骨穿骨髓形態學、微小殘留病檢測血、尿、大便常規肝腎功能、電解質心電圖輸血醫囑（必要時）G-CSF 5gkg-1d-1（必要時）完全緩

20、解后可行腰穿，鞘內注射（MTX 1015mg，Ara-C 4050mg，DXM 5mg）腦脊液常規、生化、流式、甩片（有條件時）其它醫囑出院醫囑：出院帶藥定期門診隨訪監測血常規、肝腎功能、電解質等主要護理工作隨時觀察患者病情變化心理與生活護理化療期間囑患者多飲水指導患者辦理出院手續病情變異記錄無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、護士簽名醫師簽名完全緩解的成人APL臨床路徑（2016年縣級醫院版）一、完全緩解的成人APL臨床路徑標準住院流程（一）臨床路徑標準住院日為 28 天內。（二）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細胞白血病（APL）疾病

21、編碼。2.經誘導化療達完全緩解（CR）。3.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）完善入院常規檢查需 2 天（指工作日）。 1.必需的檢查項目。（1）常規化驗：血、尿、大便常規、血型、肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查。（2）胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動（可選）。 2.發熱或疑有某系統感染者可選擇：病原微生物培養、影像學檢查； 3.骨髓檢查（形態學、必要時活檢）、微小殘留病變檢測。 4.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。（四）治療開始于入院第3

22、天內。（五）治療方案。1.緩解后依據危險分層進行鞏固治療。1低/中危組（以下方案二選一）：（1）ATRA+亞砷酸或口服砷劑14d，共鞏固治療46個療程。2.高危組（以下方案1+2）：（1）ATRA+亞砷酸14d +DNR3d，共2個療程；（2）ATRA+Ara-C 1gm-2，q12h3d，1個療程。以上每個療程中ATRA用法為20mgm-2d-1口服14d，亞砷酸、口服砷劑、DNR劑量同誘導治療。鞏固治療結束后進行骨髓融合基因的定性或定量PCR檢測。融合基因陰性者進入維持治療；融合基因陽性者4周內復查，復查陰性者進入維持治療；復查陽性者按復發處理。2.中樞神經系統白血病（CNSL）的防治。診

23、斷時為低/中危患者，應進行3次預防性鞘內治療；診斷時為高危或復發患者，應進行6次預防性鞘內治療。確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：MTX 1015mg;Ara-C 4050mg;DXM 5mg。3.緩解后維持治療。依據危險度分層，序貫應用ATRA+亞砷酸/口服砷劑甲氨喋呤（MTX）或6-巰基嘌呤（6-MP）方案，共5個或8個周期。（1）低/中危組：ATRA14d，間歇14d（第1個月）；亞砷酸或口服砷劑14d，間歇14d后同等劑量14d（第23個月）。完成5個循環周期。（2）高危組：ATRA14d，間歇14d（第1個月）；亞砷酸14d，間歇14d后同等劑量14d（第23個月）或亞砷酸28d

24、（第2個月）；MTX 15mgm-2，qw4次，或6-巰基嘌呤（6-MP）50mgm-2d-1共24周（第3個月）。完成5個循環周期。口服砷劑替代亞砷酸的維持治療方案：ATRA14d，間歇14d（第1個月）；口服砷劑14d，間歇14d后同等劑量14d（第23個月）；完成8個循環周期（2年）。4.維持治療期間的隨訪監測治療。維持治療期間應每月復查血細胞計數及分類，如有異常應于1周后再次復查，確定為血常規異常的應立即行骨穿檢查。2年內每3個月應用PCR檢測融合基因，融合基因持續陰性者繼續維持治療，融合基因持續陽4周內復查，復查陰性者繼續維持治療，確實陽性者按復發處理。（六）治療后恢復期復查的檢查項

25、目。1.血常規、肝腎功能、電解質。2.臟器功能評估。3.骨髓檢查（必要時）；4.微小殘留病變檢測（必要時）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發熱患者建議立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖苷類抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。2.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）等。3.成分輸血:適用于 Hb80g/L，PLT30109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT5

26、0109/L即應輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。對于有凝血功能異常的患者，輸注相應血液制品。纖維蛋白原1.5g/L時，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。4.造血生長因子: 化療后中性粒細胞絕對值（ANC）1.0109/L，可酌情使用G-CSF。（八）出院標準。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進行相關的診斷和治療，并適當XX住院時間并致費用增加。2.若腰穿后腦脊液檢查示存在中樞神經白血病，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。3.治療期間髓內和（或）髓外復發者退

27、出此路徑。二、完全緩解的成人APL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性早幼粒細胞白血病達CR者（ICD10：92.4，M9866/3）擬行緩解后續治療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日28 天內時間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗單上級醫師查房與化療前評估患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書上級醫師查房完成入院檢查骨穿（骨髓形態學檢查、微小殘留病變檢測）腰穿+鞘內注射根據血象決定是否成分輸血完成必要的相關科室會診完成上級醫師查房記錄等病歷書寫確定化療方案和日期重點醫囑長期醫囑：血液病護理常規二級護理飲食普食糖尿病其它抗菌藥物（必要時）其他醫囑臨時醫囑：血常規、尿常規、大便常規肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、輸血前檢查胸片、心電圖、腹部B超頭顱、頸胸腹部MRI或CT、血氣分析、超聲心動（視患者情況而定）靜脈插管術（有條件時）病原微生物培養（必要時）輸血醫囑（必要時）其他醫囑長期醫囑：患者既往基礎用藥抗菌藥物（必要時）其他醫囑臨時醫囑：骨穿骨髓形態學、微小殘留病檢測腰穿，鞘內注