1、糖尿病微血管并發癥的防治巴 建 明1糖尿病及糖尿病微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網膜病變糖尿病神經病變內 容22型糖尿病（90%）1型糖尿病其他類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型3糖尿病是值得關注的疾病卒中在心血管死亡率中增加 2- - 4-倍心血管病8/10 糠尿病患者死于CV事件糠尿病神經病變是導致非創傷截肢的首位病因糠尿病視網膜病變是導致成人失明的首位病因糠尿病腎臟病變是導致ESRD的首位病因4中國糖尿病防治指南2013中國糖尿病微血管并發癥患病率高2001年國內住院患者調查發現，微血管并發癥眼部病變、腎臟病變、神經病變患病率都很高，特別是神經病變，高達60.3%。5糖尿病及糖尿病微血管病變

2、糖尿病慢性腎臟病變糖尿病視網膜病變糖尿病神經病變內 容6慢性腎臟病的診斷標準7慢性腎臟病的腎功能分期8中國人特異性GFR計算公式的來源MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-5959糖尿病是導致全球慢性腎臟病流行的主要病因 Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:196-208患病率：指某特定時間內總人口中,曾患有某病(包括新、舊病例)所占的比例發病率:在一定期間內,一定人群中某病新病例出現的頻率患病率 發病率 10 研究對象：上海市區年齡30歲的2型糖尿病患者，n=1009Lu B, et

3、al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103 2型糖尿病患者中合并慢性腎臟病的比例可達64% 11功能改變*糖尿病腎臟病變的自然病程臨床蛋白尿終末期腎病臨床2型糖尿病結構改變血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出現糖尿病25102030年* 腎臟血流動力學改變，腎小球高濾過 腎小球基底膜增厚 , 系膜擴張 , 微血管改變 +/-.12糖尿病腎臟病變發生發展的危險因素高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態性13 Excess production of type IV collagen by epithelial cells Deg

4、ree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)Thickening of the basement membrane糖尿病腎病的基本病理改變DM-GBM normal GBM基底膜增厚14糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南及專家建議糖尿病腎病（Diabetic nephropathy,DN）應當被 糖尿病腎臟疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD )所替代DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，如果腎臟穿刺病理檢查證實則稱為糖尿病

5、腎小球病變（Diabetic glomerulopathy） Am J Kidney Dis 2007:49:s1-s18015DKD的篩查與監測糖尿病人出現CKD并不一定是DKD 在未明確前要考慮非糖尿病的原因所致Diabetic Kidney Disease(DKD) 的評價尿白蛋白肌苷比值（ACR mg/g）GFR的評價16有下列因素應考慮非糖尿病原因的CKD無眼底病低GFR或GFR快速減退蛋白尿快速增多尿中有活動性沉渣其他系統性疾病RASI應用后2-3月內GFR下降30%17糖尿病腎臟病變的診斷微量白蛋白測定：UAE 20-200 ug/分，早期糖尿病腎病常規尿蛋白測定：UAE 200

6、 ug/分, 臨床糖尿病腎病24h尿蛋白定量：尿蛋白0.5g/天，臨床糖尿病腎病尿素氮、肌酐、肌酐清除率測定：腎功能不全腎穿：特征性改變為腎小球硬化癥（腎小球基底膜增厚，系膜基質增生）特點：尿蛋白排出量不因腎功能（GFR）好壞而改變 ,應除外泌尿系感染、糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭，腎小球腎炎等因素。18糖尿病腎病的Mogensen分期分期臨床改變病理改變I 期：腎小球高濾過和腎臟肥大期，GFR增高，約150ml/min無明顯的組織病理損害II期正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或30mg/24h；GFR增高或正常，約130-150ml/min腎小球基底膜（GBM）開始增厚和

7、系膜基質增加III期早期DN，微量白蛋白尿期。UAE20ug/min或30mg/24h；GFR大致正常約130ml/min；GBM增厚和系膜基質增加明顯，部分小球結節性硬化。IV期臨床DN，大量白蛋白尿期。UAE 200ug/min或0.5g/24h；GFR明顯 下降約60-130ml/min 結節性腎小球硬化，毛細血管腔閉塞，腎小球動脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢。V期ESRD期（尿毒癥期）。GFR呈進行性下降，晚期10ml/min；大量蛋白尿腎小球廣泛硬化、荒廢。19糖尿病腎臟病變的臨床特點腎功能進行性下降大量持續蛋白尿伴發嚴重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產物聚集引起尿

8、毒癥癥狀心血管并發癥的致殘率及死亡率高患者合并貧血、營養不良，內科治療非常困難20低鹽低蛋白優質蛋白（0.8g/kg）飲食。嚴格控制血糖，盡可能使血糖控制在正常水平。嚴格控制血壓，優先使用血管緊張素轉換酶抑制劑，最好使血壓控制到130/80 mmHg以下?？刂破渌x異常如血脂異常。改善微循環如前列地爾, 胰激肽釋放酶等戒煙 治療原則212型糖尿病中防止腎病進展的策略主要治療措施控制血壓 (降壓藥，ACEIARB有明顯益處)控制血糖低蛋白飲食蛋白尿減輕預示腎小球濾過率下降延緩，為判斷治療效果的有用指標22早期和晚期糖尿病腎病的治療23CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007 合并

9、CKD的T2DM患者，降糖藥需兼具有效性和安全性Koro CE, et al. Clin Ther. 2009; 31:2608-2617，Scheen AJ. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013;9(5):529-50 美國國家健康與營養調查 使用3種口服降糖藥的比例(%)p=0.032 CKD分期24制訂中國專家共識的目的 中國專家共識已在近期發表 25不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇 2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會 中國糖尿病雜志2013年10月第21卷第10期 865-870 26糖尿

10、病及糖尿病微血管病變糖尿病腎臟病變糖尿病視網膜病變糖尿病神經病變內 容27糖尿病視網膜病變是美國成人（20-74歲）的主要致盲原因，比非糖尿病人群高25倍。糖尿病導致失明的人數每年約為2.4萬人。有人估計90%的失明可預防。糖尿病視網膜病變的危害28DR的自然病史由NPDR PDR發展危險因素：高血糖、高血壓、妊娠、青春期、白內障手術T1DM: 3-5年內或在青春期前罕見威脅視力的DR，20年內幾乎100%有DRT2DM: 診斷時21%有DR29糖尿病視網膜的危險因素DM病程是最危險的因素 ! WESDR研究（年輕發病DM）30 糖尿病視網膜病變分期標準31糖尿病視網膜病變的國際臨床分級標準（

11、2002 年） 32Background retinopathyLevel 1Level 233Preproliferative retinopathyLevel 4Level 634DM眼科檢查方案類型第一次檢查隨訪檢查T1DM病人10歲以上者診斷后3-5年內*每年至少一次T2DM診斷DM時每年至少一次DM合并妊娠孕前、孕后初3個月根據孕后初3個月檢查結果由內科醫師來定DR的嚴重程度是決定檢查頻率的主要考慮因素，中-重度 NPDR要頻繁檢查，以便決定何時進行治療。青春期前的DM病程也是DR進展的重要因素。35糖尿病視網膜病變的檢出糖尿病視網膜病變常常是無癥狀的光凝治療：是降低失明有效的方法

12、因此，定期作散瞳后眼底檢查是檢出和治療糖尿病視網膜病變的主要措施玻璃體切割術： 多項多中心、隨機、前瞻性對照研究證明 上述兩種治療方法對某些DM視網膜病變有保護視力的作用（DRS、ETDRS、DRVS）。36對視力有影響的DR黃斑水腫或毛細血管無灌注 新生血管和纖維組織牽拉使網膜脫離 玻璃體出血、網膜下出血 新生血管性青光眼37糖尿病及糖尿病微血管病變糖尿病腎臟病變糖尿病視網膜病變糖尿病神經病變 內 容38糖尿病神經病變流行病學患病率高: 可達47%-90； 新診斷T2DM有12.4%-30%*；新診斷T1DM1-2%。 病程延長、血糖控不良，患病率逐漸上升。致殘率高：造成5070的非創傷截肢

13、，美國每 年截肢65000例，平均每10分鐘1例；死亡率高：達2550 ；護理復雜：反復住院治療，巨大的經濟損耗。 * Lancet.1998;43, 中國糖尿病 2001 （5） 39糖尿病神經病變漏診率高納入40歲以上糖尿病患者419例，顯示糖尿病神經病變無癥狀患者占患者總數一半以上，導致漏診率高，治療延遲。EDWARD WG, et al. DIABETES CARE, VOLUME 27, JULY 2004.發生率（%）下肢動脈疾病周圍神經病變潰瘍任何下肢疾病40局灶性或多發局灶性神經病變（主要由神經缺血缺氧引起）糖尿病多發性神經病變(DPN)卡壓性如正中神經，尺神經，腓神經 遠端對

14、稱性多發性神經病變 (DSPN) (典型 DPN)多發病灶“多發性神經炎” 神經根病變腰骶,胸和頸單神經病變非典型 DPNs自主神經糖尿病周圍神經病變的分型 2010 ADA指南主要根據發病機制分類Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962（主要由糖毒性/脂毒性/氧化應激等引起）41常見自主神經病變(DAN)的臨床表現心血管自主神經病變胃腸道自主神經病變臨床表現：靜息心動過速運動耐量降低體位性低血壓無痛性心肌梗死神經血管功能受損等臨

15、床表現：食管返流征、胃輕癱、腸激惹、慢性上腹痛等膀胱功能障礙臨床表現：排尿困難、尿頻、夜尿、尿急等勃起功能障礙臨床表現：勃起的強度或持續時間不能令人滿意1. Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239.2. 李玫玫. 醫學綜述. 2006;12(16):997-8.3. Tesfaye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93.942明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；以下5項檢查中有癥

16、狀者（疼痛、麻木、感覺異常等）有1項，無癥狀者有2項或以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動覺異常； 踝反射消失； 神經傳導速度(NCV)有2項或2項以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）糖尿病周圍神經病變的診斷糖尿病周圍神經病變診療規范中國糖尿病雜志，2009,17:638-64043糖尿病周圍神經病變的預防早期發現，早期干預，延緩進展代謝控制控制血糖糾正血脂異?？刂聘哐獕焊纳蒲刂企w重加強足部護理選擇合適的鞋襪經常檢查并取出鞋內可能存在的異物每日正確洗腳和護腳秋冬季用潤膚霜涂擦足汗腳可撒些滑石粉定期篩查及病情評估確診糖尿病后至少

17、每年篩查一次長期使用二甲雙胍的患者應重視潛在VitB12缺乏的早期篩查糖尿病程較長或合并有其他微血管并發癥的患者應每隔3-6個月檢查預防2010年中國2型糖尿病防治指南1644糖尿病周圍神經病變的對因治療治療DPN最根本和最重要的手段：積極嚴格地控制血糖早期積極有效的進行神經修復病因治療早期積極有效神經修復血糖控制抗氧化應激改善微循環改善代謝紊亂其他神經修復2013年中國2型糖尿病防治指南1745糖尿病周圍神經病變的對癥治療通常有以下方法可以治療DPN患者的疼痛癥狀 ：對癥治療緩解患者疼痛癥狀甲鈷胺,-硫辛酸第一階梯用藥新一代抗驚厥藥加巴噴丁等TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片類止痛藥羥考酮,曲馬多等局部止痛治療