1、心律失常的藥物治療希望何在心律失常病人藥物治療的目標針對病因：冠心病急性缺血，電解質(zhì)紊亂，甲亢，心肌炎合并的基礎(chǔ)疾病：高血壓，冠心病，心肌病，心力衰竭，糖尿病心律失常本身：房顫，室性心律失常心律失常病人的臨床特征同一種心律失常病人，臨床狀況、心律失常發(fā)生機理、預(yù)后差異大的原因：病因差異合并疾病種類、性質(zhì)和嚴重程度的差異心功能狀況腎功能狀況中國部分地區(qū)9292例房顫住院病例調(diào)查年齡平均65.5歲（18-99），60歲以上66.7%高血壓40.3%冠心病34.8%心衰33.1%風心病23.9%心肌病5.4%糖尿病4.1%左房40mm64.9%室率控制82.8%- 戚文航：中華心血管病雜志 2003

2、；31:913抗心律失常藥物分類：鈉通道阻滯劑a：奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺b：利多卡因，美西律，室安卡因，苯妥英鈉，莫雷西嗪c：心律平，氟卡尼：-阻滯劑：鉀通道阻滯劑：胺碘酮，索他洛爾，多菲力特，決奈達?。衡}通道阻滯劑其他：腺苷，硫酸鎂，洋地黃美國房顫病人抗心律失常藥物使用調(diào)查 464家醫(yī)院，155731例房顫住院病人 時間 2000-2004年 69735例（44.8%）使用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫或維持竇律LaPointe NMA et al:Am J Cardiol 2008;101:1134GISS-AF試驗中74%使用傳統(tǒng)抗心律失常藥1442例房顫病人（40歲）伴癥狀，復(fù)律后為竇性心

3、律合并心衰或EF40%：8%，合并高血壓 85%，糖尿病 14.5%使用胺碘酮 35%，索他洛爾 7%，I類 32% Disertori. et al. N Engl J Med 2009;360;1606抗心律失常藥物維持竇律的益處逆轉(zhuǎn)心房電和組織重構(gòu)改善血液動力學(xué)改善生活質(zhì)量，減輕癥狀，增加運動耐量恢復(fù)心房收縮功能減少血栓栓塞事件？藥物維持竇律的問題致室性心律失常作用增加死亡率心動過緩器官毒副作用房顫復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)時無癥狀治療室性心律失常的藥物快鈉通道阻滯劑- 阻滯劑鉀通道阻滯劑鈣通道阻滯劑藥物治療對死亡率的影響試驗名稱入選病例標準病例數(shù)藥物隨訪時間(月)死亡率P治療組對照組CAST心梗后L

4、VEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%0.01CAST心梗后，LVEF40%1325莫雷西嗪1817%3.0%0.02SWORD心梗后，LVEF40%3121D-索他洛爾185.0%3.1%0.01EMIAT心梗后，LVEF40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF40%674胺碘酮4539%44%NS長期藥物治療的目的和問題降低死亡率減少致命性室性心律失常的發(fā)生問題，藥物促心律失常作用；血液動力學(xué)惡

5、化；缺血事件增多改善生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)作次數(shù)問題：藥物不良反應(yīng)；心衰加重；藥物促心律失常作用 死亡率增加對未滿足植入ICD條件的病人，- 阻滯劑為一線用藥，當用到足夠劑量無效時，可試用胺碘酮或索他洛爾在某些情況下，如心梗后的病人，胺碘酮與- 阻滯劑合用可能降低死亡率2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常處理指南抗心律失常藥物希望何在？Atrial fibrillation and the expanding role of catheter ablation: Do antiarrhythmic drugs have a future? Naccarelli GV and G

6、onzalez MD J Cardiovasc Pharmacol 2008:52;203-209 Catheter ablation of atrial fibrillation has success rates that exceed currently available antiarrhythmic drugs. However, catheter ablation is an evolving technique that can result in complications 房顫導(dǎo)管消融后維持竇性心律的成功率超過現(xiàn)有抗心律藥物。然而它仍是一項發(fā)展中的技術(shù)，有一些并發(fā)癥。部分病人

7、消融后仍需要抗心律失常藥物治療。 Although catheter ablation procedures will continue to grow, the millions of atrial fibrillation patients who will require therapy will continue to make antiarrhythmic drug therapy an important part of our ongoing therapeutic armamentarium. 盡管導(dǎo)管消融的應(yīng)用將繼續(xù)增加，但對于成千上萬需要治療的房顫病人來說，抗心律失常藥物仍

8、將是重要的治療手段之一心律失常治療和療效評估的復(fù)雜性一般情況下，心律失常并非一種獨立的疾病病因治療心律失常治療基礎(chǔ)疾病治療非抗心律失常藥介入、外科抗心律失常藥介入、外科、器械非抗心律失常藥介入、外科、器械硬終點：死亡率，再入院次數(shù)和時間替代終點：心律失常控制，癥狀改善，心功改善，生活質(zhì)量評分 決奈達隆的作用特點多個鉀通道阻滯劑阻斷鈉，鈣通道，抗交感活性抗缺血，抗心房、心室顫動對心功能和LVEF無明顯影響無胺碘酮肺纖維化和甲狀腺不良作用血漿半衰期短于胺碘酮決奈達隆（dronedadron）預(yù)防房顫病人死亡和住院試驗（ATHENA試驗）入選4628例，陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，70歲，前瞻性多中心安慰劑

9、對照，隨機臨床試驗。隨訪至少一年2/3合并器質(zhì)性心臟病，1/3合并冠心病。心功 / :21% : 79%治療組減少住院風險25%（P0.001)總死亡率兩組無區(qū)別，治療組死亡116，安慰劑組139（P=0.176）心血管死亡減少29%（P=0.034） Hohnloser SH. HRS, May 15,2008,San Francisco,CAACEI/ARB抗心律失常作用機理改善血液動力學(xué)，降低血壓：心腔壓力，牽拉 不應(yīng)期，動作電位時間抑制血管緊張素介導(dǎo)的纖維化：血管緊張素 AT1受體 TGF1合成增加 纖維組織形成對抗血管緊張素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)ACEI/ARB對心肌離子通道的影響細胞內(nèi)血管

10、緊張素 L型ca，T型ca 有利于房顫機制形成；ACEI T型caARB（氯沙坦等）阻斷Kr，Ks，Kur不同降壓藥對高血壓病人新發(fā)房顫的影響VALUE試驗共入選15245例高血壓病人，Valsantan（80-160 mg/d）組7649例，Amlodipine（5-10 mg/d ）組7596例隨訪最長6年新發(fā)房顫： Valsantan組：3.67% Amlodipine組：4.34%Schmieder R E et al. J Hypertension 2008;26:403P=0.0455ACEI/ARB預(yù)防房顫的主要臨床試驗醛固酮拮抗劑減少心臟性猝死他汀類藥物抗心律失常作用機制通過抗

11、缺血作用減少心律失常的發(fā)生抗炎作用：抑制單核/巨噬細胞系統(tǒng)激活，減少炎性因子釋放、降低C反應(yīng)蛋白改善血管內(nèi)皮功能抗氧化作用：超氧化物使鈉電流減少，Kur 增加，使傳導(dǎo)減慢改善自主神經(jīng)功能他汀類藥物對室性心律失常(VA)的作用研究病人數(shù)方法終點結(jié)果ASCOT-LLA10350阿托他汀致命性VA無差異P=0.054MADIT-II654他汀類ICD干預(yù)他汀組減少P=0.01AVID362降脂藥VA復(fù)發(fā)降脂藥組減少60%P=0.003DEFINITE458他汀類總死亡率+心臟驟停他汀組減少78%P=0.0014 S4444辛伐他汀心臟驟停無差異他汀類藥物預(yù)防心房顫動(AF)的研究研究者時間病例數(shù)病人特征方法觀察時間終點Tveit2004114AF48 h40mg普伐他汀6周AF復(fù)發(fā)MIRACAL20043086急性冠脈綜合征80mg阿托伐他汀16周AF發(fā)生率Chello200640接受搭橋手術(shù)者20mg阿托伐他汀3周術(shù)后AF發(fā)生率Ozaydin200648持續(xù)AF接電復(fù)律者10mg阿托伐他汀3月AF復(fù)發(fā)率ARMYDA-32006200接受心臟手術(shù)者40mg阿托伐他汀30天術(shù)后AF發(fā)生率Dernellis2006130