1、關(guān)于水電解質(zhì)代謝紊亂 (8)第一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 人體體液的含量，分布和組成一 體液的含量和分布體液由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物和蛋白質(zhì)組成。分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分體液占體重的60%細(xì)胞內(nèi)液占40% 細(xì)胞外液占20% 血漿占5% 組織間液占15%第二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 體液的含量和分布根據(jù)年齡，性別，胖瘦的不同而異：嬰兒=成年人 體液比重減少 嬰幼兒調(diào)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡能力較弱 ，所以嬰幼兒更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂瘦人=肥胖者 體液比重減少 脂肪組織的含水量相比較與肌肉組織較少，瘦人對缺水有更大的耐受性第三張，PPT共六十

2、二頁，創(chuàng)作于2022年6月二 體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞內(nèi)液：主要的陽離子是K+,Mg+,Na+; 陰離子是HPO和蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液：主要的陽離子是Na+,K+,Ca+,Mg+;陰離子是Cl,HCO3。第四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿和組織間液的區(qū)別： 電解質(zhì)的組成和數(shù)量大致相等主要區(qū)別在于：血漿含有較多的蛋白質(zhì)（7%），組織間液僅有0.05%-0.35%這與蛋白質(zhì)不易通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間液有關(guān)第五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿滲透壓：滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)。通常血漿滲透壓在

3、280-310mmol/L之間 等滲在這個(gè)范圍。低于這個(gè)范圍的是低滲。高于的是高滲。第六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三 體液的交換 （一）血漿與組織間液的交換 血漿和組織間液之間有毛細(xì)血管壁相隔，正常情況下，二者之間的交換很迅速，并保持著動(dòng)態(tài)平衡 動(dòng)態(tài)平衡受到以下因素的影響： 毛細(xì)血管壓，組織液膠體滲透壓=促進(jìn)液體濾出毛細(xì)血管 血漿膠體滲透壓，組織液靜水壓=促進(jìn)液體進(jìn)入毛細(xì)血管第七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）組織間液與細(xì)胞內(nèi)液的交換組織間液與細(xì)胞內(nèi)液之間存在細(xì)胞膜細(xì)胞膜的選擇性較小，離子的進(jìn)出有很大的局限性，所以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液的化學(xué)組成和電解質(zhì)含量差異很大

4、基本上，細(xì)胞內(nèi)外液之間的滲透壓是基本相當(dāng)?shù)模@種平衡是維持細(xì)胞內(nèi)外液體平衡的重要因素。第八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 水和電解質(zhì)平衡一 水平衡（一） 水的生理功能 水是機(jī)體中含量最多的成分，水以兩種形式存在：一部分以自由水狀態(tài)存在，一部分與蛋白質(zhì)等分子相結(jié)合，以結(jié)合水的形式存在第九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月水的生理功能：1.促進(jìn)物質(zhì)代謝 水是良好的溶劑，溶解很多物質(zhì)，加速化學(xué)反應(yīng)：運(yùn)輸營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物：參與化學(xué)反應(yīng)2. 調(diào)節(jié)體溫 水的比熱大。能吸收代謝過程中產(chǎn)生的大量熱能：水的流動(dòng)性大，交換迅速，熱能能迅速分布3.潤滑作用4.結(jié)合水的作用第十張，PPT共

5、六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）水的動(dòng)態(tài)平衡1.水的來源 飲水量+食物中水+代謝水=每天人體攝取的水量。約在2000-2500ML2.水的排出 四個(gè)途徑：消化道，皮膚，肺，腎 消化道 150ml 皮膚 500ml 呼吸 350ml 腎臟1000-1500ml 第十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二 電解質(zhì)平衡（一）電解質(zhì)的生理功能 電解質(zhì)分為有機(jī)電解質(zhì)和無機(jī)電解質(zhì) 主要討論無機(jī)電解質(zhì)的功能： 1.維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡2.維持神經(jīng)，肌肉，心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動(dòng)作電位的形成3.參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)第十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二 ）鈉平衡

6、1.含量與分布 60-70%是可以交換的鈉鹽 40%是不可交換的 血清鈉離子濃度的正常范圍是130-150mml/L 2.吸收與排泄 調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)，多吃多排，少吃少排，不吃不排第十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）鉀平衡1.含量和分布 90%存在于細(xì)胞內(nèi)液 正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L 2. 吸收與排泄 調(diào)節(jié)能力較弱：多吃多排，少吃少排，不吃也排。第十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三 水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)（一）、抗利尿激素（ADH）合成：下丘腦的視上核，儲(chǔ)存：神經(jīng)垂體分泌：細(xì)胞外液滲透壓增加，ADH 分泌增加； 血容量增加，ADH 分泌減少。作用：促

7、進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸 收，使尿量減少。第十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）醛固酮合成：腎上腺皮質(zhì)球狀帶。 分泌：受到腎素-血管緊張系統(tǒng)和血漿Na+，K+濃度的調(diào)節(jié) 當(dāng)血容量減少和Na+減少血k+增加時(shí)醛固酮分泌增加。 作用：促進(jìn)腎保Na+，水，排K+。第十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 水，鈉代謝紊亂概念：指機(jī)體內(nèi)水和電解質(zhì)（主要是鈉）的攝取不足或丟失過多所造成的體液容量明顯減少。分類：按細(xì)胞外液滲透壓的不同分為高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水。第十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）低滲性脫水特點(diǎn)：失鈉失水， 血Na+130mm

8、ol/L，血漿滲透壓失水 細(xì)胞外液量 血容量 脈搏細(xì)數(shù)、血 壓等休克癥狀 細(xì)胞外液滲透壓 組織間液量 血管收縮（心腦除外） ADH分泌 細(xì)胞外水移 眼窩凹陷 腎血流 到細(xì)胞內(nèi) 皮膚彈性 腎小管重 醛固酮分泌 吸收水 細(xì)胞水腫 腦細(xì)胞水腫 尿量尿鈉 早期尿量不 頭暈、驚厥、昏迷等 第二十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 3、防治原則：1）治療原發(fā)病；2）輕者補(bǔ)生理鹽水；3）重者（休克癥狀）：先輸高滲鹽水（3%-5%氯化鈉液），后補(bǔ)葡萄糖液。第二十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(二）高滲性脫水特點(diǎn)：失水失鈉，血Na+150mmol/L，血漿滲透壓310mmol/L，細(xì)胞外液

9、呈高滲。 1、原因： 1）飲水不足：水源斷絕；不能飲水或喪失口渴感:如吞咽困難、昏迷的病人 2）水喪失過多： 經(jīng)皮膚丟失，如大汗等； 經(jīng)腎丟失，如尿崩癥等； 經(jīng)胃腸丟失，如嬰兒腹瀉時(shí)的水樣便等。第二十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2、機(jī)體變化： 失水失鈉皮膚蒸發(fā)水散熱 血Na+細(xì)胞外液滲透壓 脫水熱 ADH分泌 刺激下丘腦 細(xì)胞內(nèi)水 口渴中樞 移到細(xì)胞外 腎小管對水 口渴感 細(xì)胞內(nèi)脫水重吸收 腦細(xì)胞脫水尿量尿比重 腦體積縮小 煩躁、譫語 昏迷等 腦出血 第二十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.防治原則 （1） 防治原發(fā)病，去除病因 （2） 補(bǔ)給水分 （3） 補(bǔ)給適當(dāng)

10、的鈉離子 （4）適當(dāng)補(bǔ)鉀 先補(bǔ)水再補(bǔ)鈉， 2份5%葡萄糖+1份生理鹽水第二十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（三） 等滲性脫水特點(diǎn)：水和鈉呈比例丟失， 細(xì)胞外液呈等滲狀態(tài)。1、原因和機(jī)制：1）嚴(yán)重的腹瀉、腸引流等腸液大量丟失。 2）大量放胸、腹水，大面積燒傷時(shí)血漿丟失等。第二十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.對機(jī)體的影響初期；細(xì)胞外液大量丟失循環(huán)血量 血壓等類似低滲性脫水的表現(xiàn) 。晚期；1）機(jī)體通過調(diào)節(jié) ，使ADH和醛固酮分泌 尿量 尿鈉 2）通過呼吸、皮膚蒸發(fā)水份 細(xì)胞外液滲透壓口渴等類似高滲性脫水的表現(xiàn)。第二十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.防治

11、原則1）治療原發(fā)病；2）合理補(bǔ)充水和氯化鈉。 4.護(hù)理原則 1）注意患者一般情況的變化 2） 密切觀察患者的脈搏，血壓，尿量，體溫和神智的變化第二十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二 水中毒概念：是指由于腎排水能力降低而攝水過 多，導(dǎo)致大量低滲液體在體內(nèi)潴留。特征：細(xì)胞內(nèi)液量增加（占2/3） 細(xì)胞外液量增加（占1/3） 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低細(xì)胞外液滲透壓降低最危險(xiǎn)的是急性腦水腫。第二十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）原因和機(jī)制1、原因：1）腎排水功能降低： 如急性腎衰少尿期。2）ADH分泌過多： 如應(yīng)激、CNS疾病、惡性腫瘤、 肺部疾病等。 3）水輸入過多超過腎排泄

12、能力。第二十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）對機(jī)體的影響1）細(xì)胞外液增多：血液稀釋，Hb濃度和紅細(xì)胞壓積降低，Na+130mmol/L,血漿滲透壓回流第三十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 組織液生成回流1）毛細(xì)血管血壓增加，如心衰靜脈壓升高。2）毛細(xì)血管壁通透性增加 血漿蛋白滲出 血漿膠體滲透壓組織液膠體滲透壓 3）血漿膠體滲透壓降低：見于蛋白質(zhì)合成、攝入不足；如肝、胃腸疾病。蛋白質(zhì)丟失、分解過剩；如腎病、慢性消 耗性疾病。4）淋巴回流受阻：見于惡性腫瘤侵入并阻塞淋巴管；絲蟲病等。第三十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、機(jī)體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水

13、潴留1）腎小球?yàn)V過率降低：見于廣泛性腎小球病變；有效循環(huán)血量減少；2）腎小管重吸收增加：見于球管平衡失調(diào)；腎血流重新分布；ADH和醛固酮增多第三十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常見類型的水腫心性水腫：是指右心衰竭引起的全身性水腫。其根本原因是右心室排血量減少，舒張末期壓力增高，中心靜脈壓增高，引起體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血，毛細(xì)血管脈壓增高，進(jìn)而造成組織液生成增多。第三十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.水腫逐漸形成,首先表現(xiàn)為尿量減少,肢體城中,體重增加,然后逐漸出現(xiàn)下肢及全身水腫.2.水腫先從身體的下垂部位開始,逐漸發(fā)展為全身性水腫.一般首先出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫,以踝

14、部最為明顯.3.伴有右心衰竭和靜脈壓升高的其他癥狀和體征,如心悸,氣喘,頸靜脈怒張,肝腫大,甚至胸,腹水等.需要查找病因,治療原發(fā)病.第三十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二 肝性水腫肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚，稱為肝性水腫往往以腹水為主要表現(xiàn)，下肢及皮下水腫不明顯原因：肝靜脈回流受阻和肝淋巴生成增多，門靜脈高壓，肝硬變時(shí)肝合成白蛋白減少，第三十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺水腫 肺水腫是肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加原因：肺微血管靜水壓力升高，微血管和肺泡壁通透性增加，血漿膠體滲透壓降低

15、第四十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：病理觀察：肺表面蒼白，含水量增多，切面有大量液體滲出。肺水腫間質(zhì)期，患者常有咳嗽、胸悶，輕度呼吸淺速、急促。查體可聞及兩肺哮鳴音，心原性肺水腫可發(fā)現(xiàn)心臟病體征。PaO2和PaCO2均輕度降低。肺水腫液體滲入肺泡后，患者可表現(xiàn)為面色蒼白，紫紺，嚴(yán)重呼吸困難，咳大量白色或血性泡沫痰，兩肺滿布濕羅音。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y加重，甚至出現(xiàn)CO2潴留和混合性酸中毒。第四十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第四十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 第四十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腦水腫當(dāng)循流于腦室的腦脊髓液因通

16、路被出血阻礙無法順流，以至液壓使得腦干膨脹，壓迫到腦部，而引起腦部功能障礙（結(jié)果亦即智能不足），即稱為腦水腫。第四十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分類：(1)血管源性腦水腫為最常見的一種，見于腦外傷、腫瘤、出血、梗塞等主要發(fā)病機(jī)制為毛細(xì)血管通透性增高特點(diǎn)是白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚(細(xì)胞外間隙擴(kuò)大)且富含蛋白質(zhì)。灰質(zhì)無此變化。灰質(zhì)主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周圍膠質(zhì)成分腫脹(膠質(zhì)細(xì)胞水腫)。 第四十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)細(xì)胞毒性腦水腫見于缺血或中毒引起的細(xì)胞損害。由于細(xì)胞膜的鈉鉀依賴性ATP酶失活，細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留，引起細(xì)胞（神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）腫

17、脹，細(xì)胞外間隙減小。此型水腫可同樣累及灰質(zhì)和白質(zhì)。 第四十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：腦水腫的肉眼形態(tài)為腦體積和重量增加，腦回寬而扁平，腦溝狹窄，白質(zhì)水腫明顯，腦室縮小，嚴(yán)重的腦水腫常同時(shí)有腦疝形成。鏡下，腦組織疏松，細(xì)胞和血管周圍空隙變大，白質(zhì)中的變化較灰質(zhì)更加明顯。電鏡下，細(xì)胞外間隙增寬，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突腫脹（血管源性水腫），或無間隙增寬僅有細(xì)胞腫脹（細(xì)胞毒性水腫）。 第四十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 大體觀：第四十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鏡下：第四十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月防治和護(hù)理原則：1.治療原發(fā)病2

18、.針對發(fā)生機(jī)制進(jìn)行治療3.動(dòng)態(tài)測量體重變化4.注意患者一般情況的變化和神智的變化第五十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 鉀代謝紊亂鉀的分布：正常成人總鉀量約50mmol/kg， 其中98%分布于細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外，細(xì)胞內(nèi)K+為150mmol/L，血清K+3.55.5mmol/L。鉀的來源：鉀主要來自食物。鉀的排泄：90%經(jīng)腎隨尿排出。第五十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一 低鉀血癥概念：血清鉀濃度低于3.5mmol/L。（一）、原因：1、鉀攝入不足：長期不能進(jìn)食或術(shù)后禁食。2、鉀丟失過多：腎丟失見于應(yīng)用排鉀利尿劑； 消化液丟失如腹瀉等，經(jīng)皮膚失鉀3、鉀分布異常：

19、堿中毒和糖原合成增加等時(shí)，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。第五十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）對機(jī)體的影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)： 表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K+3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢，雙側(cè)對稱，以近端較重，低于2.5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。 第五十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 心血 管系統(tǒng) 低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室

20、性心動(dòng)過速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張，血壓下降等。 第五十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 泌尿系統(tǒng) 長期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對抗利尿激素反應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。 第五十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月防治和護(hù)理原則：1.防治原發(fā)疾病，去除引起缺鉀的原因如停用某些利尿藥等。 2.補(bǔ)鉀原則： 補(bǔ)鉀最好口服，每天以40120mmol為宜。只有當(dāng)情況危急，缺鉀即將引起威脅生命的并發(fā)癥時(shí)，或者因惡心、嘔吐等原因使患者不能口服時(shí)才應(yīng)靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀。而且，只有當(dāng)