1、胎盤植入案例分析胎盤植入案例分析第1頁病史介紹吳XX，24歲，因“停經(jīng)39+2周，腹痛3+小時(shí)”入院，入院診療：孕2產(chǎn)0孕39+2周單活胎左枕前先兆臨產(chǎn)羊水偏少入院查體：生命體征正常，產(chǎn)檢：宮高34cm，腹圍92cm，胎兒估重2800g，左枕前位，胎心音140次/分，不規(guī)則宮縮。陰查：宮頸管消80%，宮口未開，S-2，胎膜未破病人否定既往病史、否定過敏史，否定家族遺傳史、月經(jīng)史正常、孕產(chǎn)史有人工流產(chǎn)1次，孕期產(chǎn)檢7次，孕期順利無特殊。胎盤植入案例分析第2頁入院相關(guān)輔助檢驗(yàn)血生化、凝血功效正常，血常規(guī)Hb103g/L、PLT267109/LB超：晚孕單活胎，頭位，BPD9.4cm，F(xiàn)L7.2cm

2、，AFV2.1cm，AFI7.3cm ,AC31.8cm，胎盤2+級(jí)。胎盤植入案例分析第3頁候產(chǎn)過程 -11-9 不規(guī)則宮縮12小時(shí)17：50出現(xiàn)規(guī)律宮縮18：20宮口開全，指導(dǎo)用力胎盤植入案例分析第4頁分娩過程-11-9 18：31順娩一活女嬰新生兒體重2.55Kg，體查正常。胎盤胎膜娩出完整，約重450g。軟產(chǎn)道度裂傷。產(chǎn)后子宮收縮好，陰道流血少。產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2小時(shí)共計(jì)出血量約100ml， 20：30送返病區(qū) 產(chǎn)后診療：急產(chǎn) 孕2產(chǎn)1孕39+2周左枕前順產(chǎn) 單胎活產(chǎn)（女） 羊水過少胎盤植入案例分析第5頁病情發(fā)展過程-11-09 22:00子宮收縮欠佳，子宮輪廓尚清，宮腔掏出積血塊約450ml

3、、產(chǎn)后累計(jì)總出血量約550ml。-11-10 9：00產(chǎn)后二十四小時(shí)陰道出血量約785ml，Hb67g/L，產(chǎn)婦及家眷拒絕輸血治療。-11-12 14:40 血常規(guī)WBC15.72109/L，Hb48g/L， RBC1.821012/L。修正診療“重度貧血”予輸同型紅懸液2單位。-11-14 9：00子宮復(fù)舊好，Hb仍低于70g/L，要求今日出院。胎盤植入案例分析第6頁第二次入院-11-19 以“產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良”收入院。予門診行鉗刮術(shù)，并予促宮縮治療，鉗刮物中未見組織物，為少許血塊，未送病檢。 14：00出現(xiàn)陰道流血量增多，色暗紅，量多于月經(jīng)量，伴血塊。B超示宮腔見8.23.7cm團(tuán)塊狀強(qiáng)回

4、聲區(qū)，邊界欠清。宮底恥上三橫指，無壓痛。入院后予抗感染輸血治療。胎盤植入案例分析第7頁第二次入院-11-22（入院第四天） 彩超提醒宮腔內(nèi)可見一84cm團(tuán)塊稍強(qiáng)回聲區(qū)，與子宮右側(cè)后壁分界不清，見較豐富血流信號(hào)。患者入院后兩次彩超均提醒宮內(nèi)異常回聲。胎盤植入案例分析第8頁再次入院第5天-11-23 12：30患者陰道流血多，約300ml，用促宮縮藥后子宮收縮好轉(zhuǎn)。13：00患者再次陰道流血多，約350ml，患者大汗淋漓不適，測(cè)T:36.8度，P：112次/分，BP：123/85次/分，R：22次/分，復(fù)查血常規(guī)HGB62g/L.追問病史患者、曾行人流術(shù)。孕3+月引產(chǎn)清宮出血多，清宮困難史，查當(dāng)前

5、考慮胎盤植入可能性大。胎盤植入案例分析第9頁再次入院過程-11-25（入院第七天） 復(fù)查B超：宮腔內(nèi)見范圍約7.5x5.5x3.5cm不均質(zhì) 稍高回聲團(tuán)塊，與子宮右后壁分界不 清，CDFI：內(nèi)見豐富血流信號(hào)。當(dāng)前胎 盤植入診療明確，不排除副胎盤可能。病人同意轉(zhuǎn)龍崗中心醫(yī)院介入治療。胎盤植入案例分析第10頁焦點(diǎn)問題一發(fā)生重復(fù)發(fā)作產(chǎn)后出血咱們應(yīng)該考慮哪些 原因？胎盤植入案例分析第11頁 產(chǎn)后出血原因及對(duì)應(yīng)高危原因 原因 對(duì)應(yīng)高危原因子宮收縮乏力 全身原因 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性疾病 藥品 麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制 產(chǎn)程原因 急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn) 產(chǎn)科并發(fā)癥 巨大兒、多胎、羊水過多，前置胎盤軟產(chǎn)道裂

6、傷 宮頸、陰道、會(huì)陰裂傷 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、會(huì)陰水腫、彈性差 剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂 子宮手術(shù)史 子宮體內(nèi)翻 多產(chǎn)、第三產(chǎn)程處理不妥胎盤原因 胎盤異常 屢次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、多產(chǎn) 胎盤、胎膜殘留 胎盤植入、前置胎盤、既往有胎盤粘連史 凝血功效障礙 產(chǎn)科DIC 血小板降低癥、遺傳性凝血功效疾病 、羊 水栓塞、重癥肝炎、休克晚期 胎盤植入案例分析第12頁產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)一、子宮收縮乏力（90%） 特點(diǎn)（1）子宮柔軟，按摩子宮收縮變硬， 出血降低。 （2）出血陣發(fā)性，血色暗紅，有血凝 塊。二、軟產(chǎn)道裂傷特點(diǎn)（1）胎兒娩出后出血，血色鮮紅，連續(xù)不停。 （2）隱性失血，形成血腫。 胎盤

7、植入案例分析第13頁產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)三、胎盤原因（1）胎盤部份剝離、粘連、滯留引發(fā)出血：多 在胎兒娩出短時(shí)間后開始，量或多或少， 血色略暗，多有血塊，可伴有子宮縮乏力。 （2）副胎盤殘留出血特點(diǎn)：出血時(shí)間稍晚，有 在產(chǎn)后2H以后或24H以后再發(fā)生晚期產(chǎn)后出 血！胎盤植入案例分析第14頁胎盤原因造成產(chǎn)后出血B超特點(diǎn)1、首先與正常子宮相比較，肌層回聲可因充血展現(xiàn)不均勻高回聲2、子宮腔內(nèi)異常回聲反射，宮腔內(nèi)可見大小不等光斑或光團(tuán)，有積血時(shí)可見不規(guī)則性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)見散在大小不等光點(diǎn)、回聲。3、若形成胎盤息肉樣物時(shí)，宮腔內(nèi)可見高回聲光團(tuán)形狀不一或呈乳頭狀高回聲光斑回聲，周圍不清。胎盤植入案例分析第15頁

8、產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)四、凝血功效障礙特點(diǎn)：可發(fā)生在胎盤娩出前，也可發(fā)生在胎盤娩出 后，可出現(xiàn)不一樣部位出血，最多見是子 宮大量出血或連續(xù)少許連續(xù)不停出血。胎盤植入案例分析第16頁注：宮縮乏力性出血也可與其它引發(fā)產(chǎn)后出血 原因同時(shí)存在，而且其它非宮縮乏力原因引 起產(chǎn)后出血最終也可造成宮縮乏力性出血。胎盤原因 宮縮乏力 胎盤植入案例分析第17頁回顧案例發(fā)生時(shí)間出血量及特點(diǎn)輔助檢驗(yàn)處理方法9/11 18：31胎兒娩出9/11 22：00（產(chǎn)后4小時(shí)）600ML，積血24H總785ML10/11 HGB67g/l促宮縮、輸血治療19/11 （第十天） 量多于月經(jīng)，色暗紅，伴血塊（量不詳）B超：宮腔內(nèi)8.2

9、*3.7CM強(qiáng)回聲行鉗刮術(shù)，未見組織。22/11 B超：8*4CM回聲區(qū)，與子宮分界不清，見豐富血流信號(hào)。23/1112：30 300ML13；00 350ML追問有3次人流史，其中一次清宮困難，出血多。促宮縮治療25/11確診胎盤植入，轉(zhuǎn)院治療。胎盤植入案例分析第18頁該案例符合因胎盤原因所致晚期產(chǎn)后出血，與子宮收縮乏力為相互影響關(guān)系。遺憾之處：該產(chǎn)婦胎盤胎膜娩出完整，在產(chǎn)后出血處理中，僅按子宮收縮乏力進(jìn)行處理，未考慮胎盤原因。胎盤植入案例分析第19頁反思？ 今后工作中，假如有類似重復(fù)出血病人，是否提議出院前復(fù)查B超？胎盤植入案例分析第20頁焦點(diǎn)問題二 胎盤植入情況下是否能經(jīng)過檢驗(yàn)胎盤胎膜

10、發(fā)覺？胎盤植入案例分析第21頁了解胎盤基礎(chǔ)情況蛻膜可分為三個(gè)別：包蛻膜、底蛻膜、壁蛻膜。其中底蛻膜發(fā)育成胎盤母體個(gè)別。足月兒胎盤重約500g，直徑15-20cm。中央厚、周圍薄，平均厚約2.5cm.胎盤母體面凹凸不平，由不規(guī)則淺溝將其分為15-30個(gè)胎盤小葉胎盤植入案例分析第22頁正常胎盤放正常圖片 胎盤子面 胎盤母面胎盤植入案例分析第23頁胎盤形狀異常：帶狀胎盤、膜狀胎盤、輪廓胎盤、多葉胎 盤、多個(gè)胎盤、多部胎盤、假葉胎盤(副胎盤)胎盤種植異常：前置胎盤、粘連性、植入性及穿透性胎盤。胎盤植入定義：絨毛侵入部份子宮肌層，植入部份不能自 行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。 胎盤植入案例分析第24

11、頁胎盤植入案例分析第25頁副胎盤(假葉胎盤)副胎盤定義：副胎盤中一個(gè)或數(shù)個(gè)母體葉與主胎盤分開，并由中等大小絨毛膜血管，經(jīng)副葉和主胎盤間胎膜，接收其胎兒血循環(huán)。若副葉和主胎盤之間無血管相連，則為假葉胎盤。胎盤植入案例分析第26頁假葉胎盤假葉胎盤形成原因： 因?yàn)榫植堪懩づc真蛻膜在早期就融合，使部份應(yīng)該退化平滑絨毛膜沒有退化，因而有很好血供。胎盤植入案例分析第27頁假葉胎盤 檢驗(yàn)前 檢驗(yàn)后 4月2日 產(chǎn)婦：李雪 住院號(hào)： 133820胎盤植入案例分析第28頁副胎盤 母體面 子體面4月19日 產(chǎn)婦：黃娟 住院號(hào)： 131885胎盤植入案例分析第29頁回顧焦點(diǎn)問題二胎盤植入情況下是否能經(jīng)過檢驗(yàn)胎盤胎膜發(fā)覺？原因：假葉胎盤特點(diǎn)：副葉和主胎盤之間無血管相連。后果：經(jīng)常造成產(chǎn)后出血或晚期產(chǎn)后出血和宮腔感 染。結(jié)論：胎盤植入情況下，不能光經(jīng)過肉眼檢驗(yàn)胎盤胎膜被發(fā)覺！復(fù)查B超！胎盤植入案例分析第30頁正確檢驗(yàn)胎盤胎膜方法正確檢驗(yàn)胎盤膜方法.mp4胎盤植入案例分析第31頁副胎盤子體面母體面3月20日 產(chǎn)婦：李博 住院號(hào)： 130639胎盤植入案例分析第32頁副胎盤母體面子體面4月19日 產(chǎn)婦：黃娟 住院號(hào)： 131885胎盤植