1、潼南縣人民醫(yī)院ICU重癥胰腺炎治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及住院流程（1）適用對(duì)象。第一診斷為重癥胰腺炎（二）診斷依據(jù)。（2）臨床發(fā)作特點(diǎn)：（一）腹痛腹痛是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)之一，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，如有滲出液擴(kuò)散人腹腔內(nèi)可致全腹痛。但有少數(shù)病人，尤其是年老體弱者可無(wú)腹痛或僅有輕微腹痛，對(duì)于這種無(wú)痛性重癥急性胰腺炎應(yīng)特別警惕，很容易漏診。（二）黃疸如黃疸呈進(jìn)行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來(lái)解釋時(shí)，應(yīng)考慮有重癥急性胰腺炎的可能。（三）休克重癥急性胰腺炎常有程度不同的低血壓或休克，休克既可逐漸出現(xiàn)，也可突然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或突然發(fā)生休克而死亡。部分病人可有心律不齊、心肌損害、心力衰

2、竭等。（四）高熱在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)而演變?yōu)閿⊙Y或霉菌感染。（五）呼吸異常重癥急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但無(wú)明顯痛苦，胸部體征不多，易被忽視。如治療不及時(shí)，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。（六）神志改變重癥急性胰腺炎可并發(fā)胰性腦病，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、譫妄，甚至昏迷。（七）消化道出血重癥急性胰腺炎可并發(fā)嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發(fā)性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。（八）腹水合并腹水者幾乎全為重癥急性胰腺炎，腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。（九）皮膚黏膜出血重癥急性胰腺炎病人

3、的血液可呈高凝狀態(tài)，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。（十）臍周及腰部皮膚表現(xiàn)部分病人的臍周或腰部皮膚可出現(xiàn)藍(lán)紫色斑，提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水。臍周出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者稱為Cullen征，腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者則稱為Grey-Tumer征。（十一）血、尿淀粉酶一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基礎(chǔ)上又突然明顯降低，則提示預(yù)后不良。此外，尚有10%的病人在整個(gè)病程中血清淀粉酶始終正常。當(dāng)病情嚴(yán)重程度與淀粉酶升高幅度不成正比時(shí)，應(yīng)給予重視并采取相應(yīng)處理。（十二）血清正鐵血紅蛋白（MHA）當(dāng)腹腔內(nèi)有游離血液存在時(shí)，MHA可呈現(xiàn)陽(yáng)

4、性，這有助于重癥急性胰腺炎的診斷。但應(yīng)注意的是，壞死性出血性腸炎、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管阻塞時(shí)也可以出現(xiàn)MHA陽(yáng)性，應(yīng)注意加以鑒別。（十三）腹部X線平片如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。（十四）B超B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規(guī)則、回聲增強(qiáng)、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)。（十五）CTCT檢查是診斷重癥急性胰腺炎的重要手段，準(zhǔn)確率可達(dá)70%80%，可顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥急性胰腺炎可見(jiàn)腎周?chē)鷧^(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水

5、等病變。（3）治療方案的選擇及依據(jù)。（一）、液體復(fù)蘇：發(fā)病早期，重癥急性胰腺炎患者常存在液體不足。在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，進(jìn)行液體復(fù)蘇，早期達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)；中心靜脈壓（CVP）812mmHg；平均動(dòng)脈壓65mmHg；尿量0.5ml/kg.h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）0.70。若CVP達(dá)812mmHg，監(jiān)測(cè)ScvO20.70，則根據(jù)血紅蛋白濃度，輸注濃縮紅細(xì)胞比容到達(dá)0.30以上。若ScvO2仍然低于0.70，則給予多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)；血管活性藥物應(yīng)用的指征是如果出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命的低血壓，在積極液體復(fù)蘇的同時(shí)，早期開(kāi)始應(yīng)用升壓藥；否則是經(jīng)過(guò)積極的液體復(fù)蘇，而平均動(dòng)脈壓仍然低于

6、60mmHg才用升壓藥。升壓藥首選去甲腎上腺素。（二）、解痙鎮(zhèn)痛重癥急性胰腺炎時(shí)的腹痛可使胰腺分泌增加，加重肝胰壺腹括約肌痙攣，使業(yè)已存在的胰管或膽管內(nèi)高壓進(jìn)一步升高。劇烈的腹痛還可引起或加重休克狀態(tài)，甚至導(dǎo)致胰-心反射而發(fā)生猝死，因此迅速而有效的緩解腹病有著十分重要的意義。1.丁溴東莨菪堿（scopolaminebufybromidebascopan）這是一種新型的抗膽堿能解痙劑，有較強(qiáng)而迅速的副交感神經(jīng)阻斷作用，能抑制胰液分泌，解除肝胰壺腹括約肌及胰管痙攣。用法：成人每次20mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日34次。2.硫酸鎂具有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫和止痛作用。通過(guò)松弛肝胰壺腹括約肌達(dá)到緩

7、解胰膽管痙攣的目的，使疼痛緩解。用量：25%硫酸鎂510ml,靜脈注射，每日23次。（三）、生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑索（ss）已廣泛用于重癥急性胰腺炎的治療，本品能改善重癥急性胰腺炎的臨床癥狀，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低死亡率，對(duì)胰瘺和腸瘺也有較好的療效。劑量與用法1.奧曲肽0.1mg皮下注射，每68小時(shí)1次；也可用0.20.3mg,靜脈滴注，每日2次。療程一般710日；療程一般714日，使用越早效果越好。（四）、應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染重癥急性胰腺炎發(fā)生后感染率迅速上升，使病情進(jìn)一步加重，為此可常規(guī)使用有效的抗菌藥物。對(duì)抗菌藥物的選擇應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：要能保持抗菌藥物在血液、胰液和胰組織中的濃度，這

8、樣的濃度足以抑制引起胰腺感染的致病菌，也可預(yù)防和控制胰腺周?chē)⒎巍⒏蔚忍幍母腥荆灰哂型高^(guò)血一胰屏障的性能，一般來(lái)說(shuō)，脂溶性高、親水性小的抗生素比水溶性高而親脂性小的抗生素容易透過(guò)血一胰屏障，能在胰液及胰腺組織內(nèi)達(dá)到有效的高濃度，如頭孢他定、頭孢噻肟、喹諾酮類(lèi)的環(huán)丙沙星、氧氟沙星以及甲硝唑、泰寧等均屬此類(lèi)藥物，氨基苷類(lèi)抗生素如慶大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉索）、妥布霉素等則不能透過(guò)或很少能透過(guò)血-胰屏障；抗生素與血清蛋白結(jié)合率越低，游離抗生素的濃度越高，胰腺中藥物的濃度也就越高；抗生素的pH值越高，其在胰腺組織中有效濃度就越高。（五人持續(xù)血液凈化治療適應(yīng)癥：SAP伴急性腎功能衰竭，或尿量0.5

9、ml/kg.hourSAP#期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙者SAP早期高熱（39以上）、伴心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯者SAP伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂SAP伴胰性腦病者或毒性癥狀明顯者。方法為持續(xù)大流量（4L/h）CVVH。（六八機(jī)械通氣和氧療所有病人入院后，均在血?dú)鈾z查后，進(jìn)行氧療。呼吸次數(shù)35次/分；并且氧分壓70mmHg或paCO260mmHg病人，可以考慮機(jī)械通氣。（七八中藥治療早期應(yīng)用通里攻下中藥，通里攻下的中藥如大黃等能恢復(fù)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。大黃還具有減輕胰腺出血與壞死的程度、抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉、解除肝胰壺腹括約肌痙攣等作用，可

10、用于重癥急性胰腺炎。芒硝濕敷則具有改善腹腔臟器的供血、減少炎性滲出、促進(jìn)炎癥消散及減少膿腫形成等作用。(八)、營(yíng)養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝功能障礙，處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)和熱量的需要明顯增多。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能使腸黏膜維持正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞間連接及絨毛高度，使腸黏膜的機(jī)械屏障不至受損，腸道固有菌群正常生長(zhǎng)，維持了生物屏障的作用；同時(shí)腸道菌叢正常生長(zhǎng)，維持了腸道菌群的恒定，并有助于腸道細(xì)胞正常分泌S-IgA。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、可行的，并能降低膿毒癥的發(fā)生，因此在重癥急性胰腺炎早期要努力恢復(fù)腸內(nèi)，貫徹“如果腸內(nèi)有功能，就應(yīng)使用腸道(ifthegutfunction,usethegut)的原則。

11、對(duì)于無(wú)法早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，早期行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)也是必要的。一般來(lái)說(shuō)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可為病人提供全面的營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到早期營(yíng)養(yǎng)支持的目的，在病人的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)得到糾正后即可使用。靜脈輸注脂肪乳劑是安全的，但高脂血癥(特別是高甘油三酯血癥)者忌用，待病人胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、腹脹消失后即可進(jìn)行完全胃腸營(yíng)養(yǎng)。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2.如患有其他基礎(chǔ)疾病，住院期間無(wú)需特殊處理，也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、脂肪酶、淀粉酶

12、、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：(1)血?dú)夥治觥⒀痢-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；(2)肝膽胰脾B超；(3)腹部CT。3監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：心電監(jiān)護(hù)(血壓、心率、末梢血氧、呼吸)、神志、瞳孔、體溫、皮膚粘膜濕度、尿量。4輔助呼吸氣囊、氣管插管、氣管切開(kāi)包、呼吸機(jī)。（七）病情觀察期（停用膽堿酯酶復(fù)能劑至出院）。.檢查項(xiàng)目：復(fù)查血常規(guī)、血膽堿酯酶、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、淀粉酶；2監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：血壓、心率、呼吸、神志、瞳孔、體溫、皮膚粘膜濕度。3輔助呼吸氣囊、氣管插管、氣管切開(kāi)包、呼吸機(jī)待命。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。.臨床癥狀、體

13、征消失；.精神食欲正常；.無(wú)心臟、肝臟、腎臟、胰腺等重要臟器嚴(yán)重的并發(fā)癥。（十一）退出臨床路徑及變異處理。.出現(xiàn)呼多臟器功能衰竭或心跳驟停，退出臨床路徑。.基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)并需要干預(yù)，退出臨床路徑，請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科治療。.患者主觀意愿要求中止住院治療或退出臨床路徑。.自然、社會(huì)不可抗力或不可預(yù)測(cè)因素。重癥胰腺炎基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件.患者器官損害不嚴(yán)重，不必轉(zhuǎn)診，就地早期，規(guī)則進(jìn)行搶救治療。.患者癥狀重，出現(xiàn)多器官功能衰竭，應(yīng)書(shū)面通知家屬，如有可能應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有重癥監(jiān)護(hù)條件的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟.落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好接診準(zhǔn)備。

14、.向家屬說(shuō)明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問(wèn)題并簽署知情同意書(shū)。.生命體征穩(wěn)定者可帶上必備的搶救藥品及物品轉(zhuǎn)送。.生命體征不穩(wěn)定者，先穩(wěn)定生命體征，心跳呼吸停止者行心肺復(fù)蘇，呼吸衰竭者開(kāi)放氣道，清除呼吸道分泌物，建立人工氣道，給予筒易呼吸器或呼吸機(jī)輔助呼吸，建立靜脈通道給予對(duì)癥處理。.到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后，生命體征穩(wěn)定，神志清楚，可考慮回轉(zhuǎn)治療。治療方案：1.按上級(jí)醫(yī)院出院囑托繼續(xù)治療，直至癥狀消失。2.給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。重癥胰腺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為重癥胰腺炎患者姓名：性

15、別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年_月_日出院日期：年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-30天時(shí)間住院第1-3天住院期間主詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房要進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估輔助檢查的結(jié)果診上級(jí)醫(yī)師查房病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療療明確診斷，決定診治方案方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥工開(kāi)化驗(yàn)單觀察藥物不良反應(yīng)作完成病歷書(shū)寫(xiě)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：重癥胰腺炎護(hù)理常規(guī)重癥胰腺炎護(hù)理常規(guī)特級(jí)一級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）特級(jí)一級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）機(jī)械通氣與氧療機(jī)械通氣與氧療重心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）點(diǎn)吸痰（必要時(shí)）吸痰（必要時(shí)）醫(yī)解痙鎮(zhèn)靜解痙鎮(zhèn)靜囑抗生素治療抗生素治療生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素中藥中藥輸液根據(jù)病情調(diào)整藥物住院第3-14天時(shí)間出院前1-3天（出院日）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀虻矸勖感碾妶D、胸片、腹部CT、B超臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥治療，血液凈化復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治霎惓Ｖ笜?biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú)口有，原因：無(wú)口有，原因：轉(zhuǎn)診記錄無(wú)口有，原因：無(wú)口