1、關于抗心律失常藥 (11)第一張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月 心律失常對循環的影響：1. 心率變化： 心動過速舒張期縮短心輸出量； 心動過緩心輸出量；2. 心動規律變化： 房室收縮不協調心輸出量3. 心臟收縮功能喪失： 房顫心室舒張期充盈量心搏量； 室顫功能上等于停搏。第二張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月抗心律失常藥心律失常緩慢型快速型竇性過緩 阿托品房室傳導阻滯 異丙腎上腺素心房纖維性顫動心房撲動陣發性室上性心動過速室性心動過速過早搏動（期前收縮）(100次/分)第三張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月第一節 正常心肌電生理一、正常心肌細胞的膜電位心肌細胞靜息電位

2、（Resting Potential）心肌細胞在靜息期，細胞膜的兩側呈內負外正極化狀態，所測的電位差為靜息膜電位。動作電位（Action Potential）當心肌細胞受到刺激而興奮時，膜電位發生改變，出現除極和復極過程，形成動作電位。第四張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月第五張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月心肌細胞的動作電位可分為 5 個時相：動作電位（action potential，AP) 可分為 5 個時相：0 相、1 相、2 相、3 相、4 相。0 相至 3 相的時程稱為動作電位時程（action potential duration，APD)；4 相為靜息期。非自

3、律細胞的膜電位維持在靜息水平，自律性細胞則為自發性舒張期除極。第六張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月 0 期快Na通道被激活：大量Na 內流 1 期(復極早期) 短暫K外流和Cl-內流。 2 期(平臺期) Ca2+內流和K外流。 3 期 (復極末期) K 外流增多。 4 期 (靜息期) 此期心肌細胞膜上Na -K泵 工作。 Na -Ca2+ 交換。 快反應心肌細胞動作電位形成的離子基礎：第七張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月心肌細胞膜電位與離子轉運零電位閾電位靜息電位動作電位細胞膜第八張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月心肌細胞工作細胞自律細胞心肌細胞的分類按組織學特點和

4、功能上的區別竇房結細胞浦肯野細胞第九張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月(1) 快反應細胞: 包括心室肌、心房肌和浦肯野細胞 由Na+內流所致，去極化速度快、振幅大、傳導速度快。復極過程緩慢，可分為幾個期。靜息電位高 ( -80 -95 mV )，其動作電位稱為快反應電位。(2) 慢反應細胞: 包括竇房結、房室節。 由Ca2+內流而致，去極速度慢，傳導速度亦慢，復極過程緩慢且無明顯的時相區分。靜息電位低 ( -40 -70mV )，其動作電位稱為慢反應電位。按心肌細胞電活動的特點第十張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月竇房結和心室肌的動作電位第十一張，PPT共六十二頁，創作于202

5、2年6月快反應和慢反應電活動細胞膜電位除極傳導離子變化快反應電活動心肌、浦肯野細胞大快快Na+內流慢反應電活動竇房結房室結小慢慢Ca2+內流第十二張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月二、膜反應性 膜反應性 (Membrane responsiveness)是心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現的去極反應，即刺激所激發的 0 相上升最大速率與膜電位水平之間的關系。兩者關系呈 S 型曲線，即膜反應曲線。膜反應性是決定傳導速度的重要因素 。第十三張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月膜反應曲線 第十四張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月 三、有效不應期和動作電位時程心肌去極后，必需

6、復極到 60 mV，受到刺激能發生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時間間隔稱有效不應期 (effective refractoryperiod，ERP)，與膜對的Na+通透性有關。0 相-3 相末的時間，為膜電位恢復所需時間，稱為動作電位時程（action potential duration，APD）其長短與膜對 K+ 的通透性有關。第十五張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月二者同向關系，ERP 在 APD 內，若 APD 延長則 ERP 延長。“ERP 相對延長” 指 APD 和 ERP 均縮短，但 APD 縮短更顯著，即ERP/APD比值增加。ERP與APD的關系第十六張，

7、PPT共六十二頁，創作于2022年6月第十七張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月第十八張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月不依賴外源性鈣依賴外源性鈣強直收縮不發生強直收縮階梯狀收縮（分級收縮）全或無式收縮骨骼肌心肌心肌收縮性的特點第十九張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月第二十張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月一、心律失常發生的機制興奮沖動形成異常或傳導異常,或二者兼有1、沖動形成異常自律性增高 4 期自動除極速率加快 閾電位水平下降 最大舒張電位水平上移第二節 抗心律失常藥的作用機制和分類第二十一張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月第二十二張，PPT共六十二頁

8、，創作于2022年6月后除極是在一個動作電位中繼 0 相除極后所發生的除極。復極 2 相或 3 相中的觸發活動為早后除極，主要是由 Ca2+ 內流增多所致。復極 4 相中的觸發活動為晚后除極，主要由細胞內Ca2+過多而誘發 Na+ 短暫內流所致。后除極： 第二十三張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月早后除極 ：（early after-depolarization）遲后除極：（delayed after-depolarization）第二十四張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月沖動經曲折的環行通路折回原處并再次激動而反復運行的現象2、沖動傳導異常折返形成（Reentry）折返激動形

9、成條件 A.解剖學及生理學上具有環行通路 B.單向傳導阻滯 C.折回的沖動落在原已興奮心肌的 不應期之外第二十五張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月第二十六張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月單次折返1次早搏；多次折返心動過速折返形成第二十七張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月（一）降低自律性1、增加最大舒張電位 促進 K+ 外流，最大舒張期電位，自律性。2、減慢 4 相自動除極速率 抑制 Na+ 或 Ca2+ 內流，4 期自動除極化斜率，自律性 。3、上移閾電位 二、抗心律失常藥的作用機制:第二十八張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月降低自律性的三種方式第二十九張，P

10、PT共六十二頁，創作于2022年6月一、改變膜反應性（傳導） 增加膜反應性:加快傳導，取消單向傳導阻滯，終止折返激動。 苯妥英鈉提高膜反應性，加快傳導2. 降低膜反應性:單向傳導阻滯變為雙向傳導阻滯，終止折返激動。 奎尼丁阻鈉內流，減慢傳導 (二) 消除折返 第三十張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月第三十一張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月二、延長不應期，終止折返 1、延長 ERP ，絕對延長 ERP 2、縮短 APD ERP，相對延長 ERP3、鄰近細胞 ERP 趨向均一 奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮可延長 ERP利多卡因、苯妥英鈉可縮短 ERP 和 APD第三十二張，PPT共

11、六十二頁，創作于2022年6月三、抗心律失常藥分類分為四類 類 鈉通道阻滯藥： A 奎尼丁、普魯卡因胺 B 利多卡因、苯妥英鈉 C 普羅帕酮 類 受體阻斷藥 普萘洛爾 類 延長動作電位時程藥 胺碘酮 類 鈣通道阻滯藥 維拉帕米第三十三張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月第三十四張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月奎尼丁 Quinidine來源茜草科，金雞納樹皮中所含的生物堿類藥-鈉通道阻滯藥A類中度阻斷鈉內流體內過程口服 F 為 70% 80%，作用維持6 h。血漿蛋白結合率為 70% 80 %心肌濃度 血藥濃度的10 倍肝臟代謝，活性代謝物（三羥奎尼丁）酸性尿中排泄第三十五張，P

12、PT共六十二頁，創作于2022年6月1 降低自律性抑制 4 相鈉內流，使 4 相自動 除極斜率 。 對正常竇房結影響較弱2 減慢傳導速度抑制 0 相鈉內流，心房肌、 心室肌和普肯野纖維的 0 相除極速度和幅度， 傳導。ECG可見 PR 間期延長和 QRS 波增寬。 單相傳導阻滯 雙向傳導阻滯 藥理作用第三十六張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月P-R間期（P-r interval）：代表心房開始除極至心室開始除極的時間。 QRS波群（QRS Complex）：反映左右心室除極過程電位和時間的變化，典型的QRS波 群包括三個相連的波。 第三十七張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月3

13、延長有效不應期抑制 3 相鉀外流和 2 相鈣內流。 APD、ERP均延長，ERP延長更明顯4 對植物神經的影響 受體阻斷 抗膽堿藥理作用第三十八張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月心室発生期外収縮Quinidine作用（赤線）中央、Purkinje繊維活動電位（細胞內電極）、：急速脫分極相、：早期再分極相、：相、：後期再分極相、：拡張期相。下段、各相動示。Quinidine、Na抑制、相立上緩。、K抑制、活動電位幅延長。 第三十九張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月臨床應用房顫、房撲的復律治療及復律后維持竇性心律。由于其不良反應故不首選，對于伴心衰者應先用強心甙治療。治療房顫時，多

14、合用地高辛，防止心室率加快。奎尼丁能降低地高辛腎清除率，應減少地高辛用量。第四十張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月不良反應 安全范圍窄1 消化道反應惡心，嘔吐，腹瀉2 心血管反應 低血壓 心律失常：心動過緩或停搏3 栓塞4 金雞納反應5 少數有過敏反應血小板減少，粒細胞減少等，應及時停藥。第四十一張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月B類：輕度抑制鈉內流：降低 0 相上升最大速率，減慢傳導速度，抑制 4 相鈉內流，降低自律性促鉀外流：縮短復極過程，縮短APD第四十二張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月利多卡因 Lidocaine體內過程1.不宜口服給藥，需靜脈滴注。 Iv 后

15、作用僅維持1020 min，需ivgtt。2.主要在肝臟代謝，消除與心輸出量和肝血流量有關。第四十三張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月 藥理作用 選擇性作用于心室浦肯野纖維，對心房幾乎無作用。主要用于治療室性心律失常 1. 降低自律性 減少浦氏纖維 4 相 Na內流，促進 K 外流使 自律性降低。減少心肌復極的不均一性，提高 心室閾電位，提高心肌的致顫閾。 2. 縮短 APD 和相對延長 ERP 阻止 2 相鈉內流，使浦氏纖維 APD 和 ERP 縮 短，但 ERP/APD之比值增大。第四十四張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月3. 改變病區傳導：對傳導的影響比較復雜治療量下：對

16、傳導沒有明顯影響。在心臟缺血部位，抑制 Na內流，減慢傳導，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返。低血鉀時，促鉀外流，使浦氏纖維舒張電位增加，0 相除極速度和幅度增加，加快傳導，消除折返。 第四十五張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月臨床應用室性心律失常。急性心肌梗塞伴發的室性心律失常的首選藥。 不良反應1. CNS：嗜睡，眩暈，頭 痛，運動失調等。2. 大劑量： Bp，可有房室傳導阻滯、竇停等。第四十六張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月苯妥英鈉（Phenytoin Sodium）藥理作用與利多卡因類似。1. 降低自律性:2. 縮短APD，相對延長ERP3. 傳導性： 加快低血鉀狀態時

17、的 0 相上升速度，加快 房室傳導及心室內傳導。適用于室性心律失常，改善強心甙抑制的房室傳導阻滯。第四十七張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月C類：明顯抑制鈉通道普羅帕酮 Propafenone特點：1. 提高心肌細胞的閾電位，降低自律性；降低普肯野纖維和心肌 0 相除極速度和幅度，減慢傳導；輕度延長 APD 和 ERP。2. 結構類似普萘洛爾，有 受體阻斷作用3. 對室性及室上性心律失常均有較好的療效。第四十八張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月第四十九張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月 普萘洛爾 Propranolol過藥理作用 1. 降低自律性 阻斷心臟 受體防止交感

18、活動對 4 相除極和異位起搏的影響，降低自律性。 2. 減慢傳導 較高濃度時，可抑制房室結和普肯野纖維，減慢傳導速度，延長 ERP。類藥- 受體阻滯藥第五十張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月1.主要治療室上性快速型心律失常，對房顫、房撲、陣發性室上性心動過速有效，尤其對交感神經興奮或兒茶酚胺過多所致的心動過速療效更好。2.單用奎尼丁或洋地黃類藥物治療房顫效果不顯著時，合用普萘洛爾，有時可取得滿意疔效。3.由運動和情緒激動、甲狀腺功能亢進和嗜鉻細胞瘤等所誘發的室性心律失常亦有效 4.可減少再梗死發病率和降低猝死率。臨床應用第五十一張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月胺碘酮 （Ami

19、odarone) 類藥- 延長動作電位時程藥體內過程 1. 口服、靜脈注射給藥均可。口服吸收差而慢；多分布于脂肪和含脂肪豐富的組織器官。2. 肝內代謝，膽汁和糞便排泄。藥物消除半衰期長達數周。第五十二張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月 藥理作用l. 抑制鉀外流，延長 APD 和 ERP，由于 ERP 延長，而終止折返激動。2. 阻滯 Na、Ca2+ 通道，減慢房室結和浦肯野纖維的傳導性，降低自律性3. 非競爭性阻斷 、 腎上腺素受體，擴張血管平滑肌作用，降低外周阻力，擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。第五十三張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月1. 為廣譜抗心律失常藥，

20、用于室上性、室性心律失常治療。對房顫、房撲、陣發性室上性心動過速效果良好。2. 對反復發作，常規藥物無效的頑固性室性心動過速也有效。3. 因具有減少心肌耗氧作用，也適用于冠心病并發的心律失常。 臨床應用第五十四張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月不良反應1. 長期用藥可見角膜褐色微粒沉著，不影響視力，停藥后逐漸消失。2. 長期用藥有引起甲亢趨向，也可引起甲狀腺功能降低、間質性肺炎或肺纖維化。3. 近來發現此藥能引起竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏，甚至出現室性心動過速或室顫。第五十五張，PPT共六十二頁，創作于2022年6月鈣通道的類型 根椐激活方式的不同分為二類鈣通道: (1)受體調控的鈣通道（ ROC) (2)電壓依賴的鈣通道（VDC） 電壓