1、委員會工作制度醫療質量治理委員會工作制度一、建立由醫療質量治理委員會、醫務科、護理部和科室組成的三級醫療質量治理網絡體系。二、醫療質量治理委員會負責全院的醫療質量治理工作，每季度召開一次會議，對全院醫療質量進行講評，對出現或存在的重大醫療質量問題進行討論，并做出整改措施和處理意見。三、醫務科具體實施全院的醫療質量治理工作，下設醫療質量監控小組進行日常醫療質量檢查和監控工作，每季度進行一次全院醫療質量檢查并做出書面總結，及時向院領導匯報并向相關科室通報檢查結果。四、各科室負責人負責科室的醫療質量治理工作，定時對科室進行醫療質量檢查，協助醫務科、護理部進行全院的醫療質量治理工作。五、各科室設立醫療

2、質量監控小組，由科室主任、護士長和質控員組成。科室質控小組要以醫院制定的各項規章制度，質量治理標準，考核方法進行全面的治理考核。六、病歷質控室負責病案的終末質量檢查，對每份病案的檢查要做好記錄，每月采納書面總結向醫務科報告一次檢查結果，醫教辦負責在每月醫療護理例會上通報檢查結果。七、醫療質量治理過程中，要重點抓好崗位責任制、首診負責制度、三級醫師查房制度、搶救及交接班制度、醫療護理 查對制度、疑難、死亡病例討論制度、手術準入制度、請示報告制度及服務流程等。八、醫務科、護理部負責每半年對全院醫務人員進行“三基” 學習、培訓和考核一次。九、建立醫療質量治理獎懲制度，具體方案由醫療質量治理委員會討論

3、決定。醫療事故鑒定委員會工作制度一、醫療事故鑒定委員會在院長的領導下，由全院各專業作風正派的副高級職稱以上的學科帶頭人組成。二、鑒定時由專家庫抽取3人以上單數組成鑒定專家組。三、醫院醫療事故鑒定委員會要對醫務科或護理部上報的鑒定材料提早一天發給有關委員，進行審核。通過調查、弄清事實，分析緣故、分清責任，做出科學結論。四、處理醫療事故要依據2002年9月1日國務院公布的醫療事故處理條例指導我院醫療事故鑒定委員會的工作。五、醫療事故鑒定由院長主持，當事人及當事科室介紹情況。 委員詢問后，非鑒定委員成員以及鑒定委員會成員中是本醫療事件的當事人或其親屬及有利害關系的人應離場回避，由醫務科負責申訴鑒定要

4、求，然后開始鑒定。六、鑒定委員會實行民主集中制，每個成員均有發言權和裁決權，鑒定意見采納不記名投票形式，實行少數服從多數，并當場宣布投票結果。七、以書面形式做出結論意見，經鑒定委員會主任簽字和醫務科蓋章后生效。鑒定結論包括：病情摘要、分析意見、結論（性質、分級、責任者）、對患者診療護理意見、建議和應吸取的經驗教訓。醫院醫學倫理委員會工作制度一、倫理委員會的組成和工作相對獨立，不受任何參與試驗者的阻礙。 = 2 * CHINESENUM3 二、定期或不定期召開委員會，按照工作職責及任務開展醫學倫理審查和評價工作。要求每次到會人數許多于10人，其中相關專業委員、醫院治理人員、法律人士、心理學專家、

5、代表社區利益的非醫非藥專業人員必須參加，并含不同性不的委員。必要時，可邀請相關學科專業專家參會，聽取他們的建議及意見，但沒有投票權。 = 3 * CHINESENUM3 三、定期或不定期組織舉辦全院醫學倫理學學術活動，宣傳普及醫學倫理學知識，進行醫務道德教育。 = 4 * CHINESENUM3 四、每半年組織一次全面工作檢查，年終進行一年總結，并制訂次年工作打算。病案治理委員會工作制度一、在院長領導下開展工作負責醫院病案質量操縱治理。二、開展全員質量教育，提高醫務人員質量意識，提高病歷書寫質量。 三、執行病案標準及評分方法。制定和修改病案質量考核指標。四、檢查落實病案質量治理操縱的執行情況，

6、每月進行一次病歷質量分析。五、加強病案治理，保存健全科研資料。輸血治理委員會工作制度一、貫徹執行中華人民共和國獻血法和全國臨床輸血技術規范 ，負責院 內臨床輸血的治理工作。二、督促檢查輸血科、各臨床科室做好臨床用血工作，做到科學、合理用血。 三、 定期召開會議(每年 l-2 次)研究醫院臨床用血中存在的問題， 提出改進措施。四、負責臨床輸血技術規范方面的培訓，同意輸血技術方面的咨詢。五、配合質量操縱部門進行成份用血使用率的定期考核。 六、組織相關人員對發生的輸血反應病例進行討論分析，并指導應急處理工作。藥事委員會工作制度一、嚴格執行中華人民共和國藥品治理法 中華人民共和國藥品治理法 、 實施條

7、例 醫療用毒性藥品治理方法 精神藥品治理方法等有關法規， 加強藥事治理，保證藥品、制劑的質量和臨床用藥的安全、有效。 二、本院的藥事治理工作在藥事治理委員會的領導和安排下，由藥劑科具體實 施，每年擬定工作打算，定期檢查，落實措施，按時總結匯報。 三、科學治理全院藥品，對藥品流通的各個環克制訂切合實際的工作制度，指 導臨床合理用藥，實行藥品質量和臨床用藥的全面治理，促進醫院的藥劑工作向科 學化、系統化、規范化進展。 四、配合臨床用藥，建立藥學情報室，開展臨床藥學工作。收集整理藥品的情 報資料，定期編印藥訊 ，宣傳用藥知識。 五、配合臨床醫療需要，開發應用中、西藥新制劑、新劑型，與醫護人員共同 做

8、好新藥驗證和臨床療效評價工作。 六、藥事治理委員會的工作任務和范圍： 1、審定本院的用藥打算，審核本院配制的各種新制劑。 2、 擬定本院差不多用藥目錄和處方手冊， 組織評價新、 老藥物的療效和不良反應， 提出淘汰藥品的意見。 3、及時研究解決本院醫療用藥的重大問題，督促本院貫徹執行藥政法規。 4、建立本院臨床科室新藥申購、審批制度。 5、定期召開委員會議，詳細做好記錄。醫療治理工作制度醫務科工作制度醫務科是具體組織實施全院醫療業務工作的職能部門。是院內，院外，業務工作聯系協調的樞紐。一、在院長的領導下，依照全院工作打算，定期制定全院醫療工作打算，并具體組織實施;起草醫療工作總結。二、依照國家和

9、中級衛生主管部門頒發的條例、制度和標準，結合醫院的實際，組織全院醫務人員認真貫徹執行。保證全院醫療工作正常而有序的進行。三、組織各醫療，醫教科室進行正常的醫療業務工作。協調各業務科室之間的聯系；組織重大手術和危重病人院內外會診搶救。四、具體實施技術治理。檢查分析各科室的醫療質量和工作效率，搞好醫療質量治理。五、監督檢查業務規章制度，醫療技術操作常規和各級各類業務人員職責的貫徹執行。六、積極防范醫療事故，減少醫療缺陷。對已發生的醫療事故，糾紛要及時調查，組織討論和提出處理意見。七、督促和檢查藥品和醫療器械的采購、供應、治理，改善設備條件，大力開展新的診療技術，促進專科技術建設和進展。八、經常深入

10、醫療業務科室，及時了解醫療工作情況。向院長匯報，提供改進醫療業務活動的建議，保證以醫療為中心工作的順利進行。九、負責處理院內外醫務行政工作的聯系。負責實施臨時性院外醫療任務和對下級醫療單位的業務指導工作，組織巡回醫療隊工作。辦理醫療日常事務。十、及時完成領導所交辦的工作。及時參加、組織、協調、完成社會公共衛生突發事件工作。十一、協助有關職能部門做好衛生技術人員的晉升、獎勵、調配工作。十二、依照醫院總體進展要求，負責審議醫院的教學規劃及年度教學打算。十三、負責審議各科室的臨床培訓大綱、講學打算，并安排組織落實。十四、定期完成醫師定期考核工作。首診負責制度一、首診負責制是指凡到醫院就診的病員，首診

11、的科室和醫師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。二、首診醫師應對所接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，依照規定履行相應報告義務。經檢診后，如屬本科疾病，首診醫師應負責處理；如診治困難，應及時請上級醫師指導；如不屬本科疾病，或者同時存在其他專科疾病時，應及時請求會診，除參加會診的專科同意轉科外，首診醫師應負責對病員接著進行處理。三、首診醫師下班前應與接班醫師做好床頭交班，共同檢診病員，做好記錄后方能下班。四、首診醫師對急、危、重病員，應依照搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請相關科室醫師會診五、經檢診或搶救后需要住院治療的急、危

12、、重病員，首診醫師應負責向病房聯系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應向醫務部或院總值班報告，協調處理。六、凡決定收入院或轉院治療的急、危、重病員，首診醫師應依照病情以及轉院相關規定，指定醫護人員護送入病房，或轉送他院。七、對明顯掛錯號的一般病人，首診醫師應和患者講清，到掛號室換號后再到相應科室就診。三級醫師查房制度 對新入院的急危重患者，值班醫師應在患者入院時即刻查看患者，及時處置，平診的患者，值班醫師必須在半小時查看患者，提出診療方案。上級醫師必須在24小時內查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。一、主任醫師、副主任醫師查房制度（一）一般患者，主任醫師、副主任醫師每周查房1-

13、2次，重點檢查醫療護理質量，確定診療方案，解決疑難問題。對專門患者進行重點查房示教，查房時刻應放在病房常規工作差不多完成后進行。 （二）主任醫師查房時，先由責任主治醫師提早與主任醫師商定本周需查房的病人。（三）主任醫師查房時，主管醫師提早做好預備，包括：病歷及相關檢查資料（X光片、CT片等），備好必要的檢查用具。（四）病歷報告在大夫辦公室進行，查房時參加查房人員按照自下而上的原則逐級發表意見，主管醫師應報告簡要病情并提出需要解決的問題，主治醫師作補充， （五）病歷報告結束后，各級醫師進入相應病室。現在，整個隊伍應按職稱自覺排列組成，主任醫師站在病員右側，主管醫師在左側，其余人員應依次站在病床的

14、周圍。（六）主任醫師在病室內補充詢問病史及依照查房的目的作必要的檢查。（七）討論研究回辦公室進行。1、由主任醫師分析診斷、治療、預后及進一步檢查診斷治療打算及意見。2、下級醫師提出問題由主任醫師解答。3、主任醫師提出有關問題，指定下級醫師回答。4、對主任醫師的意見，下級醫師可提出不同見解。5、主任醫師應對病歷書寫、醫療質量、護理質量進行督促檢查，提出批判和改進意見。6、最后由主任醫師做出如何進一步檢查診斷治療的決定。由下級醫師執行。7、討論時主管醫師應做好記錄，查房后整理記入病程記錄。查房后，主管醫師應將查房內容詳實記載，主治醫師應對記載內容進行核實修正并簽字確認，并由查房的主任醫師或副主任醫

15、師簽字確認。二、主治醫師查房制度（一）主治醫師醫療查房制度1、主治醫師對所負責病組的全部病員每周進行兩次系統查房。2、主治醫師查房時同組住院醫師（醫士）、進修醫師、實習醫師及責任護士應一同前往。3、主治醫師查房時要對新入院、重危、診斷未明、治療效果不行及病情突然變化的病人重點檢查。4、主治醫師查房時站在患者右側，主管住院醫師站在患者左側，其它人員依次站在病床周圍。（二）查房內容1、檢查并糾正病歷中的錯誤記錄。2、檢查并糾正住院醫師診斷、治療打算中的錯誤。3、傾聽病員陳訴，了解病情變化，征求對飲食生活的意見。4、檢查醫囑執行情況及治療效果。5、對同組的住院醫師、實習、進修醫師進行有關的提問并給予

16、必要的指導和示教。6、決定出院、轉院問題。（三）查房中難以解決的問題應報告上級醫師。（四）主管醫師在主治醫師查房前要做好一切預備包括熟悉病歷，X光片，必要的檢查器具等。查房時對重點檢查的病員主管醫師要報告病歷（以背誦方式），查房后應將主治醫師查房情況記入病程記錄中，查房的主治醫師應對記載內容進行核實修正并簽字確認。三、住院醫師查房制度（一）住院醫師對所管病員每日至少查房兩次。每天上、下午對所管病人各查房一次。（二）住院醫師查房時要重點巡視重危、疑難、待診、新入院及手術后的病員，同時巡視一般病員。（三）住院醫師查房時同組的實習醫師、進修醫師應一同前往。（四）查房內容：1、住院醫師查房時要進行問診

17、及體格檢查，了解病員的病情，體征變化，觀看治療效果，及時了解病員的心理狀況和思想問題，做好耐心細致的解釋工作。2、檢查各種檢驗及專門檢查報告單，分析報告結果，提出進一步檢查及治療意見、或補充修改及確定診斷。3、檢查醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑和急查檢驗及專門檢查項目。4、檢查患者飲食情況，發覺問題及時糾正。5、主動征求患者或家屬對醫療、護理、生活等方面的意見。6、在查房中對同組的進修、實習醫師要進行指導。（五）查房中不能解決的疑難問題應及時報告上級醫師。上級醫師查房時要提早做好一切預備。各級醫師查房情況應由主管住院醫師詳細記錄在病程記錄中。疑難病例討論制度一、凡遇疑難、危重病例，均要認真進

18、行討論，病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫療質量，確保醫療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率，是培養各級醫師診療水平的重要手段。二、凡入院2周以內診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發覺可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發覺的罕見疾病；病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。三、討論由各專業組提出或者科主任指定，科主任或各專業學科帶頭人主持，本科醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，專門情況也可邀請職能部門、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。進修、實習的其他醫務人員也應參加討論會。四、

19、討論前由主管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提早將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由主管醫師簡明介紹病史、病情及診療通過；主治醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由主管五、主管醫師應作好書面記錄，討論情況記錄入病歷，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；專門病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討

20、論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務辦派人參加。三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救通過、死亡緣故初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療通過、死亡緣故、死亡診斷以及經驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室查對制度1、開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性不、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。2、執

21、行醫囑時應進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時刻、用法。3、清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制性使用的藥品時要通過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀看，保證安全。6、搶救病人執行口頭醫囑時，執行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查（搶救結束后補記書面醫囑）。7、采集標本

22、時應查對患者姓名、性不、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規定的時限內及時送檢。二、手術查對制度1、手術前接病員時應依照手術通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性不、科不、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的專門藥品或者專門耗材等。2、手術前手術醫師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有輔料和器械數，由手術護士簽字確認。4、手術中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。5、術中輸血遵照輸血查對制度執行，術中用藥遵照臨床用藥查對制度執行。6、術中切除或者留取的標本應與

23、標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性不、年齡、科不、床號、住院號等差不多信息以及標本的名稱、部位、數量，及時送檢。7、術后病員送回復蘇室、病室或者監護室時，交接雙方應再次對病員的差不多信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。三、藥房查對制度1、藥學人員調劑處方前應對處方用藥的適宜性進行審核查對： 對規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復給藥現象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。 其它用藥不適宜情況。2、藥學人員調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科不、姓名、年

24、齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3、藥學人員對麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品處方的查對：處方顏色是否正確，處方內容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫師是否具備麻醉處方權，是否有患者和代理人身份證復印件，是否簽署麻醉藥品知情同意書。四、輸血查對制度1、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性不、住院號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。2、醫護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。3、輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供

25、血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh(D)血型（急診 搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。4、輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，“雙查雙簽”，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。5、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血，取血與發血的雙方必須共同查對患者科不、姓名、性不、住院號、門急診/病室、床號、血型、有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。6、血袋有下列情況之一的，一律不得發出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀

26、物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。8、輸血前由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性不、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。五、檢驗科查對制度1、采取標本時，查對科不、床號、姓名、檢驗目的。2、收標本時，查對科不、姓名、性不、住院號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查

27、對目的、結果。5、檢驗結果應該通過指定的人員審核后發報告，（急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發報告），發報告時，查對科不、病房、姓名。送達時應與科室有關人員進行查對簽收。六、病理科查對制度1、收集標本時，查對科不、姓名、性不、住院號、檢查目的、標本質量和數量、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷，病理診斷應通過主治醫師以上審核后發報告。4、發報告時，查對科不、姓名。送達時應與科室有關人員進行查對簽收。七、放射科查對制度1、檢查時，應對病員的科不、姓名、性不、年齡、住院號、門急診/病室、床號、片號、檢

28、查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。2、治療時，查對科不、姓名、性不、部位、條件、時刻、角度、劑藥。3、檢查結果應經審核后發報告。發報告時，查對科不、姓名、診斷。送達時應與科室有關人員進行查對簽收。八、理療科及針灸室查對制度1、各種治療時，查對科不、姓名、性不、住院號、部位、種類、劑量、時刻、皮膚。2、低頻治療時，同時查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，同時檢查體表、體內有無異常。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量。取針時，檢查針數和有無斷針。九、專門檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內窺鏡等）查對制度1、檢查時，應對病員的科不、姓名、性不、年齡、床號、住院號、門急診/病室、片號、檢查部位

29、、檢查目的以及檢查條件進行查對。2、診斷時，查對科不、姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、檢查結果應經審核后發報告。發報告時，查對科不、姓名、床號、診斷。送達時應與科室有關人員進行查對簽收。會診制度一、急診會診能夠電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時刻（具體到分鐘）。二、科內會診原則上應每月進行12次，全科人員參加。要緊對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴峻并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確

30、診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。三、科間會診患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，上級醫師簽名，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。四、全院會診病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些專門患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務辦、由醫務辦組織進行全院會診，業務副院長同意并決定會診日期。會診科室應提早將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請科室人員報醫務部，由其通知有

31、關科室人員參加。會診時由醫務部或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務部主任原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。各科室存在以下情況時，可隨時申請醫務辦組織相關專家會診討論，關心科室解決問題和安撫病人： 1、死亡病例。2、患兒家長、家屬對本科治療有明顯疑異。3、有產生糾紛苗頭的病例。4、有進行學術性、回憶性、借鑒性的總結分析和討論的病例，由業務副院長或醫務部主持，參加人員為醫院醫療質量操縱與治理委員會成員和相關科室人員。 五、院外會診邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部醫師外出會診治理暫行規定（衛生部42

32、號令）有關規定執行。（一）本院醫師外出會診規定1、醫師未經醫院批準，不得擅自外出會診。2、接到其他醫療機構的會診邀請后，在不阻礙正常業務工作和醫療安全的前提下，醫務辦將及時安排醫師外出會診。如會診阻礙本院正常業務工作但存在專門需要的情況下，應當經醫院負責人批準。當不能派出會診醫師時，由醫務辦及時告知邀請醫療機構。3、有下列情形之一的，不得派出醫師外出會診：（1）會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的； （2）會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； （3）邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的；（4）省級衛生行政部門規定的其他情形。4、醫師同意會診任務后，應當在約定時刻內前往會診醫療機構，詳

33、細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。5、醫師在會診過程中發覺難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構及本院醫務部，并終止會診。醫師在會診過程中發覺邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。6、會診結束后，醫師應當在返院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室主任和醫務部。7、醫師在外出會診時不得違反規定同意邀請醫療機構酬勞，不得收受或者索要患者及其家屬的鈔票物，不得牟取其他不正當利益。8、由于會診產生的收入，應納入醫院財務部門統一核算。（二）邀請其

34、他醫療機構會診治理規定1、主管醫師在診療過程中，依照患者的病情需要或者患者要求等緣故，需要邀請其他醫療機構的醫師會診時，應當向患者講明會診、費用等情況，征得患者同意后，由主管醫師提出，科主任簽字，報醫務辦審批后方可進行。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。夜間需外院會診或外院請本院會診時，由總值班負責，第二天告知醫務辦。2、經治科室需向醫務部提供以下情況：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時刻和費用等情況，由醫務辦向會診醫療機構發出書面會診邀請函，確定會診時刻，并加蓋醫務辦公章。由申請科室派人乘車前往邀請，并負責交納

35、會診費用。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，及時補辦書面手續。3、有下列情形之一的，不得提出會診邀請：（1）會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應資質的；（2）本院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的； （3）會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；（4）省級衛生行政部門規定的其他情形。4、會診結束后，經治科室醫師應當在會診24小時內將會診的有關情況報告所在科室負責人和醫務，在院外會診登記本上記錄，并由醫務辦將會診情況通報會診醫療機構。5、按照有關規定給付會診醫師合理酬勞。6、屬醫院依照診療需要邀請的，會診費由醫院承擔；屬患者主動要求邀請的，會診費由患者承擔。會診專家資

36、質準則一、院內會診：本院各科室如遇疑難病例需其他科室或多科會診者，由科主任提出，邀請有關科室臨床經驗豐富主治醫師以上、從事本專業5年以上人員會診。二、院外會診：需外院或多院會診的科室，經本科科主任審簽，醫教辦批準，發邀請函前往會診醫院醫務處（辦）。由會診醫院醫務處（辦）派出臨床經驗豐富的副主任醫以上、從事本專業10年以上人員前來會診。三、外出會診：外院邀請本院會診的專家，依照申請會診醫院的要求，醫教辦派出學有專長、臨床經驗豐富的副主任醫以上、從事本專業10年以上人員前往會診。四、會診醫師會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供申請會診科室醫院參考。要謙虛

37、慎重，杜絕高傲自大，要認真嚴肅，克服粗疏作風，防止不良傾向病歷書寫制度一、病歷由取得執業醫師資格證書及執業醫師證書的主管醫師書寫。二、病歷書寫按照衛生部病歷書寫差不多規范要求進行病歷書寫。三、住院病歷用鋼筆（蘭黑墨水）書寫，內容完整、真實、記錄及時，書寫整潔，字跡清晰，邏輯性強，語言簡練，層次分明，重點突出，術語確切，標點正確，不得涂改剪貼。出現筆誤，用紅筆在錯誤的字上劃兩杠，每處不得超過二字，每篇不得超過三處。每次記錄簽全名并要清晰易認。病史記錄完畢，請患者及家屬確認所提供的姓名、病史無誤后，在病歷的第一頁底邊處簽全名及日期。四、各項記錄必須有完整的日期、按“年、月、日”方式填寫，需要時寫明

38、具體時刻，對搶救記錄、死亡記錄時刻具體時分。每張紀錄紙必須填寫眉欄。五、門診病歷要簡明扼要，主訴、現病史、各種陽性體征和必要陰性體征、診斷、治療處理意見均要寫在病歷上。請求他科會診應在病歷上寫明診斷和會診目的。被邀會診醫師要在病歷上寫檢查所見、診斷和處理意見。需要住院的病人要簽寫住院證。對拒絕住院的，要求患者或家屬在門診登記本上簽字，并在病歷上注明。六、藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明藥物名稱。七、住院病歷在入院24小時內完成，首次病程錄入院8小時內完成。急診病歷應即可檢查填寫。實習大夫、進修大夫、住院大夫書寫的各項紀錄須經上級大夫批閱，作必要的修改和補充并簽名。修改一律用紅筆，修改過多及自己

39、潦草的病歷要重新抄寫。八、病程記錄原則上每天記錄一次，入院三天后，病情穩定者可三天記一次。病程記錄應包括病情分析、治療打算，上級大夫對病情的分析、治療方案和效果，各種申請檢查的緣故及結果分析，更換藥物的理由。病情驟變、危重、搶救病人的專門治療要隨時記錄，主治醫師應有打算的檢查其記錄情況。九、各種會診、病歷討論、術前討論均由主管醫師詳細記錄，手術記錄則由手術者詳細記錄。十、凡會診、轉科、轉院均需主治醫師以上同意并簽字。十一、凡移交病人均由交班醫師寫出交班小結，時期小結由主管醫師負責每月記錄一次。十二、死亡記錄應與6小時內立即完成。死亡病例討論要詳細記錄在病歷中。十三、各種檢查報告單要按順序疊瓦式

40、粘貼在指定部位，要求整齊美觀。十四、出院記錄（歸檔）要求三天內完成，并經主治、正（副）主任醫師審查簽名歸檔。十五、如病人（家屬）不同意治療或檢查，要把緣故記錄在病歷上，并要其簽名以示承認。十六、出院時要填寫出院門診病歷，重點是各種檢查報告、診斷、治療通過、轉歸、出院時情況及注意事項、出院醫囑。十七、病歷書寫的其他要求：1、接診大夫在記錄患者的姓名、年齡、族不、及單位時一定要詢問清晰，尤其是商保、社保患者，要核對其身份證及IC卡。關于神志不清、由家屬或同事護送的患者要在24小時內核對準確姓名后再記錄，若發覺與住院證上姓名不符，令其立即去門診部及住院處進行修正，并重新補蓋印章。2、主訴中的癥狀、時

41、刻一定要寫具體、清晰，并與首程相符。3、現病史中要詳細記錄癥狀出現的時刻、部位及伴隨癥狀，病情進展、變化的過程，我院及外院就診的情況（檢查結果、治療）及轉歸，以及具有鑒不診斷意義的癥狀、體征。4、個人史及家族史要詢問詳細，不得簡寫。5、病歷不得刮、粘等涂改，寫錯的字可按原規定在錯字上用紅筆劃兩杠后接著書寫，一次最多不得超過兩個字，一行內不得有兩處。6、若無異議，請病史提供者在病歷第一頁的底邊處寫明“病史記錄屬實”，并注明日期和簽名、。如病史提供者可不能寫字，則由大夫寫“病史記錄屬實”，病史提供者在上面按手印。病歷質量質控治理規定一、病歷歸檔規定1、歸檔程序：患者出院病歷，一日不出科，由主治醫師

42、、科主任、護士長進行病歷一、二級質控，第二天由病案室收回、登記，并交質控室進行三級質控。所收回的病歷，不得隨意拿回科室。2、質控室三級質控一周完成，交回病案室歸檔，歸檔率必須達100%。3、不管何種緣故病歷不按期歸還者，按病案治理的有關規定執行。4、丟失病歷者，按病案治理的有關規定執行。5、偽造、隱匿、銷毀病案資料者，屬違法行為，提交衛生行政部門依法處理。6、質控室正在進行質控的病歷，不得隨便借出，原則上病歷不出質控室，病房需借閱病歷進行討論，需經科室負責人簽字后辦理借閱手續，不管何種緣故使用病歷，均應進行登記。7、臨床科室與病案室、病案室與統計室、質控室進行病案交接時必須執行雙簽字登記(建立

43、簽收本)。8、當日歸檔病歷先由病案室進行登記后送統計室，當日內統計完畢送質控室，由院內感染檢查登記，之后分不由醫療、護理質控人員進行病歷質控，每月10日將質控結果上報醫教辦。9、終末病歷有缺陷者，按不合格(乙級或丙級)處理。10、查閱病歷者均須在質控室進行，不同意將病歷拿出質控室。二、病案質量規定1、甲級病歷必須達90%以上，杜絕丙級病歷。2、病歷書寫出現以下情況屬重大失誤，有重大失誤的病案視為乙級或丙級病案：病歷填項不全，漏項、姓名或病案號前后不一、填寫錯誤、性不寫錯、年齡寫錯、血型寫錯、地址、籍貫等。病歷資料不全，檢驗報告單不貼病歷或貼錯、放錯。缺入院記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡前后討論

44、記錄、會診記錄、疑難病歷討論記錄等各種專門記錄。缺手術記錄、各種穿刺記錄。危重病人缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。專門檢查治療知情同意書缺患者或親屬簽字。有醫囑無執行情況描述或化驗檢查結果。醫囑單簽名不全。護理記錄單不全。病案書寫不規范或內容不全、臟亂、頁碼缺失等。三、病案獎懲規定1、病歷甲級率每月必須進行統計，未達標科室及個人依照綜合目標考核標準，當月兌現。2、病歷中存在的問題按醫院缺陷治理方法進行考核。患者評估制度一、為對病人病情的轉歸進行全程監控，以確保病人醫療安全、嚴防糾紛的發生，醫師在診療活動中必須遵循初步評估、時期性評估、終末評估、隨訪機制的原則，對患者的病情、手術、治療結果

45、、預后等進行全面評估。二、初步評估：首診醫師接診患者后，要及時對患者病情做初步的評估，制定診療方案，按時治療。三、時期性評估：在診療過程中或病人病情發生變化時，醫師要趕忙查看病人，并通知上級醫師到場，對病情做出時期性評估，依照病情及時完善、修改或調整治療方案。四、終末評估：病人出院時，要對病人出院時狀況進行終末評估，并準確填寫在病人出院證上（如：治愈、好轉、未愈、死亡），并依照病人的終末評估給予出院后的接著治療或康復的指導性建議。五、隨訪機制：對需要在本院隨訪的病人，出院時要建立隨訪機制，依照病種制定隨訪時刻、制定鞏固治療方案及打算，做好隨訪記錄，并依照患者的隨訪情況，及時進行鞏固治療方案及打

46、算的調整或完善。危重患者搶救、報告、登記制度一、凡參加搶救者，都應有高度的責任心和同情心，嚴肅、敏捷、熟練、正確地進行治療和護理。遇重大搶救、突發公共事件應按照相關預案的規定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應向有關部門報告。二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時刻由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時刻或專門情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務辦或院領導參加組織。三、搶救人員必須招之即來，全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項操作規程，做到分秒必爭，迅速準確，有條不紊。大夫到來之前，護理

47、人員應依照病情需要，立即投入搶救。各級醫務人員不得以任何理由拒絕急救處置。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要緊密配合，口頭醫囑要求準確、清晰，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。五、搶救過程中需請他科會診或者協助搶救，應及時邀請相關科室參加，緊急情況能夠口頭或者電話通知。各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫師資格及以上人員在10分鐘內到達現場參加搶救工作，主治醫師及以上人員如因其他醫療工作需要無法及時會診，應由總住院醫師或者值班醫師先到達現場參加搶救，同時將情況向上級醫師匯報，上級醫師在其他醫療工作結束后應及時到達現場，指導搶救工作。六

48、、關于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術，主管醫師應向相關科室醫師或手術醫師直接交班，需轉院治療的按轉院制度執行。七、搶救記錄要詳細，包括病人發病時刻，搶救時刻、用藥時刻、藥名、劑量等。所用藥品的安瓿須經兩人核對后方可棄去。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時刻應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以講明。八、發生甲類傳染病流行等公共衛生事件時，應及時上報醫務或總值班，并由院急救領導小組指揮、組織、協調醫院的搶救治療工作。九、主管醫師應依照患者病情適時與患者家屬（或隨從

49、人員）進行溝通，口頭（搶救時）和書面告知病危并簽字。十、各科設搶救病房，并預備一定量的搶救藥品、器材。急診科備出診急救藥品和器材，以備急救用。以上物品器材非搶救一律不準動用。搶救病房應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。每次用后須及時補充，更新和消毒。十一、科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。十二、危重病人應及時通知醫務辦或總值班，并填寫病危通知單一式二份，分不交病人家屬和歸入病歷。十三、危重病人搶救結束后，應及時在“急危重病人搶救登記本”上登記，并將搶救情況及結果及

50、時上報科主任和醫務辦。值班交接班制度一、臨床醫師值班與交接班為確保醫療工作連續有效進行，各科在非辦公時刻及節假日，須設有值班醫師。各科室值班、排班工作由科室主任負責。科室排班月安排。排班表上值班人員一經確認，無專門情況、未經許可不準個人私自換班。1、臨床科室值班原則上應實行三線醫師負責制，兒內科系統：一線值班醫師由住院醫師或以上資格人員擔任，二線由總住院醫師擔任，三線值班醫師由主任、副主任醫師資格人員擔任。不具備條件的科室能夠實行二線醫師負責制。二線值班醫師由主治醫師或以上資格人員擔任，一線和二線值班醫師必須堅守工作崗位；三線醫師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。2、值班醫師一般不脫離日常

51、工作，可在正常班下班前一小時用餐，但必須在正常班下班前30分鐘到達病區，同意各醫療組交辦的醫療工作。3、各科室醫師在下班前，將危重病員的病情和處理事項記入交班簿。對急危重病患者、當日術后病人必須進行床頭交班。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區。4、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的處置，并做好危、重患者病情觀看及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇

52、有需經主管醫師協同處理的專門問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務部。5、值班醫師在值班期間進行的醫療處置工作必須及時做好醫療文書記錄，值班情況按規定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次日晨會上進行集體交班，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請應立即前往視診。如有會診離開時，必須向值班護士講明去向。7、值班醫師如因搶救病員未休息，依照情況給予適當補休。二、醫技科室人員值班與交接班值班技師應將設備運行情況記錄簽字后

53、進行集體交班。1、各醫技科室在非辦公時刻及節假日，須設有值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，疑難報告有上級醫師審核。2、值班人員每日在下班前30分鐘到科室，同意需交辦的醫療工作。3、各醫技科室在值班人員下班前應將處理事項記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項應做記錄，扼要記入值班日記。4、負責各項臨時性醫技工作。5、值班人員夜間必須在值班室留宿。不得擅自離開。各臨床科邀請時應立即前往。6、遇疑難問題時，應請本科室上級主管醫（技、檢驗）師處置。7、每日清晨，值班人員應將值班情況重點向上一級醫（技、檢驗）師報告，并交清尚待處理的工作。醫師查房規范一、病情情況，復閱病歷，體溫單內容

54、，長期、臨時醫囑單及回報的各項檢查單。如：體溫、血壓、脈搏、呼吸等情況，診療打算的落實情況。二、了解患者的一般情況，思想、情緒、精神、神志、飲食、體位、入眠、大小便等。三、了解其伴隨癥狀，如：嘔吐、腹瀉病人的量、色、質、氣味是否減輕、緩解、好轉(引流管、引流物情況)。四、詳細查體，如：肺炎，了解心肺情況。手術后患者、疼痛情況，腹部情況，切口愈合情況(有無疼痛、壓痛、紅腫、滲出等)及胃腸功能恢復情況。五、告知患者各項檢查單回報結果及意義，有哪些檢查單沒有回報。對專門檢查的注意事項，如：腹部B超前禁食水、憋尿、做胃鏡檢查前；檢查乙肝表抗等。六、告知患者修正診斷及調整治療方案的情況，調整理由，患者服

55、藥的時刻要求及某些藥物的副作用，如：輸血、輸免疫球蛋白可能發生過敏，高血壓病患者服降壓藥，可能引起嗜睡、疲乏，某些藥物對肝腎功能可能有阻礙等，對消化道反應較重的藥物，告知餐前、餐后服用問題等，并指導協助做好病區、病室的衛生治理。七、嚴格執行三級查房，認真及時記載上級醫師查房診療意見，落實執行情況。八、要告知病人或其家屬，家長，在發生病情變化時，如經治醫師不在，要找值班醫師解決，需了解病情及化驗結果等情況，最好找經治醫師或上級醫師了解，以幸免亂解釋，造成意見不統一。九、臨床大夫休息時，應提早將有關醫療工作中的問題，如檢查單的回報結果告知，術前預備的檢查情況，術后胸透、造影、B超等檢查，術后的拔管

56、、換藥等事宜，交由值班醫師告知患者。需協助處理的患者，處理的方法也要交班給值班醫師，不能一走了之。十、住院醫師必須做到按時、規范完成病歷等醫療文書的書寫，急、危、重癥及一級護理患者隨病情變化隨時或至少每天記錄一次病程記錄。科主任、副主任醫師對新入院患者必需做到24小時內查房記錄，主治醫師必需做到48小時內查房記錄。十一、在兒科系統要對家長進行陪護宣傳教育，交待觀看病情的注意事項，護理注意事項，喂養注意事項，要及時發覺及糾正家長的一些不科學的喂養方法。醫療技術治理制度1. 醫院提供的醫療技術服務應與其功能、任務和業務能力相適應，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，同時具有

57、相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。2. 建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價工作制度，并建立完善醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實施。3. 開展新技術、新業務要與醫院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術力量、設備和設施發生改變，可能會阻礙到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。4. 對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤治理和評價，及時發覺醫療技術風險，并采取應對措施，以幸免醫療技術風

58、險或將其降到最低限度，建立新開展的醫療技術檔案，以備查。5. 進行的醫療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意愛護患者安全，不得向患者收取相關費用。6. 醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的專門醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生治理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。7. 新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院應及時制定公布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范

59、圍內。醫療技術準入治理制度 一、醫療技術準入的必備條件 1、擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規和各項規章制度。 2、擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。 3、擬開展的新技術、新項目所使用的醫療儀器須有醫療儀器生產企業許可證、醫療儀器經營企業許可證、醫療儀器產品注冊證和產品合格證，并提供加蓋本企業印章的復印件備查；使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。 4、擬開展的新項目所使用的藥品須有藥品生產許可證、藥品經營許可證和產品合格證，進口藥品須有進口許可證，并提供加蓋本企業印章的復印件備查，使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。 二、醫療技術

60、的申報、審核程序 1、申報：申報者應具有副主任醫師或相當副主任醫師及以上專業技術職稱的本院臨床、醫技、護理人員，須認真填寫新技術、新業務申請書，經本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫務辦。 2、審核：醫務辦對新技術、新業務申請書進行審核合格后，報請醫院技術委員會審核、評估，經充分論證并同意準入后，報請院長審核， 3、審批：一類醫療技術經醫院醫療技術委員會審核批準后可實施，二類、三類技術經醫院審核后上報上級衛生行政部門審核批準，由財務科負責向市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫保報銷與否，由醫保辦上報上級醫保部門審批后方可實施。 三、可行性論證(評價) 包括新技術、新業務的來源，國內外開展