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文檔簡介

1、健康管理學習檔案表格健康管理學習檔案表格3/3健康管理學習檔案表格健康檔案管理表姓名:編號:體檢日期年代日責任醫生內容檢查項目1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲癥11多尿12體重降落13乏力14關節腫痛15視力模糊16手腳麻痹17尿急18尿痛狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其余一般狀況生活方式中醫體質鑒識*主要慢性病/體溫脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血左邊/mmHg壓/mmHg右邊身高cm體重kg腰圍cm體質指數Kg/鍛煉頻率1每日2每周一次以上3有時4不鍛煉體育鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷

2、食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖/抽煙狀況1從不抽煙2已戒煙3抽煙抽煙狀況日抽煙量均勻支開始抽煙年紀歲戒煙年紀歲喝酒頻率1從不2有時3常常4每日日喝酒量均勻兩喝酒狀況能否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年紀:歲開始喝酒年紀歲近一年內能否曾醉酒1是2否喝酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒其余/平易質1是2基本是氣虛質1是2偏向是陽虛質1是2偏向是陰虛質1是2偏向是痰濕質1是2偏向是濕熱質1是2偏向是血瘀質1是2偏向是氣郁質1是2偏向是特秉質1是2偏向是腦血管疾病1未發現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發生6其余/腎臟疾病1未發現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其余/心臟疾

3、病1未發現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重修5充血性心力弱竭6心前區悲傷7其余/血管疾病1未發現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其余/眼部疾病神經系統疾病住院史住院治療狀況家庭病床史藥物名稱12主要用藥3狀況4561、痊愈2、指導方案3、4、1未發現2視網膜出血或溢出3視乳頭水腫4白內障/5其余1未發現2有入/出院日期原由醫療機構名稱病案號/建/撤床日期原由醫療機構名稱病案號/用法用量服藥允從性用藥時間2中斷3不服藥1規律健康檔案管理表姓名:編號:服務日期年代日責任醫生服務項內容目禁忌適合寒涼補陽辛辣滋陰酸澀平性油膩平凡海鮮類五谷類早飯飲食情況中餐晚飯運動時間運動形式運動健身痊愈項目艾灸針灸生物電理療中醫檢測痊愈理伸筋脊療儀療智能運動痊愈機電動起立床均

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